林偉芬，李賽梅*，蔡燕蓮，黃雁玲，陳海麗

（廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530001）

深靜脈置管在肺癌中的應用及護理進展

林偉芬，李賽梅*，蔡燕蓮，黃雁玲，陳海麗

（廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530001）

肺癌，是一種惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高，嚴重影響患者日常生活，增加患者身心負擔。目前，深靜脈穿刺置管術，在搶救危重患者、采集血液標本、靜脈營養(yǎng)療法方面得到廣泛應用，且逐漸擴展至化療、血液透析、體腔積液引流等方面。深靜脈置管，可長時間保留，輸液種類廣泛，且導管彈性良好，應用范圍廣，并逐漸應用至肺癌治療中。然而，針對肺癌，深靜脈置管治療期間，需配合適宜的護理，為治療效果提供保障，改善患者生存質量，提高預后效果。基于此，本文筆者將采用綜述形式，分析深靜脈置管在肺癌病中的應用及臨床護理。

深靜脈置管；肺癌；應用；護理進展

1 深靜脈置管應用進展

人體靜脈是引導血液回流心臟的管道，血液循環(huán)包括肺循環(huán)與體循環(huán)。然而，淺靜脈與深靜脈是體循環(huán)靜脈的兩種類型[1]。（1）淺靜脈：又稱皮下靜脈，位于皮下淺筋膜內。淺靜脈不與動脈伴行，最終注入深靜脈[2]。（2）深靜脈：又稱伴行靜脈，位于深筋膜深面[3]。目前，深靜脈置管在臨床上得到廣泛應用，為疾病治療效果提供保障。

1.1 植入式靜脈輸液港

植入式靜脈輸液港（Venous port access，VPA）于手術室中，由醫(yī)生實施操作，經由右側鎖骨下方靜脈穿刺，將中心靜脈輸液港置入[4]?；静襟E：（1）穿刺鎖骨下靜脈，沿著導絲將靜脈留置導管置入（例如，由美國BD公司提供的4.0F BARD-PORT）；（2）對皮下組織進行分離，促使其呈現出囊袋狀；（3）采用隧道針，經由穿刺點，將導管引進囊袋中；（4）基于透視條件下，對導管位置進行調整，隨后，縫合切口；（5）操作完成后，借助沙袋，壓迫輸液港體埋入處，約4～6 h。（6）若需要輸液，使用無損傷針穿刺輸液港，與輸液接頭相連接，并接上進行輸液。輸液結束后，采用無菌生理鹽水20 mL，通過脈沖式沖洗導管后進行正壓封管處理[5]。VPA，具有終身攜帶的特點，非治療期間，以4周為間隔時間，到醫(yī)院進行1次沖管維護便可。

1.2 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherall insertde central catheters，PICC），于病房內，由護士實施操作，步驟如下：（1）外展上肢，選擇用于穿刺的預靜脈。準確測量置管預長度，即從預穿刺點至右側胸鎖關節(jié)的距離，再從胸鎖關節(jié)至右側第三肋間的距離，兩者間的和，為是置管的預長度。（2）采用專業(yè)穿刺針，對預靜脈進行穿刺，見回血置入導絲，退出穿刺針，壓迫止血，置入血管鞘，并用左手拇指壓迫血管鞘口。（3）放置導管，送導管到達至20～25 cm時，指導患者將頭轉向穿刺側的方向，盡量向鎖骨靠近，術者緩慢送管，直到預設長度為止。（4）將血管鞘、導管導絲退出，裁剪導管長度，與導管減壓器連接，抽回血，用生理鹽水對導管進行沖管，連接三通或肝素帽。（5）固定好導管，采用強力繃帶包扎壓迫穿刺點約24 h。（6）基于X線透視作用下，查看導管末端位置，確保無誤[6]。PICC選擇外周靜脈置管，直觀性強，穿刺成功率高。

1.3 多腔靜脈置管

治療時，一次性建立多路靜脈通道，管腔彼此分隔，可實現同時輸入不同成分的液體，有效避免藥物配伍禁忌，可減少患者痛苦，控制并發(fā)癥，減輕護理人員工作量[7]。

1.4 頸外靜脈置管

取去枕平臥位，將頭部移動至床緣，轉向對側，在常規(guī)消毒基礎上，鋪巾，給予局部麻醉處理，助手使用手指，壓迫鎖骨上窩充盈頸外靜脈，以下頜角與鎖骨中點連線的1/3為標準，沿著頸外靜脈外側緣，確保針頭與皮膚保持于45，入皮后，降低至25，見回血后，再進針約2～3 mm，將導絲送入，將穿刺針拔出，順著導絲，將導管緩慢置入約14～16 cm，抽回血，導管末端與肝素帽連接，并封管，縫針固定導管，再用10 cm*12 cm透明敷貼，實施固定[8]。

2 禁忌癥與適應癥

2.1 適應癥

①檢測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。②快速補液、輸血或給血管活性藥物。③插人肺動脈導管。④腸外營養(yǎng)。⑤血液透析濾過或血漿置換。⑥應用可導致周圍靜脈硬化的藥物。⑦無法穿刺外周靜脈，建立靜脈通道。⑧特殊用途，例如，安裝心臟起搏器、心導管檢查等[9]。

2.2 禁忌癥

①出血傾向，禁忌行鎖骨下深靜脈穿刺。②局部血腫、動靜脈瘺。③胸廓畸形或伴有嚴重肺部疾病的患者，如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下深靜脈穿刺。④血栓形成和栓塞。⑤局部皮膚感染。⑥神經損傷。⑦胸導管損傷。⑧空氣栓塞。⑨氣胸、血胸[10]。

3 并發(fā)癥

針對肺癌患者，深靜脈置管治療期間，基于多方面因素共同影響下，患者可能出現并發(fā)癥，帶給患者痛苦，加重病情，甚至危及患者生命安全。其中，主要包括以下幾方面的并發(fā)癥：（1）操作相關：置管操作過程中，損傷血管，損傷周圍臟器，另外，導管斷裂，亦可能引起并發(fā)癥。（2）深靜脈置管相關：第一，感染，據相關報道顯示，皮膚、導管接頭等是細菌的主要來源，針對肺癌患者，機體免疫力差，抗病能力低，一旦遭到細菌侵襲，易誘發(fā)感染。第二，若處于長期置管、血液濃縮以及高凝狀態(tài)下，中心靜脈導管上可見微小血栓，栓子一旦脫落，跟隨血流，進行肺循環(huán)，可引起肺微小動脈栓塞。第三，導管堵塞，導管如殘留有藥渣，且未認真沖洗導管，可堵塞導管[11]。（3）其他因素：受病情影響，患者心情不穩(wěn)定，易出現浮躁、不安、焦慮等不良情緒，治療依從性低，不愿配合治療，大大增加了導管脫落的發(fā)生幾率。另外，由于長期臥床、翻身等影響，亦可能導致導管脫落。

4 護理進展

4.1 導管護理

沖洗與封管，每次輸液前，需采用濃度為0.9%的氯化鈉注射液10～20 mL，以脈沖方式沖洗導管，完成輸液后，推注0.9%氯化鈉注射液或者配制專門的封管液（即100 mL0.9%氯化鈉注射液加0.16 mL的肝素內含10 U/ml肝素稀釋液）20 mL，沖洗導管，推注至最后1 mL時以正壓方式封管[12]。

固定導管及更換導管，為避免滑脫，常采用無菌紗布或10*12 cm透明敷料，進行導管固定[13]。另外，由于長時間使用，加之藥物刺激等，導管出現變細，或者導管被壓折，導致血液回流受到阻礙，在此情況下，需更換導管。更換導管時，必須對導管周圍皮膚進行嚴格消毒處理，經由原穿刺點進行換管[13]。

4.2 穿刺皮膚護理

4.2.1 消毒液方面：碘伏具有持續(xù)滅菌的效果，避免細菌經由皮下隧道逆行進入血液，另外，常用的還包括酒精、洗必泰等，洗必泰是目前最推薦使用的消毒液，消毒持續(xù)效果好且易干，一般不推薦抗生素膏[14]。

4.2.2 敷料方面：棉質敷料每48 h更換一次敷料，工作量大而且相較于透明敷料更容易引起感染，但當患者出現皮膚損傷時棉質敷料是最佳的換藥敷料。目前常選用3M及IV3000一次性透明敷料，以1周為間隔時間，更換1次藥[15]；透明敷料換藥間隔時長且能觀察穿刺口的情況，護理人員最喜歡使用的。

4.3 日常護理

肺癌患者，給予深靜脈置管治療期間，護理人員需密切監(jiān)測患者生命體征，例如，脈搏、血壓、心率等，查看導管周圍皮膚有無異常，測量體溫，定期開展血培養(yǎng)工作。與此同時，確保病房處于干凈、整潔、衛(wèi)生狀態(tài)下，定時開窗，通風透氣，維持室內新鮮空氣，嚴格控制室內溫度與濕度，一般情況下，溫度為22℃～24℃，濕度為50%～60%。另外，以患者年齡、性別、文化程度等為依據，結合患者喜好布置病房，為患者營造良好的治療環(huán)境。

4.4 心理護理干預

肺癌患者受疾病影響，加之對深靜脈置管缺乏全面認識，擔心病情加重，易產生消極情緒，例如，緊張、不安、煩躁等，降低治療依從性，不愿配合治療，影響臨床治療效果?；诖?，護理人員應全面評估患者心理狀態(tài)，分析影響患者情緒的因素，給予針對性的心理護理干預。同時，護理人員增加與患者的交流、溝通，主動向患者講解肺癌的相關知識，介紹深靜脈置管的優(yōu)點、操作過程和注意事項等，提高患者對疾病與治療方法的認知程度，引導患者積極配合治療。另外，護理人員鼓勵、支持患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，在尊重患者的前提條件下，綜合評估患者實際需求，盡最大程度滿足患者合理需求，獲取患者信任，搭建良好的護患關系，提高患者治療依從性，確保治療工作有序開展。

5 小 結

肺癌，是一種臨床上較為常見的惡性腫瘤，若得不到及時有效的診治，可能危及患者生命安全。臨床上，電離輻射、環(huán)境、吸煙、既往肺部感染、遺傳以及空氣污染等均可能引起肺癌。其中，血行轉移、直接擴散和淋巴道轉移是肺癌常見的三種播散轉移方式。近幾年，在科學技術發(fā)展的推動下，醫(yī)療水平不斷提升，深靜脈置管術在肺癌診治中得到廣泛應用。然而，深靜脈置管術用于肺癌治療期間，配合科學合理的臨床護理干預，可保證深靜脈置管效率，改善患者生存質量，提高臨床治療效果。

[1] 楊新雅,蔡 萍,蔡東焱.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管與植入式靜脈輸液港在肺癌患者化療中的應用效果比較[J].中西醫(yī)結合護理(中英文),2015,1(1):82-84.

[2] 唐懷蓉.20例肺癌患者PICC后并發(fā)下肢深靜脈血栓的護理[J].四川醫(yī)學,2013,34(11):1748-1749.

[3] 林偉芬,鄧小娥,楊西寧,等.股靜脈置管在肺癌合并上腔靜脈綜合征病人放化療中的應用[J].護理研究:中旬版,2012,26(7):1864-1865.

[4] 倪 霞.PICC與VPA兩種深靜脈置管術在肺癌患者中的應用比較[J].浙江實用醫(yī)學,2011,16(3):232-233.

[5] 鄭 宇,隋萍萍,周宏博.PICC導管在肺癌化療中的應用及護理體會[J].醫(yī)學信息:中旬刊,2011,24(3):1060-1061.

[6] 劉東玲.外周深靜脈置管術的護理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,28(5):563-564.

[7] 陳建媚,龔蘭娟,羅桂平,等.茂名地區(qū)基層醫(yī)院深靜脈置管護理難點及存在問題[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(19):146-148.

[8] 徐 茜.床旁超聲引導下鎖骨下深靜脈置管應用效果觀察[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2016,1(13):97.

[9] 戴 田.正壓接頭在肝硬化患者深靜脈置管護理中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(5):119-121.

[10] 應 學,應靈姝.敷貼改良固定法在外科深靜脈置管護理中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學,2015,17(11):2037.

[11] 張娟芝,張 峰.非透明貼膜在深靜脈置管護理中的使用效果觀察[J].全科護理,2014,12(25):2373-2374.

[12] 余振球.長期深靜脈置管應用于慢性腎衰竭患者血液透析的臨床體會[J].基層醫(yī)學論壇,2014,18(25):3443-3444.

[13] 龔彩虹,時雯婷,劉 慧,等.深靜脈置管護理問題及對策[J].中國藥物經濟學,2013,(S2):453-454.

[14] 劉淑珍,謝 敏,羅凝香.3M薄膜聯合3M繃帶膠布在深靜脈置管護理中的應用[J].護理研究:上旬版,2013,(10):3147-3148.

[15] 李 泓,王 超.深靜脈置管應用體會[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(9):687-688.

本文編輯：吳宏艷

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.11.190.02

李賽梅，女，電話：18077799369；郵箱：1225348205@qq.cm