紀(jì)林秀，楊興祥

(1.成都醫(yī)學(xué)院·臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500，2 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072)

慢性乙型肝炎核苷類似物治療免疫狀態(tài)變化

紀(jì)林秀1，楊興祥2△

(1.成都醫(yī)學(xué)院·臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500，2 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，如不采取積極的干預(yù)，部分患者最終將導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝衰竭，抗病毒治療是關(guān)鍵。慢性HBV感染誘導(dǎo)患者免疫疲勞，核苷類似物能有效抑制HBV DNA復(fù)制，但很難徹底清除病毒，除了肝細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制模板cccDNA的持續(xù)存在外，還與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，本文將綜述慢性乙型肝炎核苷(酸)類似物抗病毒治療免疫狀態(tài)的變化。

乙型肝炎；免疫；核苷類似物；抗病毒治療

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性公共衛(wèi)生問題。機(jī)體感染HBV后會引起一系列的免疫應(yīng)答反應(yīng)，在規(guī)范抗病毒治療的同時，也會引起肝細(xì)胞不同程度的損傷。核苷類似物(Nucleoside analogue，NA)可以直接抑制病毒的復(fù)制，衰減共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，以此來清除機(jī)體內(nèi)的病毒。雖然目前現(xiàn)有的核苷類似物可以抑制HBV DNA的復(fù)制，但是不能完全清除機(jī)體內(nèi)的cccDNA，很難完全恢復(fù)患者的免疫功能。所以，要完全清除慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者體內(nèi)的cccDNA，就必須恢復(fù)患者的抗病毒免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)，核苷類似物抗病毒治療CHB患者時，隨著血清HBV DNA的下降，部分患者的乙肝病毒抗原特異性T細(xì)胞功能增強(qiáng)，但是這種免疫功能是呈一過性的恢復(fù)，還不具備可以完全清除病毒[1]。故核苷類似物的抗病毒作用不但可以抑制病毒的復(fù)制，還可以促進(jìn)部分患者免疫功能的恢復(fù)，協(xié)同作用來清除病毒，免疫應(yīng)答效應(yīng)的強(qiáng)弱影響了HBV感染患者的轉(zhuǎn)歸。

1 慢性HBV感染對機(jī)體免疫功能的影響

HBV感染的自然病程復(fù)雜且多變，同時受到很多因素的影響，包括病毒因素(HBV基因型、病毒變異和病毒復(fù)制的水平)、宿主因素(性別、感染的年齡和免疫狀態(tài))和其他外源性因素(如抗病毒藥物、同時感染其他嗜肝病毒和嗜酒等)[2]。慢性HBV感染自然史的過程包括：免疫耐受期、免疫清除期、非活動性或低(非)復(fù)制期、再活躍期。HBV感染后會引起患者免疫功能低下，CHB患者免疫功能低下往往會導(dǎo)致抗病毒療效欠佳[3]。肝臟是人體最大的免疫器官，參與了機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)。慢性HBV感染引起的免疫損傷以細(xì)胞免疫為主，以體液免疫為輔。細(xì)胞免疫的過程主要為：樹突狀細(xì)胞(dendritic ceUs，DC)將抗原呈遞給Th1細(xì)胞，誘導(dǎo)過的淋巴細(xì)胞被肝細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子特異性地吸引至肝臟內(nèi)；HBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)通過Fas或穿孔素介導(dǎo)直接“殺死”受感染的肝細(xì)胞，或通過抗病毒因子“治愈”受感染的肝細(xì)胞；誘導(dǎo)過的NK/NKT細(xì)胞也能夠?qū)е率芨腥靖渭?xì)胞死亡。在HBV感染發(fā)生的過程中，也存在自身抗體相關(guān)的體液免疫所導(dǎo)致的肝臟損傷，HBV感染可激活肝臟的單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞，當(dāng)大量的HBV進(jìn)入肝臟超過Kupffer細(xì)胞細(xì)胞清除能力時，Kupffer細(xì)胞可釋放大量的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-12等，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損。TNF-α是肝內(nèi)炎癥的主要介質(zhì)，可促進(jìn)肝細(xì)胞的凋亡，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。IL-6主要由Th2細(xì)胞分泌，可以促進(jìn)肝臟合成急性期蛋白，作為內(nèi)源性致熱源參與炎癥反應(yīng)，是重要的細(xì)胞促炎細(xì)胞因子，但也是重要的免疫調(diào)節(jié)因子，既往多數(shù)研究表明IL-6水平與肝細(xì)胞壞死的程度息息相關(guān)[4]。但也有學(xué)者認(rèn)為，IL-6可以通過抑制肝臟細(xì)胞的凋亡，介導(dǎo)肝臟合成急性期蛋白而促進(jìn)肝細(xì)胞的增殖、再生來達(dá)到對肝臟的保護(hù)作用[5]。有研究顯示慢性HBV感染患者分泌的IFN-r增加，血清IL-17水平升高，與患者病情變化密切相關(guān)[6]。

1.1非特異性免疫肝臟中含有大量的NK細(xì)胞，是屬于抗病毒治療的天然免疫細(xì)胞。NK細(xì)胞既可以在HBV感染時發(fā)生抗病毒的作用，同時也是造成肝細(xì)胞損傷重要原因。慢性HBV感染患者，當(dāng)在炎癥急性加劇時，NK細(xì)胞通TRAIL/TRAIL-R途徑可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷。故HBV感染機(jī)體時肝臟NK細(xì)胞可以直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[7，8]。

1.2特異性免疫CHB患者病毒的清除與否主要取決于HBV特異性T淋巴細(xì)胞功能的強(qiáng)弱程度。T淋巴細(xì)胞按其CD分子表型不同分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T主要為輔助性T細(xì)胞(helper T lymphocyte，Th)，通過分泌多種細(xì)胞因子促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖、分化，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。CD8+T主要為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)，在機(jī)體HBV感染時，通過溶細(xì)胞或非溶細(xì)胞機(jī)制殺死HBV感染的靶細(xì)胞，降低循環(huán)中HBV的水平。慢性HBV感染時，HBV特異性的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)量減少，功能缺陷，HBV特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答低下，分泌的細(xì)胞因子IL-2、TNF-a、IFN-r等功能降低，所以機(jī)體的免疫功能難以抑制病毒復(fù)制[9]。在CHB的患者中，外周血HBV DNA載量越高，HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答效應(yīng)越弱，兩者之間呈負(fù)相關(guān)[10]。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)具有免疫抑制性，可以調(diào)節(jié)免疫耐受。慢性HBV感染時，Treg細(xì)胞數(shù)量增加，通過與T細(xì)胞接觸從而抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞的功能，造成抗病毒的細(xì)胞因子生成減少，從而減弱機(jī)體的免疫功能[11]。慢性HBV感染會導(dǎo)致T細(xì)胞表面的程序性死亡受體1(PD-1)等免疫抑制分子表達(dá)上調(diào)。研究表明PD-1表達(dá)增加會抑制IL-2、IFN-r的增殖能力和細(xì)胞殺傷的功能[12]。PD-1表達(dá)增高抑制HBV特異性CD8+T細(xì)胞活化，導(dǎo)致HBV感染慢性化，可能是慢性HBV感染患者免疫耐受的機(jī)制[13]。阻斷PD-1的表達(dá)能夠逆轉(zhuǎn)CD8+T細(xì)胞耗竭，改善宿主免疫狀態(tài)，打破HBV免疫耐受狀態(tài)，利于HBV自發(fā)清除。阻斷PD-1/PD-L1信號通路能夠顯著促進(jìn)肝臟CD8+T細(xì)胞的增殖和淋巴細(xì)胞分泌IFN-r、IL-2等細(xì)胞因子，減輕肝臟炎癥程度[14]。

2 CHB患者核苷類似物抗病毒治療機(jī)體免疫應(yīng)答的變化

核苷類似物(nucleoside analogues，NAs)是一類口服抗HBV藥物，其抗病毒作用機(jī)制是抑制HBV-DNA的復(fù)制，降低病毒載量，其過程可以分為兩個時期：第l時期是導(dǎo)致HBV DNA快速降低，反映的是核苷類似物抑制病毒復(fù)制；第2時期是通過機(jī)體免疫功能的恢復(fù)來清除病毒載量的緩慢衰減期，反映的是宿主免疫效應(yīng)的差異性[15]。不同CHB患者的病毒免疫清除功能存在個體差異，核苷類似物抗病毒治療病毒學(xué)應(yīng)答與藥物抑制乙肝病毒的復(fù)制和免疫功能清除病毒兩方面密不可分。近來研究表明，核苷類似物可能還具有免疫調(diào)節(jié)作用，對服用核苷類似物抗病毒治療的CHB患者患者的研究表明：核苷類似物治療可以調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，改善Treg細(xì)胞增殖，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的增強(qiáng)或恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染的CHB患者中，核苷類似物治療可阻斷PD-1受體表達(dá)，抑制HBV-DNA復(fù)制，降低Treg細(xì)胞的數(shù)量和功能，顯著提高HBV特異性CD8+T效應(yīng)細(xì)胞，從而增強(qiáng)免疫應(yīng)答[16]。Wang等[17]研究表明，CHB患者核苷類似物抗病毒治療前血清CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞PD-1的表達(dá)明顯高于抗病毒治療后的患者及健康對照組，同時HBV-DNA的載量與PD-1表達(dá)呈正相關(guān)，核苷類似物治療抗病毒治療能夠顯著降低CHB患者外周血表達(dá)PD-1的CD8+T細(xì)胞數(shù)量和表達(dá)PD-L1的CD4+T細(xì)胞數(shù)量。在慢性HBV感染中，PD-1的表達(dá)與HBV-DNA復(fù)制相關(guān)，核苷類似物抗病毒治療能夠顯著降低PD-1的表達(dá)水平，影響疾病的預(yù)后。IL-35是最近才發(fā)現(xiàn)的一種抗炎細(xì)胞因子，多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Treg型細(xì)胞因子IL-35在CHB患者的免疫調(diào)節(jié)中起著阻止及延緩免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展作用。賴道權(quán)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者外周血CD4+細(xì)胞中IL-35的表達(dá)呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，提示IL-35在HBV感染中可能發(fā)揮誘導(dǎo)免疫耐受的作用。研究結(jié)果表明，CHB患者IL-35水平明顯高于健康人群，提示IL-35參與了CHB患者疾病的發(fā)病過程，在通過核苷類似物抗病毒治療后顯示，CHB患者IL-35的水平明顯降低，但仍然高于健康人群的表達(dá)，表明CHB患者IL-35可逐漸恢復(fù)到正常水平，對維持機(jī)體免疫調(diào)控起作用。耿愛文等[19]研究表明CHB患者經(jīng)過核苷類似物有效抗病毒治療后外周血IL-21水平低于健康對照組水平，說明IL-21在核苷類似物抗病毒治療過程中能反應(yīng)能反應(yīng)機(jī)體的免疫狀態(tài)及肝臟的炎癥組織炎癥程度，可以為抗病毒治療效果預(yù)測提供可參考的依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)CHB患者在抗病毒治療過程中IL-21表達(dá)水平隨時間推移呈現(xiàn)一個先升高后下降的趨勢，其機(jī)制可能與抗病毒治療過程中病毒復(fù)制及對機(jī)體免疫起負(fù)調(diào)控作用的相關(guān)蛋白表達(dá)受抑制有關(guān)。

慢性HBV感染時，機(jī)體T細(xì)胞功能耗竭，病毒特異性的CTL不能有效清除病毒，以致病毒的持續(xù)存在和慢性感染，因而外周血中T細(xì)胞亞群比例也發(fā)生相應(yīng)的變化[20]。核苷類似物抗病毒治療通過抑制HBV DNA的復(fù)制，降低病毒載量后促使部分機(jī)體CD4+T細(xì)胞的免疫功能得以恢復(fù)，加速HBeAg陰轉(zhuǎn)。機(jī)體的免疫功能恢復(fù)后，HBcAg和HBsAg的抗原刺激會促使CD4+T淋巴細(xì)胞增殖，發(fā)生免疫應(yīng)答，通過產(chǎn)生TNF-α、IFN-r等細(xì)胞因子，達(dá)到進(jìn)一步抑制HBV DNA的復(fù)制的目的。與此同時，還可以促使HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生免疫效應(yīng)，特異性輔助自身B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗-HBc抗體，加強(qiáng)免疫應(yīng)答[21]。CHB患者經(jīng)過核苷類似物治療后，外周血病毒載量下降的同時，CD8+T細(xì)胞表達(dá)PD-1明顯下降，減弱對免疫功能的抑制效應(yīng)，加強(qiáng)病毒特異性T細(xì)胞的應(yīng)答并限制免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷，促使HBeAg陰轉(zhuǎn)。隨著乙肝病毒負(fù)荷下降后，外周血Treg細(xì)胞也明顯降低，免疫抑制作用減弱，有利于特異性免疫功能的恢復(fù)。Treg細(xì)胞在抗病毒治療后HBV DNA的快速衰減期下降顯著，而在HBV DNA緩慢下降期數(shù)量變化不明顯，可能是避免Treg細(xì)胞的過度調(diào)節(jié)產(chǎn)生機(jī)體自身免疫過度導(dǎo)致病理性肝細(xì)胞損傷。綜上，CHB患者抗病毒治療的過程中，隨著HBV DNA的下降，患者免疫功能會得到逐步恢復(fù)，免疫功能的增強(qiáng)又會加強(qiáng)患者的抗病毒作用，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

3 核苷類似物治療后HBeAg陽性患者持續(xù)未陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換探究

HBeAg陽性的CHB患者經(jīng)過核苷類似物抗病毒治療后理想的效果是經(jīng)歷以下三個重要轉(zhuǎn)折點[22]：①HBV的復(fù)制完全被抑制，HBV DNA降低到檢測水平以下，血清ALT正常；②發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，血清HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb；③HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，血清HBsAg消失，出現(xiàn)HBsAb。HBeAg陽性的CHB患者經(jīng)過核苷類似物抗病毒治療后可以很快獲得病毒學(xué)應(yīng)答，但部分患者HBeAg長期控制在低水平卻無法完全清除。發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是判斷抗病毒療效的滿意終點，近幾年研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg血清學(xué)的轉(zhuǎn)換受多方面因素的影響，與HBeAg 陰性的CHB患者對比，HBeAg 陽性患者在使用核苷類似物抗病毒治療后，HBV特異性CD8+T細(xì)胞升高，HBV特異性CD8+T細(xì)胞的PD-1與Treg細(xì)胞都降低。表明了HBeAg 陽性的CHB患者經(jīng)過抗病毒治療后有利于清除病毒的免疫學(xué)指標(biāo)上升，而抑制病毒清除的指標(biāo)呈下降趨勢。如果中途停止使用抗病毒藥物或是抗病毒藥物治療無應(yīng)答時，HBV DNA持續(xù)陽性，難以實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。CHB患者核苷類似物抗病毒治療的療效還與治療前HBsAg水平有相關(guān)性，HBsAg低水平的患者可獲得較高的治療應(yīng)答率[23]。除了機(jī)體免疫狀態(tài)改變外，抗病毒藥物的使用也是影響HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的重要因素，目前現(xiàn)有的核苷類抗病毒藥物還不能徹底清除病毒，研究不同作用機(jī)制的抗病毒藥物是今后的主要任務(wù)。

肝臟是人體復(fù)雜的一個免疫器官，HBV感染會導(dǎo)致肝臟免疫應(yīng)答減弱。研究發(fā)現(xiàn)CHB患者機(jī)體的非特異免疫過度會導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，也提出了機(jī)體HBV特異性T細(xì)胞功能損傷的關(guān)鍵機(jī)制，其影響機(jī)制復(fù)雜多樣，目前仍有很多問題不明。CHB患者經(jīng)過核苷類似物抗病毒治療后，機(jī)體的免疫功能恢復(fù)，加強(qiáng)病毒的清除作用。但目前的核苷類似物難以完全清除病毒，并且在停藥后容易復(fù)發(fā)。故通過免疫增強(qiáng)藥物、疫苗等提高宿主抗病毒免疫功能，或是研究新的免疫調(diào)節(jié)藥物，可否加強(qiáng)核苷類似物抗病毒治療的療效，這可以成為慢性HBV感染抗病毒治療探索的新方向。

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Changes of immune status in nucleoside analogues treated with chronic hepatitis B

JI Lin-xiu，YANG Xing-xiang

△通訊作者

R512.6+2

B

1672-6170(2017)06-0269-04

2017-03-21；

2017-05-23)