董塔娜,張小紅,朱細(xì)燕,姜美玲,杜秋香,孫俊紅

(山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室,太原 030001;*通訊作者,E-mail:junhong.sun@sxmu.edu.cn)

交通事故致原發(fā)性腦死亡法醫(yī)學(xué)鑒定分析1例

董塔娜,張小紅,朱細(xì)燕,姜美玲,杜秋香,孫俊紅*

(山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室,太原 030001;*通訊作者,E-mail:junhong.sun@sxmu.edu.cn)

腦死亡; 呼吸機(jī)腦; 死因分析

近年來,腦死亡逐漸成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題,但國內(nèi)關(guān)于臨床宣布腦死亡后的死因分析及其與原發(fā)性損傷的參與度分析仍不多見。由于腦死亡在我國并未立法,當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),對該類案件的死亡原因分析顯得尤為重要。腦死亡是指包括大腦、小腦以及腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失狀態(tài),其判定標(biāo)準(zhǔn)主要為持續(xù)的深昏迷狀態(tài)、腦干反射消失、無自主呼吸以及腦電圖靜息電位等狀態(tài)[1，2]。由于患者腦死亡后在呼吸機(jī)長期支持下會(huì)發(fā)生一系列病理生理改變,表現(xiàn)為腦水腫、腦軟化以及小腦扁桃體壞死、脫落形成疝等[3]呼吸機(jī)腦的病理改變。因此,本文就1例交通事故致腦死亡伴呼吸機(jī)腦的案例進(jìn)行死因分析。

1 案例

1.1 簡要案情

患者,女,25歲,于2015年8月20日因交通事故受傷,傷后意識模糊,9月8日因搶救無效死亡。

1.2 病歷摘要

傷者因“車禍致四肢多處腫脹、畸形開放傷,多處頭皮傷伴出血、意識模糊”于8月20日急診入院。查體:雙上肢多處擦傷;左下肢多處開放傷、觸及骨擦感;右下肢自膝關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)開放性脫套傷;雙下肢皮溫涼,足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。21日凌晨出現(xiàn)呼吸急促,心率150-160次/min,動(dòng)脈氧分壓32 mmHg,給予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī);21日11:00雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射弱,雙肺呼吸音清;21日21:00生命體征平穩(wěn),行傷口清創(chuàng)探查及VSD安置術(shù),術(shù)后返回病房;22日凌晨4:00雙側(cè)瞳孔不等大,右側(cè)瞳孔直徑4.5 mm、左側(cè)瞳孔直徑1.5 mm,雙側(cè)瞳孔均無對光反射;23日雙側(cè)瞳孔散大固定,直徑5 mm、對光反射消失。8月27日和31日行腦電圖示:平坦型腦電圖;患者處于持續(xù)深昏迷狀態(tài),9月8日12:00宣布臨床死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

1.3.1 尸表檢驗(yàn) 女性尸體,左眉弓外上方有一1.3 cm×0.6 cm皮膚擦傷,左眼眶周皮下出血,鼻背部有一已縫合的2.3 cm挫裂傷。左肩部有一11.0 cm×4.0 cm挫裂創(chuàng);雙側(cè)腹股溝皮下出血;左下肢外側(cè)見40.0 cm×6.5 cm皮下出血,切開見左股骨中段骨折,周圍肌肉挫碎;左小腿踝關(guān)節(jié)上方12.0 cm處畸形,可及骨擦感,切開見脛腓骨骨折、脛骨后深層肌群出血;右下肢自膝關(guān)節(jié)上5.0 cm至足背皮膚軟組織缺損,肌肉外露,右股骨中段骨折、錯(cuò)位,周邊肌肉及脂肪組織挫碎。

1.3.2 解剖檢驗(yàn) 冠狀切開頭皮,見左額、頂、顳部頭皮出血,左顳肌出血,顱骨未見骨折,硬膜外未見出血,左右顳頂部、腦底部蛛網(wǎng)膜下隙出血。大腦雙側(cè)顳葉、右側(cè)額葉挫傷、出血,腦干挫傷、出血,其余大腦組織呈灰褐色,小腦液化、結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)。常規(guī)打開胸腹腔,雙側(cè)胸腔可見淡紅色積液;右心室流出道及肺動(dòng)脈通暢無阻塞;雙肺輕度萎陷,表面可見出血點(diǎn)。盆腔內(nèi)見5.0 cm×3.0 cm×0.5 cm腹膜后血腫;恥骨聯(lián)合處肌肉少量出血。

1.4 病理組織學(xué)檢驗(yàn)

心肌間質(zhì)淤血、水腫,心肌細(xì)胞自溶,小灶性心肌壞死。肝細(xì)胞輕度自溶。脾組織淤血。重度肺水腫,部分肺泡腔可見以淋巴為主的炎細(xì)胞浸潤,其間可見紅細(xì)胞,個(gè)別肺泡腔內(nèi)可見腐敗菌群。腎間質(zhì)淤血、水腫,腎小管上皮細(xì)胞自溶。胰腺組織自溶。大腦蛛網(wǎng)膜下隙出血,大腦及腦干實(shí)質(zhì)可見多處挫傷、出血,出血灶周圍可見大量炎細(xì)胞浸潤;其余腦組織普遍水腫、軟化、液化,神經(jīng)細(xì)胞自溶,神經(jīng)細(xì)胞與血管周圍間隙增寬,周圍未見炎細(xì)胞浸潤及膠質(zhì)細(xì)胞增生。

肺臟組織作冰凍切片、行蘇丹Ⅲ染色檢驗(yàn),未見肺毛細(xì)血管脂肪栓塞。

2 討論

近年來腦死亡逐漸受到關(guān)注,但腦死亡的死因分析,特別是腦死亡伴有復(fù)合損傷時(shí)根本死因的分析成為法醫(yī)病理學(xué)工作中的難點(diǎn)。腦死亡的典型表現(xiàn)主要為腦水腫、全腦的軟化、灰質(zhì)灰褐色變、壞死小腦扁桃體脫落形成疝,鏡下可見大范圍神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死、小腦自溶以及髓磷脂呈現(xiàn)蒼白色[3]。腦死亡還會(huì)引起一系列腦外器官的病理改變,包括缺血性心肌病變、肺淤血、中樞性肺水腫等[4]。

在本案例中,首先對其原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷進(jìn)行鑒別。解剖檢驗(yàn)以及病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其大腦、腦干均存在挫傷、出血,且出血部位周圍見炎細(xì)胞浸潤,故分析認(rèn)為死者的大腦、腦干挫傷以及蛛網(wǎng)膜下出血為原發(fā)性腦損傷。其余部位腦組織水腫、軟化、液化,神經(jīng)細(xì)胞自溶,神經(jīng)細(xì)胞與血管周圍間隙增寬,周圍未見炎細(xì)胞浸潤及膠質(zhì)細(xì)胞增生,是腦死亡后的形態(tài)學(xué)變化?；颊哂?月23日出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定,對光反射消失,表明腦干反射已喪失;8月27日、31日行腦電圖示:平坦型腦電圖;患者一直處于深昏迷狀態(tài);結(jié)合患者存在原發(fā)的大腦及腦干挫傷,且具有腦死亡后的形態(tài)學(xué)變化,證明張某系原發(fā)性腦死亡。結(jié)合病歷記載及病理組織學(xué)檢驗(yàn),認(rèn)為患者腦死亡后經(jīng)呼吸機(jī)維持心、肺功能,出現(xiàn)腦水腫,小腦自溶液化、結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn),造成了呼吸機(jī)腦,而上述損傷即為繼發(fā)性腦損傷。

根據(jù)病歷記載,患者于8月21日生命體征平穩(wěn),說明其雙下肢損傷雖嚴(yán)重,但不足以致其死亡;肺臟組織作冰凍切片、行蘇丹Ⅲ染色檢驗(yàn),未見肺毛細(xì)血管脂肪栓塞。排除以上方面綜合分析認(rèn)為,交通事故導(dǎo)致張某蛛網(wǎng)膜下出血及腦挫傷等顱腦損傷程度嚴(yán)重,為原發(fā)性腦損傷,損傷后繼發(fā)了腦組織水腫、壞死、液化,同時(shí)根據(jù)尸體檢驗(yàn)見死者雙側(cè)肺臟輕度萎陷,病理組織學(xué)檢驗(yàn)見其重度肺水腫,部分肺泡腔可見以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤這是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的表現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)肺炎主要以革蘭陰性桿菌為常見病原菌[5，6];由此認(rèn)為,張某在腦死亡后持續(xù)使用呼吸機(jī)輔助呼吸造成了包括呼吸機(jī)腦在內(nèi)的一系列病理生理改變。

綜上所述,分析認(rèn)為張某死亡的主要死因?yàn)樵l(fā)性的腦死亡,而其他損傷則構(gòu)成其輔助死因。

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董塔娜,女,1993-08生,碩士,E-mail:dongtana93@163.com

2017-04-12

R919.4

B

1007-6611(2017)07-0756-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.07.029