丁燕，繆佳，楊瀅，童佳，張靜，張存鈞

1.上海浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 200126；2.上海市曙光醫(yī)院急診科，上海 200021；3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科 ，上海 200051；4.上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080

*綜述*

便秘與失眠等情緒障礙診治相關(guān)性研究進(jìn)展

丁燕1，繆佳1，楊瀅1，童佳2，張靜3，張存鈞4

1.上海浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 200126；2.上海市曙光醫(yī)院急診科，上海 200021；3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健醫(yī)院中醫(yī)科 ，上海 200051；4.上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080

功能性便秘（functional constipation,FC）是臨床常見(jiàn)的胃腸道疾病。而情緒障礙會(huì)引起內(nèi)臟功能紊亂等軀體癥狀。同時(shí)情緒障礙會(huì)通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道平滑肌進(jìn)行調(diào)節(jié)。情緒障礙在功能性便秘的診斷與治療中越來(lái)越受到重視。該文對(duì)情緒因素與便秘的相關(guān)性、不同便秘類型與情緒的相關(guān)性、便秘與情緒障礙診治的相關(guān)性以及中醫(yī)藥相關(guān)研究4個(gè)方面進(jìn)行了綜述。

便秘；失眠；情緒障礙；研究進(jìn)展

功能性便秘（functional constipation,FC）是慢性便秘中最常見(jiàn)的一類功能性腸病。2006年羅馬委員會(huì)制定的功能性便秘“羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)”為：出現(xiàn)癥狀(持續(xù)型排便困難，便次減少或排便不盡感，并排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因)已有6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間至少有3 d/月。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)至少包括以下2條或更多:①至少25%的排便存在排便費(fèi)力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸的梗阻或阻塞感；⑤至少25%的便秘需要借助手法輔助；⑥每周排便少于3次。(2)不用通便藥幾乎沒(méi)有松散的大便。(3)診斷腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不充分。FC一般病程較長(zhǎng)，影響因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。近年來(lái)我國(guó)功能性便秘的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。在美國(guó)，每年因便秘就診者達(dá)2.5×106人次以上。祝子華等人[1]調(diào)查表明：上海閔行地區(qū)FC的患病率為6.60%，與北京、重慶、天津、廣州、南昌等地相仿（FC患病率分別為6．07%、3．19%、4．43%、3．00%、3.30%）。功能性便秘單獨(dú)存在時(shí)往往不能引起足夠的重視，為醫(yī)護(hù)人員和患者所忽視，但是隱含著的肉體與精神傷害卻越來(lái)越明顯。

1 情緒因素與便秘的相關(guān)性

1.1 情緒因素引起或加重功能性便秘

FC表現(xiàn)出多種病因，且往往由多種因素交叉影響致病。情緒因素與FC密切相關(guān)，患者比其它的腸病更容易表現(xiàn)出焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙。精神心理因素和便秘癥狀的變化與程度可以通過(guò)肛腸動(dòng)力學(xué)變化而互相影響，便秘本身也可能作為一種軀體化癥狀，隨著抑郁、焦慮、失眠等情緒障礙的發(fā)展而持續(xù)存在,甚至加重。這類患者的便秘癥狀往往由情緒沖突、心理矛盾轉(zhuǎn)化而來(lái)[2-3]。失眠可能加重、誘發(fā)便秘。精神心理因素在功能性便秘的發(fā)生機(jī)制中作用復(fù)雜，影響患者的生存質(zhì)量。心理因素異常的影響不僅僅是胃腸疾病發(fā)生的原因，也常常是胃腸疾病的伴隨癥狀和外在表現(xiàn)。調(diào)查表明焦慮癥狀在老年人便秘患者中所占比重很高：老年人便秘患者中，確診伴隨焦慮的人達(dá)50.82%，可能有焦慮者為43.98%，無(wú)焦慮者僅占19.20%[4]。Garvey M.等人[5]在對(duì)170例重癥抑郁癥患者進(jìn)行包括便秘的70個(gè)變量評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，有抑郁相關(guān)的便秘問(wèn)題的患者占到27.00%。多項(xiàng)功能性便秘與心理精神因素的調(diào)查研究認(rèn)為，功能性便秘患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙與年齡、性別、職業(yè)等基礎(chǔ)條件無(wú)關(guān)[6-7]。但也有研究指出，女性功能性便秘患者各種情感障礙發(fā)生的患病率明顯高于男性患者[8]；而針對(duì)青少年的調(diào)查顯示：隨著年齡增加，情緒障礙相關(guān)性影響也增加，功能性便秘的發(fā)病率亦有增加[9]。情緒障礙中，相對(duì)于焦慮、抑郁等因素的研究，失眠受到的重視程度并不夠?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南》指出失眠是情緒障礙中的一種，是患者對(duì)睡眠時(shí)間長(zhǎng)度和（或）睡眠質(zhì)量不滿足，并主觀認(rèn)為影響其日間社會(huì)功能的一種體驗(yàn)。中國(guó)成年人失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[10]）：①入睡表現(xiàn)：入睡困難，入睡時(shí)間超過(guò)30 min；②睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量不良，睡眠維持障礙，整夜覺(jué)醒次數(shù)至少有2次或以上，早醒，淺睡眠；③總睡眠時(shí)間：總睡眠時(shí)間少于6 h。在上述癥狀基礎(chǔ)上并伴有日間社會(huì)功能障礙。睡眠相關(guān)的日間社會(huì)功能損害主要有：①全身不適或疲勞感；②注意力下降、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；④情緒波動(dòng)或易受到激惹刺激；⑤日間謹(jǐn)慎不振思睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向的增加；⑧伴隨有緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；⑨對(duì)睡眠的過(guò)度關(guān)注[11-13]。正因?yàn)槭咚鶐?lái)的社會(huì)功能損害的顯現(xiàn)，因此失眠等情緒因素在FC的診治中越來(lái)越受到重視。

1.2 功能性便秘導(dǎo)致或加重情緒障礙

有調(diào)查顯示，功能性便秘病程≤1年，則情緒障礙的發(fā)生率為29.00%；病程＞1年，發(fā)生率為44.70%[14]。與FC患者軀體化、抑郁、焦慮和精神病性因子的評(píng)分值均高于正常人[15]。遲玉花等[16]對(duì)功能性便秘患者的生活質(zhì)量及情志因素的研究認(rèn)為：便秘顯著損害患者生存質(zhì)量，經(jīng)常伴隨有焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙。接受調(diào)查的FC患者和健康人群對(duì)照組在生活質(zhì)量方面的比較顯示：FC患者組所有8個(gè)維度的評(píng)分值均低于健康對(duì)照組；患者焦慮、抑郁積分與其生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，積分越高，生活質(zhì)量越低；提示情緒障礙可能是FC患者生活質(zhì)量不良的重要原因。便秘患者出現(xiàn)情緒問(wèn)題，一方面可能是覺(jué)得疾病不受到重視沒(méi)有得到認(rèn)真的診治,另一方面也有心理認(rèn)知偏差的影響，患者往往認(rèn)為積聚在腸道內(nèi)的糞便有毒素被機(jī)體重吸收，會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的疾病，因而執(zhí)著于每日是否排便，過(guò)于關(guān)注會(huì)引起神經(jīng)高度緊張，在生理、心理上產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。而心理障礙又可影響腦-腸軸的調(diào)控，進(jìn)一步阻礙排便的生理機(jī)制，從而加重了便秘癥狀。

2 不同便秘類型與情緒的相關(guān)性

有研究顯示，功能性便秘不同的類型，以及其病程、嚴(yán)重程度等因素，與焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙的程度相關(guān)、類型相關(guān)[17]。在不同的便秘類型中，老年結(jié)腸傳輸功能正常型便秘患者與抑郁焦慮等情緒障礙明顯相關(guān)，而慢傳輸型便秘患者的焦慮抑郁等情緒障礙發(fā)生率不高。

3 便秘與情緒障礙診治的相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)?“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，不僅僅從純生物學(xué)角度出發(fā)，而更加注重社會(huì)、精神心理等方面。在健康宣教方面，對(duì)FC患者提倡自然排便順暢，排便次數(shù)從2次/d～2次/周均為正常，不必苛求；更不能為了保證每日都有排便，采取濫服瀉劑或灌腸等方式。醫(yī)護(hù)人員需要耐心向患者解釋正確的觀念、糾正患者濫服瀉劑或灌腸等錯(cuò)誤方法，引導(dǎo)其合理作息、飲食適宜。其它治法如生物反饋療法，是松弛療法（又稱放松療法、放松訓(xùn)練，是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)的方法）與生物反饋技術(shù)的結(jié)合，實(shí)際上是一種利用自我暗示、自我催眠的手段，學(xué)會(huì)控制自身不隨意內(nèi)臟功能的治療和訓(xùn)練方法。研究表明“盆底肌電生物反饋訓(xùn)練”能有效幫助緩解功能性便秘[18-19]。

4 中醫(yī)藥相關(guān)研究

4.1 中醫(yī)對(duì)功能性便秘與情感障礙的認(rèn)識(shí)

關(guān)于情緒與便秘的關(guān)系，中醫(yī)理論認(rèn)為，患者情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)失暢，致清氣不升濁氣不降，大腸傳導(dǎo)失司，而發(fā)為便秘[20]。金元時(shí)期，張潔古首先提出了“氣秘”的說(shuō)法，是指由于氣機(jī)郁滯，通降失職，使糟粕內(nèi)停，不能下行所致的“大便干結(jié)，或不干結(jié)而欲解不出，或不暢、不爽，伴腸鳴矢氣、噯氣痞滿”這一類型的便秘?！鹅`樞·本神》中也提出了情志致病這一重要理論：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生。喜樂(lè)者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩憚而不收。”

4.2 情志失調(diào)是引發(fā)功能性便秘的重要因素

《素問(wèn)·舉痛論篇》有云：“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”，闡述了不同的情緒對(duì)人體氣機(jī)的影響。嚴(yán)石林等人[21]認(rèn)為情志障礙引起FC的病機(jī)主要為：氣機(jī)郁滯，糟粕內(nèi)停致便秘；肝失疏泄、氣不左升而成秘；肝火煎熬，津液虧虛而成秘；肝血不足腸道失濡而成秘；憂郁之體多實(shí)秘；勞倦“罷極”生虛秘。于金源等人總結(jié)了肝氣不舒演變的幾種病機(jī)變化：肝郁氣結(jié)、肝郁[22]化火、肝膽濕熱、肝陽(yáng)溫養(yǎng)不足、肝血滋養(yǎng)不足、肝腎陰虛生熱。從肝論治慢性功能性便秘，療效顯著。梁小霞[23]研究發(fā)現(xiàn)熱秘證FC患者比氣秘證、虛秘證患者更易于出現(xiàn)焦慮傾向的情緒障礙；氣秘證FC患者則比熱秘證患者更多見(jiàn)抑郁傾向的情緒障礙。

4.3 便秘與失眠的病因病機(jī)討論

便秘、失眠只是病機(jī)演變的結(jié)果，其共同產(chǎn)生的原因以及病機(jī)演變過(guò)程可以有：①肝失條達(dá)、氣機(jī)郁滯，既可致脾失健運(yùn)、傳導(dǎo)失衡、糟粕內(nèi)停而形成便秘；也可因情志不遂、持續(xù)抑郁、沉悶不樂(lè)，而致難寐。②氣郁日久、化火傷陰，既可致津傷陰虧而導(dǎo)致便秘；也可因邪火擾動(dòng)心神，神不得安則臥亦不安。③思慮過(guò)度、脾郁氣結(jié)、升降失調(diào)，既可致腸腑氣滯，大便運(yùn)行無(wú)力，通降失司，糟粕內(nèi)停；也可損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍而失眠。④氣為血帥、氣滯則血亦滯，則腸失濡養(yǎng)，大便秘結(jié)；亦可致瘀而化火，擾動(dòng)心神而不寐。人體是一個(gè)以五臟為核心的有機(jī)整體，五臟相生相克，一臟有病累及它臟，或相互影響。所以治療依據(jù)整體論治，平衡五臟調(diào)整陰陽(yáng)，則“異病同治”“殊途同歸”，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。

5 小結(jié)

綜上所述，功能性便秘的診治中應(yīng)重視情緒障礙因素的影響，強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。使用中醫(yī)藥方法時(shí)，在準(zhǔn)確掌握病因病機(jī)變化的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的治療，會(huì)明顯改善便秘患者的癥狀和生活質(zhì)量。功能性便秘未來(lái)的研究方向里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理治療和行為認(rèn)知療法也會(huì)成為熱切的關(guān)注點(diǎn)。

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Research Progress of Correlation between Astriction and Emotional Disorders such as Insomnia

DING Yan1,MIU Jia1,YANG Ying1,TONG Jia2,ZHANG Jing3,ZHANG Cun-jun4
1.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanggang Community Health Service Center,Shanghai,200126 China；2.Department of Emergency,Shanghai Shuguang Hospital,Shanghai,200021 China；3.Department of Traditional Chinese Medicine,Changning District Maternal and Child Health Care Hospital,Shanghai,200051 China；4.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai,200080 China

The functional constipation is a clinical common gastrointestinal disease,but the emotional disorder can cause the gastrointestinal disease,at the same time,the emotional disorder can adjust the gastrointestinal smooth muscle by the central nervous system, and the diagnosis and treatment of emotional disorder in the functional constipation draw more and more attention,and the paper elaborates the correlation between the emotional factor and constipation,correlation between different constipation types and emotion,correlation between constipation and emotional disorder diagnosis and treatment and traditional Chinese medicine related research.

Constipation;Insomnia;Emotional disorder;Research progress

R4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.01.29

2017-01-02；

2017-01-18

該項(xiàng)研究工作得到了上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)學(xué)科人才項(xiàng)目的資助，資助項(xiàng)目及編號(hào)：上海市浦東新區(qū)

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專病——中醫(yī)脾胃?。≒DZYXK-5-2013003）；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（項(xiàng)目及編號(hào)：中醫(yī)流派傳承規(guī)律和模式研究ZY3-CCCX-1009）。

丁燕（1976.10-），女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)全科及中醫(yī)脾胃病研究工作。