蔣秋萍，石玉嵐，劉 蕾，洪文君，張紫宇，宋孝鵬

（武警上海總隊(duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

1例特重度大面積灼傷患兒的護(hù)理體會

蔣秋萍，石玉嵐，劉 蕾，洪文君，張紫宇，宋孝鵬

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，上海 201103）

小兒；特重度灼傷；護(hù)理

大面積燒傷威脅著患兒生命安全，影響其生活質(zhì)量[1]其特點(diǎn)是皮膚薄，同樣熱力致傷，程度比成人嚴(yán)重，體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，輕微的感染可引起高熱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，大腦皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，易引起高熱、驚厥和嘔吐，且代謝快，營養(yǎng)需要量比成人多。小兒血容量與體表面積之比值較成人小，相對血容量較小，同面積燒傷時(shí)容易發(fā)生休克[2]。小兒休克的發(fā)生率與燒傷面積、患兒年齡和燒傷部位相關(guān)[3]，在治療與護(hù)理上相對成人難度大。我科2015年4月27日收治1例體表灼傷面積達(dá)85%Ⅱ0-Ⅲ0患兒，屬特重特大面積灼傷，針對這些特點(diǎn)，給予針對性護(hù)理，并通過補(bǔ)液抗休克、抗炎、換藥、植皮手術(shù)等治療，患兒傷口愈合良好，各部位功能恢復(fù)滿意，于傷后106天康復(fù)出院。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒女，2歲，2015年4月27日不慎跌入熱豆?jié){桶內(nèi)，致頭面、軀干、四肢、臀部及會陰部灼傷，可見局部皮膚發(fā)紅、起水泡、破潰，當(dāng)時(shí)創(chuàng)面未作特殊處理，2小時(shí)后到當(dāng)時(shí)醫(yī)院就診，診斷為：熱液灼傷全身多處TBSA85%Ⅱ0-Ⅲ0（燒傷體表總面積）灼傷面積屬特重度。血壓70/42 mmHg，心率186次/min，給予補(bǔ)液抗休克、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、留置導(dǎo)尿管等，傷后2 h共計(jì)輸入平衡液250 mL，期間尿量少，呈醬油色，立即給予晶、膠體（5%白蛋白）補(bǔ)液抗休克治療，5%碳酸氫鈉糾正酸中毒及20%甘露醇50 mL靜滴等利尿處理，后尿量明顯增加且較前轉(zhuǎn)清，8小時(shí)尿量約650 mL，傷后9小時(shí)轉(zhuǎn)人我科，神志清，精神萎靡，查體見創(chuàng)面位于頭面、軀干、四肢、臀部及會陰部，可見創(chuàng)面大量滲出液，大部分皰皮丟失，基底紅或紅白相間，痛覺遲鈍，四肢末端涼，足背動脈搏動弱。完善常規(guī)檢查，給予報(bào)病危、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及氧飽和度，繼續(xù)補(bǔ)液抗休克、抗感染治療。并分別于2015-06-18在全麻下行左下肢創(chuàng)面清創(chuàng)+自體皮取植術(shù)；2015-07-06和2015-07-27兩次在全麻下行殘余創(chuàng)面清創(chuàng)+自體皮取植術(shù)；手術(shù)順利，術(shù)后予以補(bǔ)液抗感染及營養(yǎng)支持，創(chuàng)面按時(shí)換藥等對癥處理。傷口愈合滿意。

1.2 護(hù)理及治療

保持呼吸道及補(bǔ)液的通暢，并給予持續(xù)低流量吸氧1 L/min，床邊備氣管切開包、吸引器，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及氧飽和度，繼續(xù)補(bǔ)液抗休克、抗感染治療。并分別于在全麻下行左下肢創(chuàng)面清創(chuàng)+自體皮取植術(shù)一次；及在全麻下行殘余創(chuàng)面清創(chuàng)+自體皮取植術(shù)2次；術(shù)后予以補(bǔ)液抗感染及營養(yǎng)支持和指導(dǎo)，創(chuàng)面按時(shí)換藥等對癥處理。

1.2.1 環(huán)境

患兒安置在科室單人急救室，嚴(yán)格限制家屬探視，保持病室干凈整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，做好消毒隔離，每日地面用含500 mg有效氯拖地3次，換藥后或污染時(shí)隨時(shí)拖掃，每日病房空氣用紫外線消毒2次，患兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受周圍環(huán)境影響，室溫維持在280C～320C，濕度維持在50%～60%。

1.2.2 靜脈補(bǔ)液護(hù)理

燒傷后由于全身微動脈和小動脈有2個(gè)時(shí)相的變化，先有一個(gè)短暫的收縮相，隨后轉(zhuǎn)為持續(xù)擴(kuò)張相，收縮相的長短與血管收縮的程度和燒傷面積大小有關(guān)，微循環(huán)血流緩慢、血液淤滯是燒傷休克的顯著特點(diǎn)之一[4]。首要迅速建立可靠靜脈通道，該患兒采用淺靜脈留置針，因患兒傷后9 h入住我院，才開始規(guī)范輸注晶膠體及基礎(chǔ)水份，每小時(shí)尿量維持在每體重1 ml/kg以上。

1.2.3 創(chuàng)面的護(hù)理

燒傷創(chuàng)面的處理貫穿燒傷治療的全過程，保持創(chuàng)面清潔干燥及時(shí)擦去分泌物，積極做好口腔清潔工作，發(fā)現(xiàn)口腔異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，將頭部毛發(fā)剔除干凈，防止受壓，配合烤燈及除濕機(jī)等，休克期過后2 h更換體位1次，平臥位時(shí)使患兒呈“大字型”另患兒頭部燙傷較深，平臥位過長，頭部后枕區(qū)創(chuàng)面必然加深，護(hù)士自做一個(gè)環(huán)形墊圈并經(jīng)常調(diào)整體位，使得頭部創(chuàng)面得以較早愈合，這為后期手術(shù)提供非常寶貴的皮源；定時(shí)翻身也避免了背部創(chuàng)面加深，致制皮覆蓋面積擴(kuò)大。

1.2.4 手術(shù)護(hù)理

術(shù)前：患兒準(zhǔn)備，做好患兒及家屬的宣教工作，督促并強(qiáng)調(diào)禁食的重要性，因患兒術(shù)中嘔吐食物殘?jiān)杉哟舐樽砗褪中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，要求禁食水不小于6 h：術(shù)晨落實(shí)好備頭皮護(hù)理，友好的和患兒交流并鼓勵使其信任，確保手術(shù)順利開展。

術(shù)后：患兒手術(shù)因不配合均采用全身麻醉，術(shù)后要注意保暖、妥善固定好頭部、約束帶約束四肢時(shí)松緊適宜，避免患兒手抓撓傷口及拔出輸液管等、給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、必要時(shí)吸痰、保持呼吸道暢通。嚴(yán)密觀察植皮去與取皮區(qū)的滲血情況，同時(shí)植皮區(qū)給予制動，取皮區(qū)24 h后打開100 w烤燈烘烤，避免感染。

1.2.5 營養(yǎng)護(hù)理

患兒因燒傷面積大，對機(jī)體打擊大，液體丟失多，至免疫低下，菌群移位和內(nèi)分泌變化影響，導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合，所以住院期間的早期胃腸道營養(yǎng)十分重要，我們科采用第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷熱量公式，kj/d=4184×體表面積m2＋104.6×燒傷面積（%），3大營養(yǎng)要素占總熱量的比例分別為蛋白質(zhì)15%～20%，糖50%～65%，脂肪20%～30%。非蛋白熱卡：氮（g）小兒200:1的原則進(jìn)行[5]。休克期后和家屬一起制定營養(yǎng)計(jì)劃，給于高熱量易消化的流質(zhì)軟食，如米湯、牛奶和果汁，等適應(yīng)后逐步過度到半流及普食，指導(dǎo)家屬自制雞湯加稀飯或面條及清淡的魚湯、火腿、骨頭和鴿子湯等3餐/日，禁連續(xù)多日吃同樣食物，每餐200 g左右，外加小安素27.9 g+溫開水100 mL口服4/日（睡前口服一次），注意耐心、細(xì)致、親切的喂食，同時(shí)還積靜脈積極靜脈營養(yǎng)（如氨基酸、必須脂肪酸、維生素、微量元素等）。保證患兒心理、身體都處于接受治療最好狀態(tài)，確保最快康復(fù)。

1.2.6 心理護(hù)理

小兒燒傷后為防止交叉感染，入院后一般禁止家屬的陪護(hù)，同時(shí)患兒因?qū)Νh(huán)境不熟悉產(chǎn)生的恐懼及換藥時(shí)所致疼痛，往往不配合我們常規(guī)的治療與護(hù)理，這時(shí)需要我們責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒不同的心理，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，如多與患兒接觸，對不會用語言交流的患兒多用手觸摸患兒，增進(jìn)情感，減輕患兒對醫(yī)護(hù)人員的恐懼，有空多講講故事，唱唱兒歌、做游戲等，來分散孩子的注意力，減輕換藥時(shí)的疼痛，同時(shí)積極做好家屬的心理安慰與疏導(dǎo)，同時(shí)用手機(jī)記錄下護(hù)士與孩子互動照片，讓家屬看看，緩解其壓力，增加對醫(yī)護(hù)人員的信任度，同時(shí)充分發(fā)揮好科室護(hù)工阿姨的人性化關(guān)懷，指導(dǎo)、協(xié)助她們給患兒良好的心理支持，使患兒得到充分的親情關(guān)懷，減輕對疾病和相關(guān)問題的心理應(yīng)激。

2 結(jié) 果

通過精心的護(hù)理，患兒休克期度過相對平穩(wěn)，感染期因灼傷面積大、滲出多，機(jī)體代謝分泌旺盛，營養(yǎng)吸收慢，致創(chuàng)面愈合延遲等現(xiàn)象，經(jīng)歷106天創(chuàng)面基本愈合，電話隨訪功能恢復(fù)良好。

3 體 會

小兒燒傷在臨床上很常見，其發(fā)病率約占燒傷住院病例總數(shù)的1/3左右，其中1～3歲患兒占所有小兒燒傷患者的3/4[6]，臨床上大部分患兒以燙傷為主，作為一個(gè)特殊的群體，對我們護(hù)理提出了更高的要求，我們除了要有較強(qiáng)的工作責(zé)任心外，還需要細(xì)心、耐心、愛心和同情心，更要求具有較強(qiáng)的燒傷專科理論知識，做好營養(yǎng)支持、加強(qiáng)呼吸道、創(chuàng)面及特殊部位的護(hù)理，嚴(yán)格掌握休克期補(bǔ)液原則和心理護(hù)理等，確保治療護(hù)理順利進(jìn)行，從而減少和防止各種并發(fā)癥，有效降低死亡率，提高燒傷患兒的治愈率和生活質(zhì)量。

[1] 汪 新,錢培芬.臨床燒傷護(hù)理手冊[M].新界圖書出版公司,2003,(4):62-63.

[2] 易 濤,潘 輝.小兒大面積燒傷的護(hù)理干預(yù)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014,(9):143.

[3] 黃躍生.名院名醫(yī)燒傷科特色治療技術(shù)[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004,(7):303.

[4] 楊宗城.燒傷治療學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:396.

[5] 黃躍生.燒傷科特色治療技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版文獻(xiàn)出版社,2004:364-365.

[6] 董肇楊,張 磊,黃 磊,等.777例住院小兒燒傷特點(diǎn)及治療[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2008,3(5):602-606.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.11.121.02