李 佳

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

·綜 述·

監(jiān)護儀報警疲勞相關(guān)原因及對策研究進展

李 佳

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

監(jiān)護儀；報警疲勞；原因；對策；研究進展

醫(yī)療監(jiān)護儀在使用過程中會因患者病情變化等各種原因出現(xiàn)警報提示，在警報發(fā)生過程中，醫(yī)護人員通過分析報警的性質(zhì)、緊急程度、原因等，可針對性采取一系列治療護理措施，以提高監(jiān)護效能，進而指導(dǎo)診療方案的實施、促進患者康復(fù)。但在目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，由于患者病情復(fù)雜及護患比例不合理等因素，臨床醫(yī)護人員常會出現(xiàn)對于頻繁的警報信號疲于應(yīng)對的情況。一些頻繁的報警信號很容易導(dǎo)致醫(yī)護人員聽覺和視覺上產(chǎn)生混亂，進而產(chǎn)生報警疲勞。醫(yī)護人員的報警疲勞直接威脅著患者的健康，已成為一個日益突出的護理管理問題［1］。唯有有效識別和預(yù)防醫(yī)護人員報警疲勞，才能保障住院患者安全、降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。文章針對報警疲勞的發(fā)生原因、可能的危害及應(yīng)對策略進行相關(guān)文獻回顧綜述如下。

1 報警疲勞的定義

報警疲勞通常是指在醫(yī)療機構(gòu)的日常護理工作中，醫(yī)療監(jiān)護儀因各種原因出現(xiàn)大量的報警，包含有效警報信息和無效誤報警信息，導(dǎo)致護理人員反應(yīng)能力和處理行為效率下降的現(xiàn)象［2］。Ulrich［1］認(rèn)為，報警疲勞是指當(dāng)護士和其他護理人員面對超出工作負(fù)荷的警報時，做出調(diào)整報警參數(shù)、延遲回應(yīng)、關(guān)閉報警聲或者將報警設(shè)備直接關(guān)閉的反應(yīng)。兩者都說明導(dǎo)致報警疲勞的直接原因是大量的儀器報警信息，進而使護理人員對此采取了不同的行為方式，這些反應(yīng)對患者可能是安全的，也可能存在一定的安全風(fēng)險，最終都導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低?？梢?，報警疲勞對護理人員產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，對患者存在潛在的安全隱患。因此，臨床醫(yī)護人員需關(guān)注報警管理問題，預(yù)防報警疲勞的產(chǎn)生。

2 報警疲勞研究及管理的發(fā)展

2.1 美國報警疲勞研究及管理概況 1974年美國緊急醫(yī)療研究機構(gòu)（簡稱ECRI）報告了一起與忽視低溫設(shè)備警報致患者嚴(yán)重?zé)齻氖鹿?，并常年強調(diào)醫(yī)療監(jiān)護儀報警管理領(lǐng)域存在顯著性安全問題。2006年，美國醫(yī)療技術(shù)基金會（the Healthcare Technology Foundation）進行了一項全國范圍的臨床報警調(diào)查研究，1 327人回復(fù)調(diào)查，超過1／2的受訪者是注冊護士。調(diào)查結(jié)果顯示，誤報警和報警干擾是臨床最常見的報警問題。在報警設(shè)備中，誤報警量排名前三的設(shè)備分別是心電監(jiān)護儀、呼吸機和靜脈輸液泵［3］。2012年，美國緊急醫(yī)療研究機構(gòu)將報警疲勞確定為2012年度和2013年度十大健康技術(shù)危害之首［4］。2013年6月30日，美國聯(lián)合委員會（the Joint Commission）將報警管理納入2014年全美患者安全目標(biāo)，要求在2014年7月1日前，醫(yī)院管理層必須在報警管理政策、流程方面建立一個安全的報警系統(tǒng)，同時以教育的方式告知員工報警管理的目的和正確操作報警系統(tǒng)的方法，并警示他們做好報警管理工作是每個員工不可推卸的責(zé)任［5］。

2.2 我國報警疲勞的相關(guān)研究 國內(nèi)對報警疲勞的研究及管理起步較晚，且主要集中于設(shè)備和信息技術(shù)方面，護理人員對報警疲勞的人為因素分析和管理對策研究方面鮮有報道。

3 報警疲勞的危害及后果

3.1 影響疾病觀察及處理，直接威脅患者生命安全

報警疲勞導(dǎo)致的護理人員反應(yīng)能力和處理行為效率下降，極易引起嚴(yán)重的醫(yī)療責(zé)任事故，對患者的生命安全造成了直接的威脅。美國關(guān)節(jié)協(xié)會統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2009—2012年間發(fā)生的98件報警疲勞相關(guān)醫(yī)療責(zé)任事故中，80件導(dǎo)致患者死亡，15件導(dǎo)致患者終生軀體功能障礙［6］。這提示，報警疲勞引發(fā)的醫(yī)療事故對患者生命安全造成嚴(yán)重的危害。美國食品和藥品管理局（U.S.Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）也接到多達500余例與心電監(jiān)護儀報警疲勞相關(guān)的患者死亡報告；且統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在呼吸機引起的2 500余例不良事件報告中，有1／3與報警疲勞有關(guān)［7］。此外，與報警疲勞相關(guān)的醫(yī)療事故往往會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生消極影響，主要表現(xiàn)在，由于額外的補償治療延長了患者的住院天數(shù)，醫(yī)院的醫(yī)療支出明顯增加［8-9］。

3.2 報警噪音對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生一定的心身損害

3.2.1 對醫(yī)護人員的影響 監(jiān)護設(shè)備頻繁的報警聲可形成一個嚴(yán)重噪音污染的嘈雜環(huán)境。當(dāng)前多數(shù)生產(chǎn)商將監(jiān)護設(shè)備報警聲級設(shè)定在60～70 dB，有的設(shè)備報警聲級甚至超過了80 dB，相當(dāng)于距離高速公路25 m遠聽到的噪聲水平［10］。Boston醫(yī)學(xué)中心調(diào)查顯示，82%的醫(yī)護人員認(rèn)為自身工作環(huán)境非常嘈雜；91%的醫(yī)護人員認(rèn)為，如果自己患病，他們不愿意在這樣嘈雜的環(huán)境下接受治療［10］。

3.2.2 對患者的影響 監(jiān)護儀的不同報警聲往往代表著不同的警報級別意義［8］。如報警聲音響亮尖銳，常提示患者病情危及生命；報警聲音柔和，常提示患者病情相對不危重，報警聲的顯著差異傳遞了患者病情信息、險情警告和危機等重要資訊。但是患者作為非專業(yè)人士，通常不具備區(qū)分警報級別的能力，這些報警聲通常會影響患者的睡眠，并對其造成不必要的壓力和焦慮。

3.3 影響護理人員的工作效能 Harris等［2］報道指出，報警疲勞最終都將導(dǎo)致護理人員對大量誤報警的反應(yīng)能力和行為速度嚴(yán)重下降。Daniels［9］也認(rèn)為，報警疲勞會導(dǎo)致護理人員將注意力集中在一個日常工作項目上，從而停止或不斷無視報警，因為應(yīng)答所有的報警會導(dǎo)致其工作進度嚴(yán)重滯后。在Simpson［11］的研究中，報道了大量由于設(shè)備誤報警導(dǎo)致護理人員不及時回應(yīng)，甚至發(fā)生故意忽視報警的現(xiàn)象。此外，報警疲勞也會使護士產(chǎn)生一些其他消極反應(yīng)，包括關(guān)閉報警聲響、設(shè)置超范圍參數(shù)、完全關(guān)閉監(jiān)護設(shè)備等。報警疲勞作為普遍存在的問題，長期干擾護士對患者的監(jiān)護，并且由于不必要的誤報警降低了護理人員對警報的信任度，使得監(jiān)護人員有時會違反醫(yī)療規(guī)范將警報關(guān)閉，嚴(yán)重降低了醫(yī)護人員對患者治療工作的效能。

4 報警疲勞的原因分析

4.1 報警設(shè)備集中導(dǎo)致的報警過頻 Simpson［11］在文獻中提倡，報警參數(shù)的設(shè)置應(yīng)該基于患者個體臨床情況而定，并應(yīng)根據(jù)臨床病區(qū)的不同情況合理配置護理人力資源，避免監(jiān)護報警設(shè)備集中。Bridi等［12］也指出，由于專業(yè)人員缺乏而導(dǎo)致的報警未能正確處理，也是人力資源不足的表現(xiàn)。當(dāng)前在我國，醫(yī)護人員以及相關(guān)專業(yè)人員人力資源配置不充分已是普遍現(xiàn)象，由此造成報警設(shè)備集中、人均管理的報警設(shè)備數(shù)顯著增高，成為導(dǎo)致報警疲勞的一個重要因素。手術(shù)監(jiān)護室及重癥監(jiān)護病房等場所監(jiān)護設(shè)備集中更加明顯，報警設(shè)備種類繁多，接口各異，不同的生產(chǎn)廠家用不同的信號輸出進行報警提示。監(jiān)護設(shè)備過度集中往往導(dǎo)致報警發(fā)生過頻，人均處理報警的工作量顯著增加，最終導(dǎo)致護理人員反應(yīng)能力和處理行為效率下降，出現(xiàn)報警疲勞現(xiàn)象。

4.2 報警設(shè)備的高敏感性設(shè)計導(dǎo)致的誤報警

Sendelbach等［13］報道，報警設(shè)備的設(shè)計初衷是針對臨床事件進行高敏感性報警，醫(yī)療監(jiān)護儀的高敏感性設(shè)計可以有效地甄別出潛在危及患者生命的病情變化，顯著降低意外事件的發(fā)生；但同時高敏感性也造成了醫(yī)療監(jiān)護儀大量的誤報警，成為導(dǎo)致醫(yī)療護理人員產(chǎn)生報警疲勞的主要原因之一。Tanner［14］報道顯示，醫(yī)療監(jiān)護儀的誤報警范圍高達72%～99%，在某些醫(yī)院的護理病房中，超過85%的報警屬于誤報警，多數(shù)誤報警的信息并不能反映患者存在危險。這種現(xiàn)象會嚴(yán)重降低護理人員對報警系統(tǒng)的信任度，如果報警的可信度在90%，護士對報警的反應(yīng)速度會大于其正常反應(yīng)的90%；相反，如果認(rèn)為報警的可信度在10%，護士對報警的反應(yīng)速度會在是正常反應(yīng)速度的10%左右。Bitan等［15］將該類情況歸納為“概率匹配”現(xiàn)象，即護士對報警的反應(yīng)取決于其對報警系統(tǒng)的信任程度。

4.3 操作設(shè)置不合理導(dǎo)致的誤報警 2011年，美國醫(yī)療儀器促進協(xié)會（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）提出，醫(yī)療監(jiān)護儀參數(shù)設(shè)置不合理、醫(yī)護人員采用默認(rèn)參數(shù)設(shè)置而未根據(jù)患者個體病情調(diào)節(jié)，以及醫(yī)療監(jiān)護儀電極干燥脫落、傳感器放置錯誤等均會產(chǎn)生大量的誤報警［16］。其中，監(jiān)護儀相關(guān)參數(shù)操作設(shè)置不合理是引起誤報警激增的主要原因。對此，美國呼吸治療學(xué)會將醫(yī)療監(jiān)護儀報警信號按優(yōu)先和緊迫程度分為3個等級：第一級為紅色光連續(xù)報警，聲音響亮尖銳，提示患者病情危及生命；第二級為黃色光報警，聲音柔和，提示患者病情可能危及生命；第三級為不連續(xù)報警，聲音柔和，說明患者病情暫時不危及生命［17］。通過對報警信息按照優(yōu)先和緊迫程度進行分級，可以有效地提示醫(yī)護人員采取不同的應(yīng)對措施。對高級別的報警優(yōu)先處理，暫時不危及生命的報警按序處理，有助于提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)運轉(zhuǎn)效率。但醫(yī)療監(jiān)護儀默認(rèn)的報警范圍參數(shù)多由儀器供應(yīng)商出廠時設(shè)置，并不一定適合每位患者，而且報警的優(yōu)先級和緊迫程度與患者病情變化的關(guān)系也不是明確的一一對應(yīng)關(guān)系。因此，需要醫(yī)療護理人員具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和護理常識，根據(jù)患者的具體病情設(shè)置不同的報警參數(shù)［18］。

4.4 報警聲音缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)增加了信息識別困難

在過去的30年里，醫(yī)療裝備產(chǎn)業(yè)急速發(fā)展。據(jù)美國有關(guān)部門統(tǒng)計，從1983年到2011年，與護理工作相關(guān)的設(shè)備報警聲已由過去的6種發(fā)展到40余種［19-20］。目前，各類設(shè)備的報警分貝及聲音分類尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，輪崗護士需要不斷的重新學(xué)習(xí)，以適應(yīng)不同單位不同病區(qū)報警參數(shù)設(shè)置要求。我國在醫(yī)療監(jiān)護儀報警設(shè)計方面的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)推薦，不同優(yōu)先級的聲壓級差為6 dB［21］。85.7%的醫(yī)護人員認(rèn)為，在背景不是很嘈雜時，他們能夠根據(jù)報警的音頻或視頻信號來區(qū)分報警的優(yōu)先級和報警的來源，但在眾多設(shè)備同時報警時會產(chǎn)生混淆，難以清楚地判斷哪個設(shè)備處于警報狀態(tài)，且在辨識不同優(yōu)先級的警報信息方面亦存在困難。因此，設(shè)計和實現(xiàn)各種診斷、監(jiān)護、搶救、治療設(shè)備的信息集成，融合不同接口、不同通信協(xié)議的報警信息采集和不同數(shù)據(jù)格式的報警信息，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)護人員有效傳遞報警信息，才能更有效提高監(jiān)護效果，減少報警管理不良事件的發(fā)生。

5 報警疲勞的應(yīng)對策略

5.1 護理人員層面

5.1.1 提高護理人員對報警疲勞的認(rèn)識 Daniels［9］曾報道，解決報警疲勞最簡單的干預(yù)方法就是提高護理人員對報警疲勞的認(rèn)知及重視程度，可以通過定期召開報警疲勞相關(guān)主題的培訓(xùn)會議和課程，使護理人員對延遲響應(yīng)報警影響患者安全性的問題有充分認(rèn)識和重視，使她們自覺地將響應(yīng)報警納入到常規(guī)的護理工作中。此外，鼓勵護士通過床邊交接班、經(jīng)常巡視病房等形式的護理活動，讓患者可以有更多的機會接觸護理人員，以方便患者及時尋求援助。

5.1.2 改進護理方式以降低報警頻率 在提高對報警疲勞認(rèn)知及重視的基礎(chǔ)上，提高護理技術(shù)、改進護理方法能顯著降低報警的發(fā)生頻率。一項多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)采用酒精消毒后粘貼心電監(jiān)護電極片的做法會導(dǎo)致貼片處局部皮膚干燥，顯著影響心電監(jiān)護誤報警發(fā)生的頻率；通過改良方法，用肥皂和水清潔局部皮膚后用毛巾或紗布拭干，再進行心電監(jiān)護電極貼片，并且每日更換電極片，可提高電極與皮膚的有效接觸傳導(dǎo)，并將平均每人每日報警量降低至46%［22］。此外，護理人員通過改進常規(guī)護理宣教，將報警管理內(nèi)容納入患者入院宣教中也能有效預(yù)防報警疲勞［9］。患者入院時，護理人員應(yīng)對患者及其家屬進行監(jiān)護設(shè)備的使用和操作等問題的指導(dǎo)，并在每班交接時回顧患者的報警需求。當(dāng)患者不再出現(xiàn)監(jiān)護報警時，應(yīng)及時通知醫(yī)師停止使用監(jiān)護報警設(shè)備，以降低報警的發(fā)生量。

5.1.3 個體化多措施相結(jié)合設(shè)置合理的報警閾值有研究證實，在心電監(jiān)護管理過程中，將心率報警參數(shù)調(diào)整為下限50～60次／min，上限120～150次／min，可以有效降低43%的冗余報警量［23］。在保障患者安全的基礎(chǔ)上，個體化設(shè)置報警閾值有助于降低總報警量、減少護理人員的工作量，并可提高處理報警的工作質(zhì)量和工作效率。除個體化設(shè)置報警閾值外，多措施相結(jié)合應(yīng)對報警疲勞也有積極的臨床意義。Welch［24］采用循證醫(yī)學(xué)的方法，在10家醫(yī)院的外科術(shù)后監(jiān)護室觀測分析了3 200萬例心電監(jiān)護數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)采用延長報警延遲時間和調(diào)整報警參數(shù)相結(jié)合的方法，比單一使用一項措施，更能顯著降低報警量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，根據(jù)患者的個體情況單一使用一項措施，將心電監(jiān)護儀的報警延遲時間從5 s延長至15 s，報警量可以減少70%；單一調(diào)整報警參數(shù)，將血氧飽和度報警閾值下限從90%調(diào)整到88%，報警可以減少45%。而將以上兩項措施結(jié)合，報警量則可以顯著降低85%。

5.2 醫(yī)院層面

5.2.1 組建跨專業(yè)團隊優(yōu)化安全管理 有研究建議，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組建多學(xué)科安全管理小組，針對報警疲勞的發(fā)生發(fā)展做出趨勢評估，并提出相應(yīng)的解決方案，以確保報警管理操作流程安全有效［1］。波士頓醫(yī)學(xué)中心為處理報警疲勞問題，已組建了首席醫(yī)療長官領(lǐng)導(dǎo)的跨專業(yè)團隊。事實證明，在衛(wèi)生保健組織中，高層領(lǐng)導(dǎo)對患者的安全承諾起到非常突出的作用，而小組成員中是否包括高級管理人員對于處理報警疲勞問題也至關(guān)重要。在質(zhì)量管理會議中，高層領(lǐng)導(dǎo)如花25%的時間關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量問題將得到更好地質(zhì)量管理結(jié)果［10］。Welch［24］建議，跨專業(yè)團隊成員應(yīng)由臨床醫(yī)護人員、技術(shù)人員、行政管理人員、社區(qū)工作人員等組成，工作任務(wù)包括：在參考護士的工作需求和設(shè)備供應(yīng)商技術(shù)能力的基礎(chǔ)上，在管理層面制定報警管理政策和相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)。

5.2.2 加強護理人員的職業(yè)培訓(xùn)提升響鈴疲勞認(rèn)知及應(yīng)對 醫(yī)療監(jiān)護儀能否發(fā)揮正常作用取決于使用者。護士作為醫(yī)院監(jiān)護儀器的主要使用者，必須掌握監(jiān)護儀器的功能并熟練使用。當(dāng)前儀器功能越來越多，操作手冊都很詳細(xì)和復(fù)雜，這導(dǎo)致護士很難去仔細(xì)閱讀操作手冊，因此可能不會非常了解儀器的功能和報警的設(shè)置。同時，臨床一線護士流動性大，許多經(jīng)驗豐富的護士流失，加上儀器更新很快，進一步導(dǎo)致了護士對醫(yī)療儀器使用熟練程度的下降。因此，醫(yī)院應(yīng)著手修訂管理制度，確保報警制度的正確執(zhí)行；并針對所有護士制訂培訓(xùn)方案，定期對護士進行儀器操作培訓(xùn)，通過模擬臨床真實環(huán)境考核護士的實際操作水平，以確保臨床一線護士能熟練掌握儀器的功能和使用。

5.3 設(shè)備供應(yīng)商層面 當(dāng)前市場上監(jiān)護設(shè)備種類繁多，接口各異。不同的生產(chǎn)廠家用不同的通訊協(xié)議進行數(shù)據(jù)傳輸，即使同一品牌的廠家也會因為產(chǎn)品更新?lián)Q代，在不同型號的設(shè)備上采取不同的接口通訊協(xié)議。在應(yīng)對解決報警疲勞過程中，設(shè)備供應(yīng)商應(yīng)優(yōu)化監(jiān)護設(shè)備接口，統(tǒng)一規(guī)范信號傳輸協(xié)議，以提高監(jiān)護報警信息的集成效率，降低護理人員應(yīng)對監(jiān)護報警的工作量。近年來，一些國家已通過第三方構(gòu)建了報警通知集成系統(tǒng)，通過平臺服務(wù)器串接不同醫(yī)療監(jiān)護儀制造商的監(jiān)護設(shè)備，采集融合不同接口、不同通信協(xié)議的報警信息和不同數(shù)據(jù)格式的報警信息。因此，國內(nèi)設(shè)備供應(yīng)商在設(shè)計和實現(xiàn)各種監(jiān)護設(shè)備的信息集成時，有必要在通訊接口上采用統(tǒng)一的物理接口，在數(shù)據(jù)傳輸過程中，采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)值編碼方法對數(shù)據(jù)包進行“加密”封裝，可以便于醫(yī)療單位構(gòu)建報警信息集成框架，從醫(yī)療信息化的角度給出解決警報管理問題的方法。

6 小結(jié)

報警疲勞已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，報警設(shè)備集中導(dǎo)致的報警過頻、報警設(shè)備的高敏感性設(shè)計導(dǎo)致的誤報警、操作設(shè)置不合理導(dǎo)致的誤報警、報警聲音缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)增加信息識別困難等多種因素導(dǎo)致了臨床上報警疲勞的發(fā)生。報警疲勞作為當(dāng)前醫(yī)療管理中存在的普遍問題，不僅顯著降低了醫(yī)療機構(gòu)人員的工作效能，而且嚴(yán)重威脅了患者的生命安全，因此需要各層面協(xié)力解決。在護理人員層面，應(yīng)提倡保障患者安全原則下設(shè)置個體化報警閾值，并借助護理方法改進降低報警頻率；在醫(yī)院層面，可通過組建專業(yè)團隊優(yōu)化安全管理，加強職業(yè)培訓(xùn)提升響鈴疲勞認(rèn)知和應(yīng)對；在報警設(shè)備制造商層面，應(yīng)制定統(tǒng)一的接口型號規(guī)范和通訊協(xié)議，集成警報信息，提高報警系統(tǒng)效率。通過多層面舉措共同實施，以期探索出一套有效應(yīng)對解決報警疲勞發(fā)生的方案，為日后護理工作中正確識別、有效預(yù)防報警疲勞提供保障，進一步促進患者安全，提高醫(yī)療資源利用。

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2015-12-07

李 佳（1983—），女，本科，護師，主要從事骨科臨床護理工作。