陳 珉

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

·個(gè)案護(hù)理·

腹膜后巨大脂肪肉瘤切除術(shù)后并發(fā)膈下積液1例護(hù)理

陳 珉

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

腹膜后肉瘤；膈下積液；護(hù)理

原發(fā)性腹膜后腫瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）主要為來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織，臨床少見，分良性和惡性兩種。約80%的原發(fā)性腹膜后腫瘤為惡性，且腫瘤常累及周圍重要臟器及大血管，尤其是巨大PRT給臨床治療帶來較大的困難，手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率及病死率高［1-2］。2014年2月科室收治1例原發(fā)性腹膜后巨大脂肪肉瘤患者，術(shù)后并發(fā)膈下積液，經(jīng)積極治療及護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者女，36歲，于2014年1月無意間捫及腹部腫塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT示腹部巨大腫塊，為求進(jìn)一步治療，遂于2014年2月11日至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。入院查體：體型消瘦，呈貧血貌，胃納差；腹盆腔可及巨大腫塊，質(zhì)地偏軟，邊界不清；腹腔穿刺細(xì)胞學(xué)示：見少量腫瘤細(xì)胞，傾向間葉來源（軟組織或神經(jīng)來源）。

1.2 治療經(jīng)過 完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2014年2月20日在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行“腹膜后巨大腫瘤+脂肪肉瘤切除術(shù)+脾臟切除術(shù)+降結(jié)腸腸段切除術(shù)+復(fù)雜腸粘連松解術(shù)”。術(shù)中見左腹腔巨大腫塊，30 cm×20 cm大小，分葉狀，大部分為脂肪肉瘤，包膜尚完整，上界至膈頂，包繞脾臟上極，與胃后壁粘連緊密。術(shù)中置胃管一根，并于結(jié)腸旁溝及脾窩各放置引流管一根，術(shù)中出血約800 mL?；颊咝g(shù)后病情基本穩(wěn)定，但于第7天出現(xiàn)體溫升高，至38.5℃。血常規(guī)示：白細(xì)胞19×109／L、中性粒細(xì)胞85%，患者主訴胸悶、左上腹不適，觸診有叩擊痛。X線攝片檢查示：左膈肌升高，與胃底距離增大，膈下積液可能。遂行CT進(jìn)一步檢查，提示：左側(cè)膈下積液，伴左肺相鄰肺葉膨脹不全可能?？紤]積液較多，無法自行吸收，遂即在CT引導(dǎo)下使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行膈下穿刺置管引流術(shù)，并配合全身抗生素治療。穿刺當(dāng)日引流出膈下積液220 m L，患者主訴胸悶癥狀緩解。術(shù)后第9天體溫38℃，白細(xì)胞14×109／L，膈下引流液90 mL，繼續(xù)予抗感染治療，并結(jié)合白蛋白支持治療及小劑量利尿劑使用，以增加血漿膠體滲透壓，提高免疫力，促進(jìn)膈下積液吸收。術(shù)后第14天體溫37.2℃，白細(xì)胞9×109／L，膈下引流液20 mL，體溫趨于平穩(wěn)，局部全身癥狀減輕，引流液逐漸減少。于術(shù)后第15天拔除膈下引流管。拔管后繼續(xù)觀察患者的體溫、血象及其他伴隨癥狀，連續(xù)多日體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍，無肺部癥狀，考慮患者膈下積液已完全被引流及吸收，遂遵醫(yī)囑于2014年3月10日出院。

2 膈下積液的觀察及護(hù)理

2.1 膈下積液產(chǎn)生的原因 膈下積液多由于脾切除術(shù)后肝功能損害、凝血機(jī)制障礙、血漿白蛋白低、免疫功能低下等導(dǎo)致。該例患者因巨大腫瘤切除，術(shù)后左隔下空出較大的腔隙，易發(fā)生滲血；加之手術(shù)創(chuàng)面較大，易造成膈肌損傷和刺激；同時(shí)術(shù)后膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，使脾窩處引流不暢，從而增加了膈下積液發(fā)生的幾率。

2.2 膈下積液的護(hù)理

2.2.1 膈下積液的觀察要點(diǎn)及處理方法 發(fā)生膈下積液后，嚴(yán)密觀察患者局部及全身的癥狀、體征。因患者主訴胸痛及上腹部不適，予行X攝片、B超及CT檢查以確診。同時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行膈下積液的穿刺引流，監(jiān)測每日引流情況。監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞變化情況，遵醫(yī)囑予合理使用抗生素，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)積液吸收。連續(xù)3 d體溫和白細(xì)胞正常、膈下引流液少于50 mL時(shí)予以拔除引流管。

2.2.2 膈下穿刺引流液的觀察 在引流過程中嚴(yán)格掌握引流的速度，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量。一般情況下引流量小于100 mL／h，若引流量突然增多，且顏色呈鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)黏稠、呈凝血狀，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，需立即通知醫(yī)師行進(jìn)一步處理。根據(jù)患者情況行緩慢持續(xù)引流，一般一次引流300～500 mL，避免一次引流過多，以免導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼等癥狀。一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)立即停止引流，夾閉引流管，給予對癥處理，并觀察脈搏、血壓及神志變化［3］。另外，穿刺后可引起局部疼痛，護(hù)士可教會(huì)患者腹式呼吸以減輕疼痛。

2.2.3 膈下穿刺導(dǎo)管的固定 膈下穿刺成功后，將導(dǎo)管通過固定器用縫線縫于皮膚上；再使用無菌透明敷料粘貼于穿刺處，加固導(dǎo)管的同時(shí)又便于穿刺處皮膚情況的觀察。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視、檢查導(dǎo)管與引流器銜接處是否緊密，引流管在床邊的固定是否妥當(dāng)，避免患者活動(dòng)過程中牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。觀察患者是否出汗較多、無菌敷貼有無卷邊等，必要時(shí)及時(shí)更換敷貼，以保持有效固定。

2.2.4 保持膈下引流通暢 經(jīng)常觀察引流管位置，防止引流管扭曲、打折、受壓［4］。保持引流通暢，囑患者適當(dāng)變換體位，多采取患側(cè)臥位，以利于積液的引流。由于深靜脈導(dǎo)管的管腔較細(xì)小，膈下積液中含有胸腹腔脫落細(xì)胞和纖維蛋白，易引起導(dǎo)管的堵塞或引流不暢，可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、定時(shí)擠壓導(dǎo)管，同時(shí)每天使用無菌生理鹽水20 mL正壓沖管，防止導(dǎo)管堵塞。

2.2.5 防止局部感染 膈下積液往往為感染創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。由于患者置管時(shí)間較長，且體質(zhì)較差、機(jī)體抵抗力下降，膈下穿刺引流后有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)每日對穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒并更換無菌敷貼，嚴(yán)格無菌操作，保持患者皮膚清潔干燥；同時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅、腫、熱、痛及滲血、滲液。引流器應(yīng)每日更換，放置時(shí)要低于穿刺點(diǎn)平面，防止引流液倒流。保持病房環(huán)境整潔，定時(shí)通風(fēng)，減少不必要的人員探訪。若膈下積液引流不暢，也易發(fā)生左膈下感染、膿腫等。護(hù)士應(yīng)觀察患者有無頭痛、食欲不振、易疲倦等中毒癥狀。此外，積液對膈肌產(chǎn)生刺激，還易引起滲出性的胸腔積液。因此，保持膈下引流管的通暢非常重要，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察和巡視。

2.2.6 預(yù)防肺部感染 術(shù)后第2天起協(xié)助患者取半坐臥位，使膈肌下降、胸腔容積擴(kuò)大、肺下降，以利于呼吸，同時(shí)減少致炎物質(zhì)對膈肌的刺激［5］。予每日2次霧化吸入，化痰同時(shí)預(yù)防肺部感染。定時(shí)翻身拍背、教會(huì)患者有效咳嗽排痰；遵醫(yī)囑合理使用抗生素及化痰藥物。

2.2.7 呃逆的處理 由于術(shù)后膈肌受刺激，易引起患者呃逆。膈下積液也可引起頑固性呃逆。早期可使用深吸氣后屏氣法、按壓雙眼球法或按壓眶上神經(jīng)法。頑固性呃逆可遵醫(yī)囑使用藥物治療、經(jīng)穴治療、封閉療法及體外膈肌起搏器治療等［6］。該患者于術(shù)后第6天出現(xiàn)呃逆癥狀，由于呃逆程度較輕、發(fā)現(xiàn)較早，護(hù)士指導(dǎo)患者使用深吸氣后屏氣法減輕了呃逆癥狀。該方法對早期呃逆較為有效，由于及時(shí)給予干預(yù)措施，2 d后患者癥狀逐漸減輕并消失。

3 出院指導(dǎo)

3.1 飲食指導(dǎo) 由于患者體質(zhì)較差，伴有貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，且PRT手術(shù)創(chuàng)傷大，因此，手術(shù)前后加強(qiáng)營養(yǎng)攝入非常關(guān)鍵，可促進(jìn)傷口愈合、提高患者抵抗力，幫助其平穩(wěn)渡過手術(shù)難關(guān)?；颊呓称陂g，進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，通過靜脈補(bǔ)充增加機(jī)體免疫力的藥物，如白蛋白、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)溶液等。腸道恢復(fù)通氣后于術(shù)后第3天拔除胃管，從少量清淡流質(zhì)逐步過渡至半流質(zhì)、軟食到全量普食，遵從高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的飲食原則，按時(shí)進(jìn)食，少量多餐。

3.2 活動(dòng)指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，讓其意識(shí)到早期活動(dòng)的好處：①有利于膈下積液的排出，拔管后也利于剩余少量積液的吸收；②能促進(jìn)膈肌位置下降，增加肺活量，以利于肺復(fù)張，保持呼吸道通暢，增加舒適度；③有利于增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，減輕腸脹氣。囑患者出院后安排適量的活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

3.3 其他 指導(dǎo)患者和家屬合理安排生活，保持樂觀情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心［7］。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，出院后1～5年每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

4 小結(jié)

腹膜后巨大脂肪肉瘤的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易合并多種并發(fā)癥，加強(qiáng)對病情的觀察，同時(shí)做好并發(fā)癥的護(hù)理，對于患者整個(gè)疾病治療和康復(fù)過程尤為重要。

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R473.6

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1009-8399（2017）02-0087-03

2015-01-09

陳 珉（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事腫瘤臨床護(hù)理。