楊引娣

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

1例左下肢靜脈血栓并左大腿軟組織滑膜肉瘤半骨盆離斷術(shù)后護(hù)理

楊引娣

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

總結(jié)1例左大腿軟組織滑膜肉瘤患者行半骨盆離斷術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；預(yù)防感染；疼痛護(hù)理；及時(shí)交流溝通，做好心理護(hù)理；動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛及各類風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)分值調(diào)整并實(shí)施有效護(hù)理措施；對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察；循序漸進(jìn)指導(dǎo)功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后手術(shù)切口已拆線，切口愈合良好，無紅腫，無滲出。順利出院。

靜脈血栓；半骨盆；離斷；術(shù)后護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，73歲，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左大腿近端前內(nèi)側(cè)間斷性疼痛一年，活動(dòng)后加重，在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行雙下肢B超檢查后，于2015年9月10日行左大腿根部血栓介入溶栓手術(shù)。術(shù)后患者左大腿近端疼痛癥狀未見明顯緩解，復(fù)查左大腿MRI后，行左大腿根部穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理檢查示：?jiǎn)蜗嘈突と饬觯瑸榍筮M(jìn)一步治療，于2016年2月19日在我院疼痛科行“左下肢動(dòng)脈DSA+（注射用鹽酸表柔比星20 mg）灌注化療術(shù)；術(shù)后一月余，左大腿包塊增大并伴有劇烈疼痛不適。門診以“左大腿軟組織滑膜肉瘤”收入院。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg= 0.13 kPa），神志清楚，被動(dòng)體位，患者扶拐步入病房，精神狀態(tài)良好。雙下肢等長(zhǎng)，右下肢肌力V級(jí)，左下肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢較右側(cè)腫脹，左大腿周徑/右大腿周徑（髕骨上15 cm）：46 cm/43 cm，左小腿周徑/右小腿周徑（髕骨下15 cm）：30 cm/29c m；左腹股溝韌帶下方，股動(dòng)脈投影表面可觸及一圓形質(zhì)韌包塊，未凸出于皮膚表面，大小約10 cm×9 cm×8 cm，無活動(dòng)度，疼痛陽(yáng)性；左大腿包塊出皮膚溫度較對(duì)側(cè)高。右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度因疼痛拒查。入院后完善相關(guān)輔助檢查；VTE評(píng)分為9分，極高危，請(qǐng)?zhí)弁纯漆t(yī)師會(huì)診，預(yù)防靜脈血栓形成。雙下肢血管B超示：左側(cè)股淺、股深、小腿肌間靜脈血栓形成；左側(cè)股總、大隱靜脈瓣膜功能不全，血流通暢。左大腿MRI示：左側(cè)大腿根部軟組織間隙內(nèi)占位性病變，左大腿根部股骨前方可見一不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊影，大小約9.5 cm×8.8 cm×7.7 cm，邊界模糊不清，其內(nèi)信號(hào)不均勻，腫塊與鄰近肌肉境界不清晰；考慮惡性腫瘤，并左大腿肌肉及皮下脂肪間隙水腫性改變。

1.2 左下肢靜脈血栓處理

告知家屬有可能引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；結(jié)合患者下肢血管B超結(jié)果、會(huì)診科室建議及患者和家屬意見，遵醫(yī)囑給予給予那屈肝素鈣0.4 mL，1次/12小時(shí)，抗凝；注意復(fù)查凝血系列，雙下肢靜脈超聲；囑患者臥床，適度功能鍛煉；

1.3 手術(shù)方法

全麻下，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。于左大腿包塊突出處行長(zhǎng)約4 cm手術(shù)切口，切開皮膚，皮下組織；取出病變組織送術(shù)中冰凍病理，結(jié)果示送檢病變組織為惡性病變。左髂腰部、左髖部、左下肢術(shù)區(qū)重新予以消毒、鋪無菌巾；術(shù)者重新刷手，戴無菌手套，更換手術(shù)器械。以左側(cè)髂骨嵴前中份處為起點(diǎn)，向下沿左腹股溝做弧形切口，自髂翼剝離髂肌起點(diǎn)，結(jié)扎后離斷股神經(jīng)；游離顯露髂外血管，雙重結(jié)扎并縫扎后離斷髂外動(dòng)靜脈。自恥骨上支剝離腹直肌止點(diǎn)及內(nèi)收肌群起點(diǎn)，恥骨聯(lián)合處線鋸截骨并紗布暫時(shí)填塞。沿臀紋經(jīng)左大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做后方弧形切口，沿臀大肌深面游離，切斷臀大肌止點(diǎn)翻起臀大肌皮瓣，顯露并結(jié)扎、離斷坐骨神經(jīng)。沿坐骨顯露，離斷骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶。結(jié)扎并離斷髂腰肌、臀中小肌、梨狀肌等。自坐骨大孔引入線鋸，于髖臼頂點(diǎn)髂骨處截骨，患肢離體。徹底沖洗止血后，留置負(fù)壓引流管1根、生物膜防粘連、大清生物止血膜止血。逐層縫合包扎。術(shù)畢。麻醉效果滿意，病變部位處理徹底，無正常臟器損傷；術(shù)中止血徹底；達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

2.1.1 生命體征觀察：術(shù)后絕對(duì)臥床，平臥位；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)；動(dòng)態(tài)觀察生命體征，血氧飽和度、意識(shí)及疼痛，1次/h；記錄24 h出入量并觀察尿液顏色、性質(zhì)。疼痛護(hù)理（幻肢痛）：鎮(zhèn)痛。

2.1.2 傷口觀察和護(hù)理：觀察殘端軟組織水腫、張力大、壞死及感染等情況。

2.1.3 管道護(hù)理：保持傷口引流管通暢，無打折；準(zhǔn)確記錄傷口引流量及顏色、性質(zhì)；尿管、鼻導(dǎo)管

2.2 心理護(hù)理

術(shù)后除按照護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行巡視病房外，更是加強(qiáng)與患者溝通的頻率，仔細(xì)詢問患者術(shù)后感受，耐心傾聽患者及家屬的反饋，對(duì)其提出的問題及時(shí)給予解決和反饋；鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持完成每天、每次的功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其良好的遵醫(yī)行為給予肯定和表?yè)P(yáng)，堅(jiān)定患者“通過自己堅(jiān)強(qiáng)努力，一定會(huì)完全康復(fù)”的信念。

2.3 飲食護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患者禁食至排氣后可少量多餐進(jìn)食流食，如無不適感，可逐漸過渡至半流食、軟食、普食；注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合；每天關(guān)注患者進(jìn)食及排便情況，如有異常，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生給予處理。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.4.1 預(yù)防肺部感染

鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽；遵醫(yī)囑給予霧化吸入；指導(dǎo)患者每日飲水2500 mL，可分次飲用；協(xié)助患者變化體位。

2.4.2 預(yù)防泌尿系感染：遵醫(yī)囑進(jìn)行會(huì)陰擦洗2次/d；生理鹽水膀胱沖洗1次/d；飲水2500 mL/d，可分次飲用；及時(shí)傾倒引流的尿液，嚴(yán)格無菌操作，防止逆流。

2.4.3 預(yù)防褥瘡：指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)飲食；根據(jù)病人舒適感受，隨時(shí)進(jìn)行體位更換；保持床單位、被服干燥整潔；鼓勵(lì)患者主動(dòng)抬臀練習(xí)變化體位，保持皮膚干燥。

2.4.4 預(yù)防靜脈血栓：適度鍛煉健側(cè)右下肢肌肉力量；進(jìn)行右下肢氣壓治療；指導(dǎo)功能鍛煉；鼓勵(lì)患者早起下床活動(dòng)。

2.5 環(huán)境管理

嚴(yán)格探視人員；保持床單位及病房規(guī)范化；每日用消毒液進(jìn)行床頭柜、床欄擦拭。

2.6 各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

每日動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)分值調(diào)整并實(shí)施有效護(hù)理措施

2.7 功能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)按摩殘端肌肉。術(shù)后3～4天可練習(xí)床上坐起，循序漸進(jìn)，無不適者7～8天開始扶拐離床活動(dòng)，初次下地需有人扶助，以防患者不習(xí)慣，失去重心而跌倒；。傷口拆線后可用彈性繃帶每天包扎數(shù)次，對(duì)殘端給予均勻壓迫，促進(jìn)殘端軟組織收縮。同時(shí)對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打以及用殘端蹬踩，練習(xí)殘端蹬踩時(shí)應(yīng)先蹬踩在柔軟的物品上，逐漸由軟到硬，不可過急。指導(dǎo)練習(xí)增加肌力的動(dòng)作如健側(cè)抬臀；患側(cè)抬臀、俯臥、大腿內(nèi)收等。

3 家庭康復(fù)指導(dǎo)

患肢不能負(fù)重時(shí)，單拐置于健側(cè)；一側(cè)下肢完全不能負(fù)重時(shí)使用雙拐；用拐行走時(shí)保持兩拐及一健肢形成一個(gè)等邊三角形。每天可用中性肥皂清洗殘肢，勿浸泡；不可在殘肢上涂擦油或霜，以免軟化殘肢的皮膚；每天觀察殘端的皮膚，有無壓痛、發(fā)紅或受到刺激、撕裂。不可在殘肢上貼膠布，以免皮膚糜爛。安裝義肢一般在手術(shù)后6個(gè)月、殘端軟組織收縮已定型時(shí)進(jìn)行，在等待安裝義肢期間，患者要認(rèn)真進(jìn)行殘端肌肉的鍛煉。使用義肢時(shí)，內(nèi)穿質(zhì)地松軟的棉襪套以防磨破皮膚，并適當(dāng)更換。

4 小 結(jié)

對(duì)左大腿軟組織滑膜肉瘤行半骨盆離斷的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后個(gè)體化心理疏導(dǎo)及護(hù)理；防范各類風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化；及時(shí)給予治療、護(hù)理措施防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者行功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，以改善患者預(yù)后。

[1] 程秀紅,陳小云.1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(2):137-139.

[2] 張美英,許 蕾.1例口咽部卡-梅綜合征嬰兒介入治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(15):27-29.

[3] 梁士葉,武新莉,任轉(zhuǎn)梅.1例左下肢多段開放粉碎骨折合并2次左下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理[J].《中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志》,2011,27(s2).

本文編輯：劉欣悅

Nursing care of 1 patients with left lower extremity venous thrombosis and left thigh soft tissue synovial sarcoma

YANG Yin-di
(Tangdu Hospital of The Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi'an 710038,China)

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.08.125.02