遲超，王四清，張國(guó)偉，劉宗泓，張偉，孟維鑫，鄧麗，楊慧，劉宏宇 （哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，黑龍江 哈爾濱 150007）

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法［1］，然而由于供體的短缺及腦死亡尚無(wú)法律依據(jù)，目前中國(guó)每年心臟移植例數(shù)僅300余例，大量受體在等待供體時(shí)死亡。中國(guó)是乙型肝炎（乙肝）大國(guó)，如何選取合適的乙型肝炎陽(yáng)性供體作為器官供體亟待解決，本文從哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科1例乙肝陽(yáng)性（小三陽(yáng)患者）供體心臟移植給乙肝陰性受體治療過(guò)程結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探索適合中國(guó)國(guó)情的乙肝供體心臟應(yīng)用之路。

1 臨床資料

受體：男患，25歲，以“活動(dòng)后氣短5年，加重伴反復(fù)心衰1年”為主訴入院，查體：口唇無(wú)明顯發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心律齊，心音低鈍，未聞及明顯雜音，腹軟，肝臟未觸及，雙下肢輕度水腫，胸片示：心臟呈普大型，心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥大，心臟彩超：左心室舒張末徑83 mm，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）為26%，肝腎功能正常，乙型肝炎病毒表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）陽(yáng)性。

供體：男性，23歲，車(chē)禍導(dǎo)致重度腦損害，腦死亡，心臟彩超顯示心臟功能良好，供體為“小三陽(yáng)”患者：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽(yáng)性，乙型肝炎病毒核心抗體IgG（HBcAb-IgG）陽(yáng)性，乙型肝炎病毒核心抗體IgM（HBcAb-IgM）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（HBeAb）陽(yáng)性，乙肝病毒DNA定量＜500（陰性），考慮受體HBsAb陽(yáng)性且供體乙肝病毒DNA定量為陰性，請(qǐng)我院感染科專家會(huì)診后認(rèn)為受體術(shù)后感染乙肝風(fēng)險(xiǎn)極低，向家屬及患者充分告知供體情況后于2017年2月25日行雙腔法心臟移植術(shù)，供心心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注2 000 ml 4℃ HTK液至心臟停跳滿意，切取供心后第二次灌注HTK液1 000 ml，徹底沖洗各心腔殘留血液，供心冷缺血時(shí)間為123分鐘，術(shù)中體外循環(huán)應(yīng)用1 000 mg甲強(qiáng)龍預(yù)充，停體外循環(huán)前靜脈應(yīng)用20 mg巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)（術(shù)后第4天再靜脈使用巴利昔單抗20 mg），術(shù)后患者恢復(fù)較順利，術(shù)后采取三聯(lián)免疫抑制治療（他克莫司、嗎替麥考酚酯及醋酸潑尼松），根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司劑量，激素逐漸減量至5 mg/次，一日2次口服。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查乙肝五項(xiàng)，受體未感染乙肝病毒，仍為HBsAb陽(yáng)性，余陰性。

2 討 論

在我國(guó)日益增長(zhǎng)的等待器官移植人群和供體數(shù)量仍相差懸殊，如何安全且最大化地利用好每一個(gè)器官捐獻(xiàn)者的器官是器官移植醫(yī)生面臨的一項(xiàng)重大考驗(yàn)，而中國(guó)是乙肝病毒攜帶者的高發(fā)國(guó)家［2］，保守估計(jì)我國(guó)約有9 300萬(wàn)人為HBsAg陽(yáng)性攜帶者［3］，應(yīng)用HBsAg陽(yáng)性攜帶者的器官將擴(kuò)大我們的供體池。如何安全應(yīng)用此類供體需考慮以下幾方面。

2.1 選取合適的乙肝陽(yáng)性者作為供體：對(duì)于乙肝病毒陽(yáng)性供體應(yīng)該進(jìn)一步檢查，可以考慮選擇HBsAg（+）或HBcAb（+）IgG 型的乙肝陽(yáng)性者作為供體， 若 HBcAb（+）為 IgM 型， 則表示正處于或近期有乙肝感染， 作為供體是很危險(xiǎn)的。建議所有乙肝病毒陽(yáng)性供體行乙肝病毒DNA檢測(cè)，可以選擇乙肝病毒DNA陰性的捐獻(xiàn)者作為供體［4］。

2.2 受體選擇方面：根據(jù)供體血清學(xué)狀況， 選擇適合的受體。一般來(lái)講， HBsAg（+）的乙肝陽(yáng)性者不宜作為供體， 如果要用作供體的話， 可考慮供給給 HBsAg（+）的受體［5］。其次， HBsAg（+）的供體供給HBsAg（-）但有免疫力的受體也是較安全的，Tuncer等［6］報(bào)道了35 例 HBsAg（+）且乙肝病毒DNA陰性的供體供給HBsAg（-）的但是有免疫力的腎移植受體（HBcAb滴定＞10 U/ml）， 術(shù)后無(wú)一感染乙肝。HBcAb（+）的乙肝陽(yáng)性者是常用供體， 供給HBsAg（-）或有免疫力的受體均較安全?？傊?對(duì)乙肝病毒有免疫力的患者是適合接受乙肝陽(yáng)性供體的。本病例受體乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性對(duì)乙肝病毒有一定免疫力，加之供體病毒處于低水平，在充分告知受體及家屬后可應(yīng)用此類供體，國(guó)內(nèi)僅有1例乙肝表面抗原陽(yáng)性供體作為心臟供體的報(bào)道［7］。

2.3 乙肝預(yù)防：根據(jù)不同的供體組織器官采取不同強(qiáng)度的預(yù)防。乙肝病毒主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，對(duì)于肝外的組織，病毒僅存在于血液及殘留于供體器官的體液中，并不存在于器官組織中， 因此要區(qū)別仔細(xì)對(duì)待。一般來(lái)講，HBcAb（+）供體在肝移植中傳染率較高，而其他器官移植的感染率非常低［8］。Wachs等［9］在 25 例 HBcAb（+）且 HBsAb（-）供體移植中，肝移植的傳染率50%，而腎臟移植傳染率為2.4%，心臟移植的傳染率為0%。對(duì)不同的組織器官采取不同的強(qiáng)度的預(yù)防措施來(lái)盡量減少乙肝從供體到受體的傳播。常規(guī)的預(yù)防方案有，術(shù)前預(yù)防性使用拉米夫定［10-12］， 術(shù)中注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白， 及術(shù)后頭1周繼續(xù)肌注，其后繼續(xù)使用抗病毒藥物，對(duì)于受體乙肝表面抗體滴度較低者可行重組乙肝疫苗強(qiáng)化免疫。

2.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)是否新發(fā)乙肝頻率：指南建議，接受乙肝表面抗原陽(yáng)性供體器官移植后第1年每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次乙肝病毒DNA和/或HBsAg，之后每3～6 個(gè)月檢測(cè) 1 次［13］。

2.5 圍術(shù)期抗排斥藥物選擇：目前，尚無(wú)文獻(xiàn)提及應(yīng)用乙肝陽(yáng)性供體時(shí)需要調(diào)整免疫抑制劑劑量的報(bào)道，本病例術(shù)后也是常規(guī)抗排斥藥物治療。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通：使用乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性攜帶者器官前一定充分告知患者本人及家屬，希望他們能夠理解與其在等待到更好的器官過(guò)程中死去，不如接受此類供體，且告知目前已有文獻(xiàn)關(guān)于此類供體的效果，傳染可能性極?。ㄌ貏e是心臟移植），給他們講成功案例增加患者信心［5］，另外指南特別提出應(yīng)用乙肝病毒核心抗體陽(yáng)性或乙肝病毒表面抗原供體時(shí)請(qǐng)肝病或傳染病專家會(huì)診是必要的［13］。

總之，盡管指南仍無(wú)如何安全應(yīng)用HBsAg陽(yáng)性供體的指導(dǎo)意見(jiàn)［13］，希望本病例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)能給應(yīng)用HBsAg陽(yáng)性攜帶者器官于非乙肝受體提供有限的實(shí)踐依據(jù)。