喬?hào)|麗, 李亞蕊，2*

(1山西省兒童醫(yī)院心血管及風(fēng)濕免疫科, 太原 030001； 2山西醫(yī)科大學(xué)兒科系小兒內(nèi)科教研室； *通訊作者，E-mail：zyl3212008@sina.com)

川崎病并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征1例

喬?hào)|麗1, 李亞蕊1，2*

(1山西省兒童醫(yī)院心血管及風(fēng)濕免疫科, 太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)兒科系小兒內(nèi)科教研室；*通訊作者，E-mail：zyl3212008@sina.com)

川崎病; 巨噬細(xì)胞活化綜合征

巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome,MAS)是一種嚴(yán)重的有潛在生命危險(xiǎn)的風(fēng)濕性疾病的并發(fā)癥。MAS病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，早期診斷是治療及搶救生命的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院收治的1例川崎病并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，2歲，主因“發(fā)熱4 d伴皮疹1 d”收入我院心臟及風(fēng)濕免疫科。病程中患兒主要癥狀為體溫持續(xù)高熱，熱峰4-5次/d。入院查體：T 39.6 ℃，P 182次/min，R 30次/min，BP 92/60 mmHg，體重11.2 kg；精神萎靡，全身皮膚可見充血性皮疹，壓之可退，無癢感；左側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可活動(dòng)，無觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及；雙眼瞼結(jié)膜充血，無膿性分泌物；口唇干紅，咽充血，楊梅舌陽性；頸軟無抵抗；心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常；四肢末端可見紅腫，無脫皮，肛周發(fā)紅無脫皮。入院后急查血常規(guī)：WBC 35.08×109/L，N 68.4%，L 24.4%，RBC 4.46×1012/L，HGB125.0 g/L,PLT 539×109/L，CRP 98.87 mg/L，ESR 67 mm/h，PCT 3.31 ng/ml，LDH 360 U/L，肝、腎、電解質(zhì)及凝血功能功正常，血培養(yǎng)陰性，EB病毒抗體分析及PCR檢測(cè)均陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺炎支原體IgM 1∶80。心臟彩超示雙側(cè)冠狀動(dòng)脈不寬，三尖瓣關(guān)閉不全伴輕度反流，左心收縮功能正常。心電圖示竇性心動(dòng)過速。腹部彩超示肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。入院后予抗感染、營養(yǎng)心肌對(duì)癥支持治療2 d后，患兒仍持續(xù)高熱，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查患兒明確診斷川崎病。入院第3天后立即予靜注人免疫球蛋白[1 g/(kg·d)，連用2 d]，及阿司匹林(400 mg/kg)抗炎。入院第5天后復(fù)查炎性指標(biāo)基本恢復(fù)正常，臨床體征逐漸消退，但患兒仍有發(fā)熱，不過較前時(shí)間間隔延長，考慮為靜脈注射丙種球蛋白不敏感川崎病，入院第6天后再1次靜注人免疫球蛋白1 g/(kg·d)沖擊治療后患兒體溫恢復(fù)正常，病情持續(xù)穩(wěn)定6 d。

患兒入院第12天后又突發(fā)高熱，伴流涕，急查血常規(guī)：WBC 5.81×109/L，N 39.2%，L 51.1%，RBC 3.79×1012/L，HGB 107.0 g/L,PLT 357×109/L，CRP 1.67 mg/L，ESR 59 mm/h，PCT 0.06 ng/ml,考慮院內(nèi)感染，予抗病毒治療1 d后體溫未降。入院第13天后考慮病情可能反復(fù)，上午再予靜注人免疫球蛋白(1 g/kg)沖擊1次與調(diào)整阿司匹林用量，丙種球蛋白沖擊治療后體溫未見好轉(zhuǎn)，患兒下午雙足背出現(xiàn)針尖樣大小皮疹，壓之不退，急查凝血功能：凝血酶時(shí)間24.3 s，D-二聚體20.61 mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物87.48 μg/ml，余正常范圍內(nèi)。入院第16天后患兒突然出現(xiàn)抽搐，呼吸心跳驟停，予心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室，之后患兒反復(fù)抽搐，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜；呼吸、心率不穩(wěn)，頻發(fā)呼吸心臟驟停，予呼吸機(jī)輔助呼吸?；純翰∏橥蝗粣夯紤]可能并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征。急查相關(guān)結(jié)果回報(bào)：全血細(xì)胞逐漸下降(WBC 5.36×109/L、HGB 90 g/L、PLT 170×109/L)；血清肝酶增高(ALT 1 175 U/L、AST 1 577 U/L)；乳酸脫氫酶升高(954 U/L);凝血功能異常(PT、APTT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增加，D-二聚體增加)；ESR較前減低(ESR 40 mm/h)；血清鐵蛋白升高(544.4 μg/L)；肺炎支原體IgM 1∶320；胸片示：肺內(nèi)滲出；復(fù)查心臟彩超無變化；腦脊液檢查未見明顯異常；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：偶見嗜血細(xì)胞。診斷巨噬細(xì)胞活化綜合征可能性大，建議甲強(qiáng)龍沖擊聯(lián)合環(huán)孢素A治療。但家長考慮患兒病情危重及經(jīng)濟(jì)條件放棄治療，自動(dòng)出院。

2 討論

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種原因不明的以全身血管炎為病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病,易累及冠狀動(dòng)脈。典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱5 d以上，雙眼球結(jié)合膜充血，頸部淋巴結(jié)腫大，多形性皮疹，口腔黏膜充血、楊梅舌，四肢末端硬性水腫后出現(xiàn)脫皮等，累及不同臟器出現(xiàn)不同的癥狀[1]。據(jù)日本厚生省川崎病研究課題組2002修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:在6個(gè)主要癥狀中出現(xiàn)5個(gè)，或有4個(gè)癥狀加上超聲心動(dòng)圖或心血管造影發(fā)現(xiàn)冠脈損害，即可診斷川崎病。KD的病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能是由一種或多種微生物侵入易感者體內(nèi)，使機(jī)體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，激活T細(xì)胞和B細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，體內(nèi)各種細(xì)胞因子產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，最終導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)皮損傷及功能障礙[3]。

巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome,MAS)是一種嚴(yán)重的有潛在生命危險(xiǎn)的風(fēng)濕性疾病的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)主要為不可緩解的高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，快速進(jìn)展的肝功衰竭，凝血功能異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，重者可引起肺出血及累及多臟器損傷[41]。MAS在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型更易于并發(fā)，但也可以發(fā)生于其他兒童風(fēng)濕性疾病。2005年診斷MAS的參考標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、出血表現(xiàn)、肝脾增大；②實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：血小板<262×109/L、AST1577 U/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L、纖維蛋白原≤2.5 g/L；③組織病理學(xué)檢查：骨髓中有吞噬血細(xì)胞。巨噬細(xì)胞活化綜合征的發(fā)病機(jī)制至今不明，可能是由一種或多種微生物侵入易感者體內(nèi)，使機(jī)體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，激活T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞參與免疫應(yīng)答導(dǎo)致細(xì)胞因子瀑布，最終導(dǎo)致全身多臟器功能受累[6]。

兩種疾病的發(fā)病機(jī)制相似，因此推測(cè)巨噬細(xì)胞活化綜合征可能是川崎病的一個(gè)延續(xù)，病情惡化的走形趨勢(shì)。川崎病本身引起都是機(jī)體免疫系統(tǒng)過度應(yīng)答，導(dǎo)致體內(nèi)各種細(xì)胞因子產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，在致病因素非常強(qiáng)烈的情況下大劑量丙球和阿司匹林不足以抑制活化的免疫反應(yīng)，再加上感染持續(xù)存在的情況下，T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，導(dǎo)致嚴(yán)重的組織損傷。出現(xiàn)的持續(xù)發(fā)熱，血象三系減少，鐵蛋白增高，凝血功能異常等臨床表現(xiàn)，并非所有的患兒都具有典型的表現(xiàn)。

本例患兒發(fā)熱大于5 d以上，臨床體征有全身皮膚可見充血性皮疹；左側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)；雙眼瞼結(jié)膜充血；口唇干紅，咽充血，楊梅舌陽性；四肢末端可見紅腫，后逐漸可見膜狀脫皮，肛周發(fā)紅無脫皮；經(jīng)抗感染治療無效，明確診斷川崎病。予靜注人免疫球蛋白[(1 g/(kg·d),共3次]及阿司匹林(400 mg/kg)治療，病情平穩(wěn)6 d后突發(fā)病情惡化，表現(xiàn)為體溫再次反復(fù)，且持續(xù)高熱不緩解，隨后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，意識(shí)障礙，反復(fù)抽搐。急查實(shí)驗(yàn)室特征性檢查：全血細(xì)胞減低(白細(xì)胞減低、貧血、血小板減低)；血清肝酶增高；凝血功能異常；乳酸脫氫酶增高；高鐵蛋白血癥；組織病理學(xué)檢查：骨髓中有吞噬血細(xì)胞，符合巨噬細(xì)胞活化綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，故本病最終診斷川崎病合并巨噬細(xì)胞活化綜合征。治療一般選用甲潑尼龍沖擊，劑量30 mg/(kg·d),最大不超過1 g,連用3-5 d，改為口服。對(duì)于激素耐藥者可加用免疫抑制劑，環(huán)孢素A，一般劑量2-8 mg/(kg·d)，急性期靜脈輸注為佳，緩解后可改為口服。有報(bào)道稱依托泊苷、TNR-a拮抗劑、免疫球蛋白、抗胸腺球蛋白治療也有一定的效果[7]

本病例遺憾的是家長因經(jīng)濟(jì)狀況及病情危重而放棄治療，未能觀察到患兒給予治療后的臨床轉(zhuǎn)歸。但值得我們深思的是：當(dāng)患兒病情平穩(wěn)后又突發(fā)一些可能是MAS的早期征象的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)高熱，需要我們醫(yī)師提高警惕，在對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，早期診斷是治療及搶救生命的關(guān)鍵。MAS病情進(jìn)展迅速，但早期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能并不完全符合，導(dǎo)致臨床上漏診率高且延誤診治，病情得不到及時(shí)控制，臨床上死亡率極高。臨床上能否將出現(xiàn)MAS部分臨床表現(xiàn)就盡早按MAS治療，這樣就可以阻斷病情的惡化，以提高救治成功率，此想法需要大量的臨床隨訪資料進(jìn)行驗(yàn)證。

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喬?hào)|麗，女，1990-08生，碩士,E-mail:1119681436@qq.com

2016-11-11

R539.2

B

1007-6611(2017)02-0199-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.025