老年安寧療護中的心理精神照護

馮婷婷王佳賀

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,醫(yī)生可以通過醫(yī)療技術(shù)來延長病人的生命,但卻并沒有充分考慮到這些措施所帶來的消極影響,有時也沒有顧及到病人本人及家屬的心理需求和精神狀態(tài)。然而,生命并不只有長度，安寧療護雖然不能延長病人的生存期,但卻是改善病人生命質(zhì)量的合理選擇。病人(特別是老年病人)由于長時間受疾病的困擾而產(chǎn)生的不良心理因素已經(jīng)嚴重影響到疾病的康復和生活質(zhì)量的提高[1]。因此,在安寧療護中,對病人的心理精神照護以及相應臨床癥狀的治療尤為重要。

1 老年人的安寧療護

世界衛(wèi)生組織(WHO)以及西方一些發(fā)達國家對老年人的定義為65周歲以上的人群。我國規(guī)定老年人是指60周歲以上的公民。根據(jù)1990～2012年和2012～2015年這兩個階段的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù),老年人的預期壽命增長程度占所有年齡段人群預期壽命增長程度的比重在增高,由1990年的24.4%上升至2015年的40.0%[2],表明這25年間人口老齡化呈現(xiàn)快速發(fā)展和集中爆發(fā)。隨著老齡人口的不斷增多,老年人如何能夠有尊嚴地離世成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問題并引發(fā)了人們對安寧療護的關(guān)注。

WHO不斷對安寧療護進行提倡和推廣。2002 年WHO將安寧療護定義為一門通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,包括軀體、社會心理和宗教的(心靈的)困擾,來預防和緩解身心痛苦,從而改善存在威脅生命疾病的病人及其家人生活質(zhì)量的方法[3]。在過去,安寧療護主要關(guān)注的是癌癥病人的臨終需求,減輕治療給病人帶來的痛苦。近年來全球的安寧療護迅速發(fā)展,安寧療護的治療群體和治療方式也在不斷豐富,醫(yī)學上也主張在疾病的早期階段和早期范圍內(nèi)就開展安寧療護[4]。

2 安寧療護中的精神心理照護

精神心理照護貫穿于安寧療護的整個階段。對老年病人進行精神心理照護具體的界限時間很模糊,但是對處于疾病早期的病人進行心理和精神照護往往可以得到較好的預后和更好的治療效果[5]。他們通常需要簡單、較少的侵入性治療,病人的精神負擔 (包括壓力、職業(yè)和社會功能障礙等) 程度較輕,同時病人自身也努力減少因疾病造成的額外損失,可以最大程度地保護自身利益。隨著疾病病程的不斷進展,長期的心理精神負擔可能會降低病人自身的心理承受力,此時心理和精神照護的作用能真正的凸顯出來。在使用藥物進行心理干預治療的同時,心理和精神照護能夠為老年病人樹立健康的生活心態(tài),加強與周圍人群的互動,提高心理防護的能力,提高對外界不良刺激的耐受程度。

精神心理照護要求醫(yī)生在整個治療過程中全面評估病人和家屬的心理需求,并給予心理干預。安寧療護中，心理精神照護的核心是對家屬喪親哀傷的干預,幫助其接受現(xiàn)實并度過哀傷期。喪親后的人們情緒變化復雜,個體間差異大,表現(xiàn)出的情緒反應各不相同。幫助家屬度過哀傷期需要進行哀傷輔導或者借助額外的幫助來釋放悲傷情緒并將情感轉(zhuǎn)回到?jīng)]有病人的日常生活中來[6]。Ghesquiere等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在與醫(yī)生干預無關(guān)的情況下,有宗教信仰的人們更能減輕自身的喪親哀傷,降低自身抑郁或焦慮的程度。

3 面對死亡的精神心理照護

對病人和家屬進行心理教育(死亡教育) 是精神心理照護的必要環(huán)節(jié)。與之前的情況相比,現(xiàn)在更多的醫(yī)生趨于將病情告訴老年病人本人并同時進行心理干預。病人對于病情的了解使得病人愿意參與到疾病的治療當中，并且其對死亡有了一定程度的認識,這將有助于提高病人的自主性和死亡質(zhì)量。病人的自主性是指病人能主動地參與疾病治療的每一個過程,提高死亡質(zhì)量,影響死亡進程,減輕病人及家屬的心理負擔。

病人在面對死亡時,首先的反應是震驚和否認,他們會尋求其他的方式來試圖否定診斷,這是一種直接的心理逃避現(xiàn)象,接下來病人可能會出現(xiàn)憤怒、抑郁、焦慮等臨床癥狀,出現(xiàn)自殺等過激的想法,出現(xiàn)睡眠障礙、精神運動遲緩等神經(jīng)問題,直到病人內(nèi)心完全接受了這一事實[8-10]。在病人接受死亡的這個過程中,醫(yī)生對病人的心理狀態(tài)進行評估和判斷,可按照譫妄評定方法系統(tǒng) (confusion assessment method,CAM) 和抑郁等級量表 (depression rating scale, DRS) 進行精神狀態(tài)評估,必要時可給予藥物治療。病人完全接受了病情之后,醫(yī)生可同病人、參與照料的社會人士一起制定預立醫(yī)療照護計劃 (advanced care planing, ACP)。

ACP是指個體在意識清醒且有決定能力的情況下,對自己將來喪失表達能力且面臨無好轉(zhuǎn)可能的生命威脅的情境時,表達自己愿意接受怎樣的醫(yī)療照護而事先做出的安排和指示[11]。ACP主要圍繞著治療目標、生命支持和復蘇、臨終關(guān)懷選擇和決定醫(yī)療委托人等方面來制定具體內(nèi)容[12]。主要由預立醫(yī)療指示(advance directives, ADs)組成。ADs是指在病人意識清楚并且具有決策能力時,病人預先選擇自己病情惡化后所要進行的醫(yī)療照護[13]。ADs充分服從病人的真實感受和想法,也是鼓勵病人表達個人意愿,表達病人真實臨終需求的最佳表現(xiàn)方式。在ACP的制定過程當中,病人和家屬會出現(xiàn)不同程度的情緒波動,對于疾病的治療效果很敏感。這種病人和家屬一起面對死亡的心理過程很復雜,需要醫(yī)生進行心理精神照護。同時,病人也需要根據(jù)自己的病情隨時更改ACP的內(nèi)容,使得ACP的內(nèi)容呈現(xiàn)動態(tài)變化,這樣不僅提高了病人的生命質(zhì)量,也充分體現(xiàn)了對病人自主選擇權(quán)的尊重。ACP的制定使病人在生前指定從此刻到生命臨終時選擇使用怎樣的醫(yī)療照護,明確干預措施和護理目標。更重要的是,ACP是飽含人文情懷的精神心理照護措施,它從病人的需求和權(quán)利出發(fā),探討深層次的人文關(guān)懷,真正尊重了病人的知情同意權(quán)、自主權(quán),提倡“以人為本”,尊重并維護了病人生命末期的最高權(quán)益[14],使病人以自己選擇的方式有尊嚴地離去。

4 安寧療護的精神癥狀及控制

對病人的心理精神照護不僅僅通過疏導、關(guān)懷的方式,在病人出現(xiàn)心理精神疾病時還應給予藥物治療。

4.1 抑郁 抑郁在臨終病人中常見,病人會出現(xiàn)心情低落,對生活喪失興趣,無助感,均會增加病人自身痛苦和醫(yī)療護理的難度。Fisher等[15]證實了用DRS對安寧療護過程中病人出現(xiàn)的抑郁癥狀進行評估具有可靠性。抑郁的病人不能很好地進行臨床配合和臨床決策,生命質(zhì)量降低,從而加速病人的死亡進程。臨床上主要應用抗抑郁藥進行治療,針對不同的病人選擇適當?shù)乃幬?同時結(jié)合病人自身病情合理選擇藥物[16]。

4.2 焦慮 在醫(yī)療實踐中,很難判斷引起焦慮的原因是軀體性的還是心理性的。在患有焦慮的臨終病人中,身體癥狀的表現(xiàn)可能在頻率和強度上有所不同。一旦病人表現(xiàn)出高頻率和高強度的身體癥狀,應篩查情緒障礙,以便為這些病癥提供治療[17]。臨床上緩解焦慮首選苯二氮類藥物,長效的苯二氮類藥物能更加持久的化解焦慮的癥狀,還可以穩(wěn)定病人的情緒[18],但長期應用不良反應大。5-羥色胺(5-HT)受體激動劑丁螺環(huán)酮合用5-HT再攝取抑制劑帕羅西汀具有高度選擇性,臨床不良反應少,病人長期服藥身體不會受到影響[19]。此外,護理工作在對焦慮的早期識別,甚至在特定的心理治療干預措施中,都可以發(fā)揮很大的作用。因此,鼓勵護士在焦慮治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用,對改善晚期癌癥病人的焦慮程度有較大的意義[20]。

5 總結(jié)

針對老年病人進行的心理精神照護是安寧療護必不可少的一部分。病人的心理精神狀態(tài)直接影響了病人的身體感受和生命質(zhì)量。以緩和的理念為中心的心理照護是可行的、可接受的,并且能夠幫助病人更好地應對死亡和死亡所固有的潛在的挑戰(zhàn)[21];以藥物為主的精神治療同樣能使病人維持在一個相對穩(wěn)定的精神狀態(tài),能夠很好地配合治療。死不是生的對立,在生命的盡頭讓病人感受到尊嚴和舒適是對每一位病人的敬重。

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110004 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院老年病科

王佳賀，Email：wangjhcmusj@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.004

2017-09-12)