趙小寧，柴 愷

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

人工全膝關節(jié)置換術術前功能鍛煉的研究進展

趙小寧，柴 愷

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

人工全膝關節(jié)置換術；功能鍛煉；術前；康復；綜述

人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）主要用于治療因骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、畸形和功能障礙且經保守治療無效或效果不佳的患者［1］。目前TKA被認為是治療嚴重或終末期膝關節(jié)病變最有效的治療方法之一［2］，其目的在于改善膝關節(jié)功能狀態(tài)、矯正關節(jié)畸形、解除關節(jié)疼痛，進而使患者的日常生活能力及關節(jié)活動能力得到提高［3］。在過去的較長一段時間內，臨床關注點多聚焦于TKA手術本身成功與否以及患者的術后功能鍛煉［4-5］，而對于術前肢體功能鍛煉關注較少。實際上，TKA術前肢體功能鍛煉與術后同樣重要，術前功能鍛煉不僅能增加病變關節(jié)周圍肌肉的力量，還可增強患者體質，使患者更容易適應術后功能鍛煉，有利于促進其早日恢復行走功能［4］。文章就術前肢體功能鍛煉對TKA患者康復的作用及影響進行綜述。

1 術前肢體功能鍛煉對行TKA患者的意義

1.1 增加膝關節(jié)穩(wěn)定性 由于缺乏早期治療，多數(shù)膝關節(jié)炎患者的膝關節(jié)周圍軟組織及骨質就診時已受到侵犯，而出現(xiàn)較長時間的疼痛和不同程度的關節(jié)畸形、功能障礙以及肌肉萎縮［6-7］。膝周肌肉是膝關節(jié)最重要的動力性穩(wěn)定因素，主要作用是穩(wěn)定膝關節(jié)［8］。在不增加疼痛的前提下，通過增強肌力訓練，可以加強膝周屈伸肌的肌力，同時也能提高患側膝關節(jié)的穩(wěn)定性、減少臥床并發(fā)癥，尤其可減少下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生［7，9］。但目前肌力訓練程序尚無統(tǒng)一標準，又因不同患者的體質、病情、對疼痛的感受、主觀功能要求、手術過程等不盡相同，所以術前功能鍛煉應逐步加強，不應操之過急，以免發(fā)生不應有的損傷；原則上以循序漸進、個別對待和不引起疼痛為主［4，7］。

1.2 可在一定程度上預示術后患肢功能恢復情況在一定范圍內，術前膝關節(jié)活動度越大，術后患肢關節(jié)功能恢復越好。影響術后膝關節(jié)活動度的因素包括：患者術前的膝關節(jié)活動度，關節(jié)內有無疤痕形成及患者對術后康復的依從性等。其中，患者手術前后的膝關節(jié)活動度呈正相關［10］。薛小華等［11］根據術前關節(jié)活動度（range ofmotion，ROM）將60例行單側人工全膝關節(jié)置換術的患者分為兩組（ROM＜90°者31例，ROM≥90°者29例），分別于手術前后評估兩組患者的關節(jié)功能情況（包括膝關節(jié)ROM、最大屈膝度數(shù)及功能評分）；研究結果認為，在其他相關因素相同的條件下，術前膝關節(jié)活動度大的患者較術前活動度小的患者術后關節(jié)功能恢復效果更好。另有研究顯示，患者術前通過適當關節(jié)活動度訓練，可促進術后膝關節(jié)活動度滿足日常生活和部分社會活動的需要［7］。

1.3 預防術后并發(fā)癥的發(fā)生 通過術前膝關節(jié)主動、被動活動，可改善下肢或局部血液循環(huán)，能有效預防關節(jié)粘連或機化，降低術后一些早期并發(fā)癥，如栓塞性事件（下肢靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞和腦栓塞），假體相關性事件（脫位、假體不穩(wěn)、伸膝裝置異常等）以及感染性事件（淺表感染和深部感染）的發(fā)生率［7，12］。

1.4 減輕患者的心理應激 術前針對性地制定一套循序漸進的功能鍛煉計劃，并對患者進行肢體功能鍛煉指導，可讓患者預先了解整個康復鍛煉過程，對術后要進行的強化功能鍛煉有充分的心理準備，有助于減輕患者的不良心理情緒、增加對術后早日康復的信心；同時，早期了解并參與整個治療過程，可提高患者對術后康復訓練的主動性和依從性［8，13-15］。研究發(fā)現(xiàn)，如果患者術前積極主動地配合肢體功能鍛煉對改善術后的康復效果有一定的幫助，可促進患者主動參與功能鍛煉、提高其自我效能，從而可有效預防因懈怠、疼痛、焦慮等情緒導致的鍛煉依從性差，不能盡早、長期的進行康復鍛煉等情況［16-17］。

1.5 有效縮短患者臥床時間，促進早期獲得患肢的功能獨立 陳紅云等［18］通過對60例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，TKA術前4周開始進行肢體功能鍛煉，能減輕患者術前的痛苦和心理負擔、增強膝關節(jié)周圍肌肉的力量，同時可促進患者術后早期下地活動及肢體功能恢復。早期功能鍛煉可促進代謝，而運動代謝所產生的乳酸和腺苷可使肌肉組織及血管得到擴張，加快膝關節(jié)周圍肌肉的血液循環(huán)、促進肌力快速恢復，使患者在術后可以更早地下地活動、盡快恢復肢體功能［19］。劉瑋等［4］通過對40例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TKA術前8周開始肢體功能鍛煉可有效提高患者術后的運動能力。

2 術前肢體功能鍛煉的方法

術前功能鍛煉需把握好時機和鍛煉方法，在評估患者膝關節(jié)活動度及肌力的基礎上，針對性地制定相應的鍛煉計劃［20］。

2.1 把握好術前肢體功能鍛煉的時間節(jié)點 對于術前何時開始肢體功能鍛煉，目前尚缺乏統(tǒng)一的時間節(jié)點。劉瑋等［4］發(fā)現(xiàn)，術前8周開始肢體功能鍛煉可使患者術后在步頻、步速、步幅等行走功能方面有所提高。陳紅云等［18］將60例需行TKA的門診患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組患者門診隨訪時即進行術前功能鍛煉，持續(xù)4周后入院行手術治療，對照組則常規(guī)入院治療，未行術前功能鍛煉。結果顯示，術后4周兩組患者膝關節(jié)HSS（hospital for special surgery）評分均較術前顯著提高，觀察組（72.03± 6.23）提高程度優(yōu)于對照組（67.10±5.69），差異有顯著性（P＜0.05）。陳婉婉等［21］認為，術前15 d開展由專業(yè)康復訓練護士指導的肢體功能鍛煉可使患者在長時間的鍛煉過程中充分理解動作要領及作用，使肌力及關節(jié)囊的柔韌性在術前就得到改善，明顯降低了術后鍛煉的不適感，改善了患者依從性，取得滿意效果。有學者認為，術前6～8周開始進行下肢力量和活動度的訓練能明顯改善關節(jié)置換術后患者近期的關節(jié)功能［22］。也有研究報道僅在術前1天指導患者做股四頭肌靜力收縮運動、踝泵運動等［19，23］?？梢?，術前肢體功能鍛煉對促進TKA患者術后康復有積極作用，但目前對于術前功能鍛煉的開始時間和持續(xù)時間等尚無統(tǒng)一標準，有待開展進一步更大樣本的臨床研究。

2.2 重點鍛煉股四頭肌與腘繩肌 股四頭肌是膝關節(jié)最為重要的伸膝控制肌群，在膝關節(jié)病變中，股四頭肌萎縮最早、恢復最晚［8］。因此，術前肌肉鍛煉應主要針對股四頭肌，指導患者進行股四頭肌不負重的功能鍛煉，漸進地進行強化訓練［18］。腘繩肌則是膝關節(jié)重要的屈膝控制肌，術前可指導患者通過等長收縮運動來鍛煉腘繩?。?，24］。通過鍛煉患者患肢的屈伸肌，可以增加膝關節(jié)周圍肌群的肌力與穩(wěn)定性。

3 影響患者進行術前肢體功能鍛煉的相關因素

3.1 術前疼痛程度 患者術前往往由于疼痛而不配合功能鍛煉，從而導致功能康復不理想［13］。研究表明，TKA患者術前的疼痛程度及患肢功能與手術后的效果相關。因此術前可通過實施合理的鎮(zhèn)痛方案幫助患者緩解疼痛，以提高術前肢體功能鍛煉的效果，并促進患者預后改善［17］。

3.2 術前心理狀態(tài) 患者術前不良的心理狀態(tài)會降低肢體功能鍛煉的依從性和配合度。很多患者對關節(jié)置換手術存在一定的疑慮和恐懼，對術后康復效果感到迷茫［8］?；颊咄惺中g意愿，但又因擔心手術創(chuàng)傷過大、術后疼痛等而產生恐懼心理，從而不能很好地配合功能鍛煉［7］。而術前合理的健康指導（包括術前肢體功能鍛煉指導）可以有效降低TKA患者的焦慮情緒、減輕其心理負擔，促進疾病康復［25］。

3.3 術前知識水平的差異 由于患者文化程度不同、對知識的需求不同，接受知識的能力也存在較大差異［26］。在肌力鍛煉過程中，部分老年患者理解能力相對較差，對一些動作要領不能掌握。另外，由于肌肉等長收縮鍛煉時，動作難以直接觀察到，部分患者容易質疑其效果，甚至質疑鍛煉方法的正確性［27］。術前應向患者普及功能鍛煉相關知識，使患者能更好地配合治療。

3.4 術前住院時間短 限于醫(yī)療資源有限、床位周轉快等原因，功能鍛煉往往僅限于住院期間開展；而患者一般在接受手術前1～2 d才安排入院，不僅鍛煉時間短，而且患者掌握程度不一，容易造成鍛煉效果欠佳［18］。因此對慢性病程患者應盡早介入，可將術前肢體功能鍛煉提前到入院前。

4 術前肢體功能鍛煉的效果評價

4.1 術后膝關節(jié)活動度 術后膝關節(jié)活動度對于評價膝關節(jié)功能有重要意義。關節(jié)術前活動度被認為是影響術后關節(jié)功能尤其是術后活動度的一個重要因素［28］。膝關節(jié)術前屈伸活動范圍在一定程度上可以預測術后屈伸度［29］。研究顯示，術前膝關節(jié)屈伸活動范圍＞90°的患者較術前活動范圍＜90°的患者術后康復效果更好［30］。湯舜鑾等［20］基于60例AKT患者的隨機對照研究顯示，術后3個月時，早期康復干預組的膝關節(jié)功能評分（HSS）、膝關節(jié)活動度（ROM）均優(yōu)于常規(guī)組［HSS評分：（14.9±2.2）vs（12.8±2.3），ROM：（119.2±4.5）vs（102.4±3.7）］。可見，通過有效的術前肢體功能鍛煉，可以使患者膝關節(jié)的術前活動度增加，從而增加術后膝關節(jié)的屈伸范圍，提高膝關節(jié)術后功能［30］。

4.2 患者滿意度 指導患者開展功能鍛煉的過程中強調醫(yī)護患溝通、人性化服務，能體現(xiàn)護理隊伍的良好職業(yè)形象和素質，增強患者的整體信任感［31］。當護士與患者達到有效溝通，協(xié)助患者逐步實現(xiàn)康復計劃時，患者的滿意度自然會得到提升［17］。術前對患者進行肌力增強和關節(jié)活動的鍛煉，可建立共同參與型的護患關系模式，使醫(yī)、護、患之間能進行有效溝通、建立信任感，促進患者積極參與康復鍛煉，樹立其信心，從而更好地配合治療和鍛煉，加快術后恢復進程［32］。有研究顯示，在隨訪指導下進行4周患肢功能鍛煉后再行手術治療的患者，其滿意度明顯高于常規(guī)入院手術治療的患者［18］。究其原因，可能由于前者更易于接受術后的康復鍛煉方案，能更有效地掌握術后肢體功能鍛煉的方法，從而確保了康復進程的順利進展，促進患者膝關節(jié)功能得到最大限度的恢復，利于患者盡快生活自理、早日出院重返社會［33］。

5 小結

人工全膝關節(jié)置換術是目前治療膝關節(jié)病變的最常用手術方式，可幫助患者緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高生活自理能力，是骨科領域最為成功的手術方法之一。在行TKA術患者的整個治療過程中，有效、合理、恰當?shù)亻_展功能鍛煉是通往康復的必經之路。術前選擇合適的時機和方法指導患者進行肢體功能鍛煉，對術后患者肢體功能的早日恢復、生活質量的提高有積極促進作用。在臨床實踐中，還需進一步增強醫(yī)護人員及患者對TKA術前肢體功能鍛煉重要性的認識，同時仍需開展大規(guī)模隨機對照研究，探索更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、個性化的TKA術前肢體功能鍛煉模式，以促進患者術后功能康復。

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1009-8399（2017）02-0068-04

2016-05-03

趙小寧（1989—），女，本科，護士，主要從事臨床護理。