陳 瓊，許燕玲

（1．江蘇省常熟第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 蘇州 215500；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期康復(fù)影響因素的研究現(xiàn)狀

陳 瓊1，許燕玲2

（1．江蘇省常熟第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 蘇州 215500；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200000）

目的 人工全髖關(guān)節(jié)置換（THA）是一種幫助患者恢復(fù)功能、矯正畸形及減輕疼痛的方式。方法 THA是否能達(dá)到臨床預(yù)期效果，與臨床操作水平、康復(fù)鍛煉等密切聯(lián)系。結(jié)果 本次主要對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期康復(fù)影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，主要從THA后患者能夠72 h內(nèi)下床活動(dòng)作為早期康復(fù)的評(píng)估點(diǎn)，結(jié)論 從手術(shù)方式、圍術(shù)期疼痛管理、血液管理、術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練四方面來討論對(duì)患者早期康復(fù)效果的影響。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；早期康復(fù)；影響因素

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是指利用人工材料制成的假體來代替人體已出現(xiàn)病變的股骨頭及髖臼，重建一個(gè)接近正常功能的關(guān)節(jié)[1]。目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及退化性骨關(guān)節(jié)炎等患者[2]。THA患者的康復(fù)目標(biāo)是改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)患者獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力。THA患者的早期康復(fù)是通過加速康復(fù)理念的深入，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及相關(guān)康復(fù)因素的規(guī)范化管理，THA患者能在短時(shí)期內(nèi)恢復(fù)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，早期進(jìn)行下床活動(dòng)[3]。趙志芳[4]等的研究，THA患者在術(shù)后第1天能夠下床行走，稱為超早期活動(dòng)。袁曉偉[5]等研究行微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的平均下床行走時(shí)間為3天。Vivek Sharma[6]等從微創(chuàng)手術(shù)方法，多模式鎮(zhèn)痛法，髖關(guān)節(jié)限制和術(shù)前物理治療康復(fù)四個(gè)方面闡述THA后的短期結(jié)局，將患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的行動(dòng)和具備執(zhí)行日常生活活動(dòng)的能力作為評(píng)估點(diǎn)。

1 手術(shù)方式

1.1 微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)減少出血

微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前較為普遍的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式。微創(chuàng)性THA定義為通過報(bào)道的微創(chuàng)手術(shù)方法或較小切口長(zhǎng)度（＜10 cm）的技術(shù)進(jìn)行的THA。張先龍[7]等研究證明，微創(chuàng)小切口手術(shù)技術(shù)可使THA患者的組織剝離程度減少，出血量顯著減少，對(duì)患者創(chuàng)傷降低，減少手術(shù)輸血機(jī)會(huì)，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)減輕疼痛

Wenz JF[8]等研究證明，微創(chuàng)小切口 THA技術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者疼痛，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。邢丹等META分析指出微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有切口小、出血量少、術(shù)后疼痛輕的特點(diǎn)，但與傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差別。

手術(shù)創(chuàng)傷更小，患肢功能更好恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生更少才是真正意義的微創(chuàng)。微創(chuàng)THA組織損傷小、出血少、疼痛輕，但THA患者具體采用何種微創(chuàng)切口、小切口或傳統(tǒng)切口應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定?？傊畱?yīng)該堅(jiān)持微創(chuàng)操作理念[9]。

2 圍術(shù)期疼痛管理

2.1 疼痛管理的重要性

世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）：將組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)定義為疼痛[10]。患者術(shù)前原發(fā)關(guān)節(jié)疾病、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者引起的疼痛的兩大主要原因。

Chan EY[11]等指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后功能鍛煉的重要因素，鎮(zhèn)痛管理可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Nair A[12]等指出疼痛控制良好有利于早期鍛煉，肌肉力量增強(qiáng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。

2.2 疼痛管理的方法

2.2.1 疼痛的評(píng)估方法

評(píng)分量表可有效反映患者的疼痛情況和鎮(zhèn)痛效果，為采取適合的鎮(zhèn)痛方法提供準(zhǔn)確的信息。數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（numerical ratings scale，NRS）、視覺模擬評(píng)分（visu-al analogue scale，VAS）是評(píng)估疼痛的兩種常用方法。中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)推薦VAS評(píng)分或NRS評(píng)估方法作為患者術(shù)后常規(guī)查房和護(hù)理記錄的檢測(cè)指標(biāo)。

2.2.2 多模式鎮(zhèn)痛方法

多模式鎮(zhèn)痛是將作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。王浩洋等通過對(duì)兩組THA患者是否采取多模式鎮(zhèn)痛方法比較術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況，研究表明多模式鎮(zhèn)痛法能夠有效緩解 THA 術(shù)后疼痛，患者對(duì)阿片類藥物的需求減少，THA 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不增加，還有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。目前，藥物口服或注射、神經(jīng)阻滯加關(guān)節(jié)切口周圍注射，必要時(shí)聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛泵，是關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期常見的多模式鎮(zhèn)痛方法[13]。

2.2.3 鎮(zhèn)痛藥物及途徑選擇

NSAIDs類藥物和阿片類藥物是最為常見的鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs類藥物：包括對(duì)乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs類藥物和選擇性COX-2抑制劑。阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等，以口服和注射為主要的給藥方式。鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情及疼痛狀況而定。外周神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注入外周神經(jīng)鞘膜，外周神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)被阻斷，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。關(guān)節(jié)切口周圍注射是指在關(guān)節(jié)切口周圍注射多種藥物混合制劑，實(shí)現(xiàn)術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛，此法又稱為“雞尾酒”療法[14]。

2.2.4 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

主要分為靜脈PCA、硬膜外PCA、皮下PCA）三大類。患者自我控制鎮(zhèn)痛藥物的劑量是PCA 的主要特點(diǎn)。患者可根據(jù)自身疼痛耐受情況調(diào)整藥物劑量。及時(shí)有效得疼痛評(píng)估，采用適宜的鎮(zhèn)痛方式，盡可能地降低THR患者圍術(shù)期疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。

3 圍術(shù)期血液管理

3.1 貧血概述

Spahn報(bào)道，有24%的THA患者存在術(shù)前貧血，51%的THA患者發(fā)生術(shù)后貧血，45%的THA患者術(shù)后需要進(jìn)行輸血。貧血是影響術(shù)后功能活動(dòng)和正常行走的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨科手術(shù)后較高Hb水平有助于患者的功能恢復(fù)。有效的血液管理可以最大限度地減少圍術(shù)期的失血量，減少或消除術(shù)后的輸血，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)。

（1）術(shù)前貧血處理

若貧血患者有慢性出血性疾病，應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性疾病的治療，同時(shí)進(jìn)行貧血治療；營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血（約占34%）根據(jù)患者貧血程度和患者飲食習(xí)慣等進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和均衡膳食，促進(jìn)造血原料的吸收和利用；必要時(shí)輸血治療。

（2）術(shù)中出血控制

控制性降壓、微創(chuàng)化的手術(shù)操作技術(shù)、血液回輸、藥物控制出血[22]是術(shù)中控制出血的主要方法，可有效降低術(shù)后貧血發(fā)生率及異體輸血率 。術(shù)中控制出血可改善THA患者的預(yù)后。

（3）術(shù)后貧血處理

如果術(shù)后貧血狀態(tài)得不到糾正，THA患者預(yù)后會(huì)被嚴(yán)重影響。臨床上常采用冰敷、加壓包扎等方式減少術(shù)后出血，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）聯(lián)合鐵劑的應(yīng)用可有效降低THA患者術(shù)后貧血的發(fā)生率和輸血率。必要時(shí)按照《圍術(shù)期輸血的專家共識(shí)》輸血[15]。

4 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌、臀肌的舒縮鍛煉，可增強(qiáng)下肢肌肉泵功能和增加肌肉力量，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，同時(shí)還可減少因術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量薄弱引起的人工髖關(guān)節(jié)脫位。

Vukomanovic等通過45例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前是否采取康復(fù)物理治療及健康教育來對(duì)患者在疼痛、髖關(guān)節(jié)評(píng)分及體位改變、站立行走、座椅使用等評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力的指標(biāo)進(jìn)行比較，研究證明術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義，并推薦作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前護(hù)理常規(guī)。呂汐妍等將98例髖關(guān)節(jié)疾病患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組給予實(shí)施術(shù)前康復(fù)鍛煉，對(duì)照組進(jìn)行一般術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后給予相同的治療手段，兩組患者在術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)后首次下床時(shí)間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與采取多模式鎮(zhèn)痛方法有關(guān)；研究證明患者術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)的、有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉，可提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，改善早期髖關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效。Gill SD等報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行積極的功能鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，術(shù)前健康教育及術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能夠加速患者早期功能的恢復(fù)。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后能否早期康復(fù)不但與疾病本身有關(guān)，而且與手術(shù)操作技術(shù)、患者營(yíng)養(yǎng)情況、康復(fù)治療配合程度以及相關(guān)影響因素的規(guī)范化管理密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)提高患者術(shù)后康復(fù)認(rèn)知，為患者提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)患滿意度，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[1] MMcmurray A,Grant S, Griffiths S, et al. Health-related quality of life and health service use following total hip replacement surgery[J].J Adv Nurs,2002,40(6):663-672.

[2] 趙榮萍,姬潤(rùn)香.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22(33):3060-3061.

[3] 路玉峰,尚希福,胡 飛,等.生物型假體全髖置換術(shù)后早期負(fù)重近期效果[J].臨床骨科雜志,2008,11(6):493-496.

[4] 趙志芳,楊郁文,毛小培,等.47例全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后超早期下床活動(dòng)的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(6):597-598.

[5] 袁曉偉,李 林,李青松.外側(cè)小切口和普通切口高齡全髖置換術(shù)的療效對(duì)比[J].天津醫(yī)藥,2016,3(44):271-273.

[6] Sharma V,Morgan P M,Cheng E Y. Factors Influencing Early Rehabilitation After THA: A Systematic Review[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research?,2009,467(6):1400-11..

[7] 張先龍,何耀華,王 琦,等.老年股骨頸骨折的小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):506-508.

[8] Wenz JF,Gurkan I,Jibodh SR.Mini－incision total hip arthroplasty:a comparative assessmentof perioperative outcomes[J],Orthopedics,2002,25:1031-1043.

[9] 周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2016,9(1):1-9.

[10] Wyngaarden E B,Smith L. Cecil Textbook of Medicine/-18thed[M]. W.B.Saunders Company,1988.

[11] Chan E Y,Blyth F M,Nairn L, et al.Acute postoperative pain following hospital discharge after total knee arthroplasty[J]. Osteoarthritis & Cartilage,2013,21(9):1257-63

[12] Lewis GN, Rice DA,Mc Nair PJ,et al.Predictors of persis-tent pain after total knee arthroplasty:a systematic review and meta-analysis. [J].Br J Anaesth,2015, 114(4):551-61.

[13] Parvizi J,Miller A G,Gandhi K.Multimodal pain management after total joint arthroplasty.[J].Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,2011,93(11):1075-84.

[14] 王浩洋,康鵬德,裴福興,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(10):976-980.

[15] 李 玉,楊 洋.分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)患者早期鎮(zhèn)痛的影響[J].中外科科學(xué)雜志,2013,21(10):57-58.

本文編輯：李 豆

Research status of influencing factors of early rehabilitation of total hip arthroplasty

CHEN Qiong1,XU Yan-ling2
(1.The second people's hospital of changshu,jiangsu province joint bone,Jiangsu Suzhou 215500,China; 2.6 people's hospital affiliated to Shanghai jiaotong university nursing department,Shanghai 200000,China)

Objective Total hip replacement (tha) is a way to help patients recover, correct deformity and relieve pain.Methods Tha can achieve the clinical expected effect, and the clinical operating level,rehabilitation exercise and so closely related.Results This article mainly analyzed the influence factors of early rehabilitation of total hip replacement,mainly from the patients after tha can get out of bed for 72 hours as early rehabilitation assessment point. Conclusion We discussed the effect of operation mode,perioperative pain management,blood management and preoperative rehabilitation training.

Total hip arthroplasty;Early rehabilitation;Influencing Factors

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.11.6.02