張麗娟，周 健*

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管30例的臨床護(hù)理體會(huì)

張麗娟，周 健*

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

目的 探討對(duì)于危重患者采用胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管的方法及臨床護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)30例危重癥患者進(jìn)行胃內(nèi)注氣法床邊留置復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，觀察置管時(shí)間長短，是否一次成功，成功率以及患者舒適度，有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果 本組28例置管成功，成功率為93.3%；置管時(shí)間短，減輕了患者痛苦，無惡心、嘔吐、生命體征明顯改變等并發(fā)癥的出現(xiàn)。結(jié)論 胃內(nèi)注氣法的應(yīng)用，提高了螺旋形鼻腸管的置管成功率，使危重癥患者能夠更早的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療，減輕了醫(yī)護(hù)工作者的工作壓力，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

危重患者；胃內(nèi)注氣法；螺旋形鼻腸管；護(hù)理

胃腸道是營養(yǎng)物質(zhì)供給的最佳途徑，只要病情和胃腸道功能允許，都應(yīng)利用胃腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持，其較腸外營養(yǎng)更符合生理，也更經(jīng)濟(jì)，在維持胃腸黏膜屏障、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、降低病死率等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。營養(yǎng)途徑從早期的鼻胃管開始到后來的十二指腸管，再到近幾年的螺旋型鼻腸管的應(yīng)用，鼻腸管因能預(yù)防反流、誤吸，在胃腸動(dòng)力差、急性胰腺炎、機(jī)械通氣等危重患者中的應(yīng)用越來越廣泛。常規(guī)置入方法大多采用盲插方法，插管后，留置8～12 h，同時(shí)服用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物配合，其成功率僅為44%[1]。雖有一些輔助措施，比如胃鏡下、B超下和x線下置管，這些措施提高了置管的速度和成功率，但也存在著許多的弊端，首先要預(yù)約，浪費(fèi)時(shí)間，其次要到相關(guān)科室進(jìn)行置管，這需多方人員配合，耗費(fèi)較多的人力資源，再者危重患者病情重，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，存在安全隱患。而且B超、胃鏡等都需要借助輔助設(shè)施配合置管，這就會(huì)額外增加住院費(fèi)用。通過上述比較，危重癥患者胃內(nèi)充氣法床邊留置螺旋型鼻腸管能節(jié)省人力物力，減輕醫(yī)護(hù)工作壓力，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胃內(nèi)注氣法的理論依據(jù)是通過注入大量空氣將幽門口打開，促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，從而營養(yǎng)管能順利通過幽門進(jìn)入小腸內(nèi)。因此，本科室對(duì)危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管進(jìn)行了實(shí)施與推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2016年10月收治的需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的危重病患者30例作為研究對(duì)象，男19例，女11例；年齡59～89歲，急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACH Ⅱ）評(píng)分為10～37分，臨床診斷為腦梗塞13例，呼吸衰竭10例，腦出血3例，急性胰腺炎2例，糖尿病高滲性昏迷1例，感染性休克致多器官功能衰竭1例。所有病例均無近期食管或胃部手術(shù)的病史，符合經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證。

1.2 方法

對(duì)以上30例危重癥患者采用胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋型鼻腸管，操作者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。對(duì)于置管前已經(jīng)留置鼻胃管的患者先抽空胃內(nèi)容物，沒有鼻胃管的患者禁食6 h后再進(jìn)行留置鼻腸管。

1.3 材料

選用CH10復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，有錨定效果，能減少自發(fā)的移位。在插管過程中，將引導(dǎo)鋼絲完全送入，可將螺旋型頭端拉直，便于置管。鼻腸管頭部有生物涂層（Hydromer）包裹，經(jīng)水激活后有潤滑作用，引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤滑劑，導(dǎo)絲易于拔出。鼻腸管材料為不透放射線的聚氨酯，可在X線下顯影，是一種惰性材料，不易發(fā)生反應(yīng)，留置時(shí)間為42天。

1.4 置管方法

向患者及家屬做好解釋溝通，簽署知情同意書，準(zhǔn)備齊物品到患者床邊，物品包括治療盤、治療碗（內(nèi)放生理鹽水或溫開水）、鑷子、彎盤、一次性手套、棉簽、CH10螺旋型鼻腸管、50 mL注射器、聽診器、固定用鼻貼或棉繩、PH試紙、記號(hào)筆及標(biāo)簽紙等?；颊呓? h，操作前10 min，遵醫(yī)囑與患者甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。用棉簽蘸水清潔患者鼻腔，胸前鋪好一次性治療巾，打開鼻腸管外包裝，取出鼻腸管，將引導(dǎo)鋼絲完全送入鼻腸管，測(cè)量鼻尖到耳垂再到胸骨劍突的距離，記錄刻度，以此為起點(diǎn)在50 cm處再記錄刻度。用生理鹽水或溫開水濕潤管道頭端，經(jīng)一側(cè)鼻腔將鼻腸管沿鼻腔壁置入，動(dòng)作輕柔，當(dāng)鼻腸管頭端到達(dá)咽喉，約進(jìn)入15～20 cm時(shí)，清醒患者囑其做吞咽動(dòng)作，可予溫開水少許，昏迷患者用左手輕輕托起后枕部，使下頜靠近胸部，同時(shí)將鼻腸管快速置入，插管至第一次刻度處，如果患者嗆咳明顯，鼻腸管頭端可能進(jìn)入氣道內(nèi)，需將管道退出待病人嗆咳緩解后重新置入。置入成功后，用聽診器聽胃區(qū)氣過水聲，回抽胃液，將末端置入水中看有無氣泡這三種方法中至少兩種方法確定管道頭端在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，用50 mL注射器注入10 ml/kg的氣體，注入氣體量最大不超過500 mL[2]，繼續(xù)將管道緩緩送至第二次刻度次處，妥善固定?？焖僮⑷?0 mL空氣，聽診胃區(qū)，如氣過水聲消失，可初步判斷管道頭端已經(jīng)過幽門進(jìn)入十二指腸，再快速注入20 mL氣體聽診十二指腸及空腸區(qū)，聽到氣過水聲說明頭端在聽診區(qū)域，也可回抽液體，做PH值監(jiān)測(cè)，如為堿性說明為腸液，也可初步判斷管道頭端已過幽門在腸道內(nèi)。初步確定位置后，立即行床邊X線腹部平片檢查，腹部平片是判斷置管成功的金標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告顯示管道頭端在十二指腸或空腸位置，可確定為置入成功，然后向鼻腸管內(nèi)注入20 mL生理鹽水或溫開水后拔出導(dǎo)絲，即可根據(jù)醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管的有效留置時(shí)間為42天，到期拔除或更換。

2 結(jié) 果

本組30例患者，置管后立即行床邊X線腹部平片檢查，28例置管成功，成功率為93.3%；置管時(shí)間短，患者痛苦輕，費(fèi)用降低，使危重癥患者能夠更早的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療，也減少了胃儲(chǔ)留、反流和誤吸的發(fā)生。

3 護(hù) 理

3.1 置管前

評(píng)估患者，做好清醒患者及家屬的解釋工作，簽署知情同意書。準(zhǔn)備好操作用物至病人床邊，痰液無法自主咳出的病人先吸痰，予患者取合適體位，可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣取平臥位或半坐臥位。

3.2 置管時(shí)

操作者動(dòng)作輕柔，掌握置管技巧，置管過程中要密切關(guān)注患者的神志及生命體征變化，有異常時(shí)立即停止置管，待病情穩(wěn)定后再考慮繼續(xù)置管。初步判斷置管成功后妥善固定，立即行床邊X線檢查，確定后再拔除導(dǎo)絲行腸內(nèi)營養(yǎng)治療[3]。

3.3 置管后

3.3.1 妥善固定，防止導(dǎo)管滑脫移位，采取雙重固定法，在患者鼻翼及面頰部或鼻翼及耳垂處用3M固定帖分別固定。每班交接班時(shí)，每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前后、鼻飼給藥前后都要觀察鼻腸管刻度，確認(rèn)管道頭端的位置是否正確。在給病人擦洗更換床單元時(shí)妥善放置鼻腸管，防止?fàn)坷?。此外，也要預(yù)防患者自行拔管，對(duì)于無法配合溝通及煩躁不安的病人，經(jīng)家屬同意并簽署保護(hù)性約束知情同意書后，可與患者行保護(hù)性約束。

3.3.2 防止堵管，制定鼻導(dǎo)管維護(hù)流程，使用10 mL注射器，每4～6 h用20～30 mL溫開水脈沖式?jīng)_管一次，藥片充分研碎溶解后再注入鼻腸管內(nèi)，喂藥后及腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后都要用溫開水20～30 mL脈沖式?jīng)_管，當(dāng)日腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束后，用先用溫開水20～30 mL脈沖式?jīng)_管，然后再用5%碳酸氫鈉溶液與溫開水1:1比例稀釋后取10 mL脈沖式封管，可有效的防止堵管的發(fā)生。如果沖洗鼻腸管有阻力時(shí)，可用5%碳酸氫鈉溶液10 mL脈沖式?jīng)_管并夾管30 min，能有效解除鼻腸管阻塞[4]。如果鼻腸管已完全堵塞，可采用三通管和鼻腸管連接，10 mL注射器接三通主孔，5 mL注射器抽取5%碳酸氫鈉5 mL接三通側(cè)孔，先主孔抽幾次鼻腸管使管道內(nèi)為負(fù)壓，再旋轉(zhuǎn)三通至側(cè)孔，負(fù)壓原理吸引5%碳酸氫鈉經(jīng)三通管進(jìn)入鼻腸管，浸泡30 min觀察是否通暢，如不通暢可重復(fù)以上步驟[5]。

3.3.3 做好無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，防止感染，床頭抬高30°～45°，可有效預(yù)防反流的發(fā)生，注意營養(yǎng)液的速度、濃度和溫度，觀察是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，有問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

4 討 論

危重癥患者病情重、進(jìn)展快，治療及護(hù)理不當(dāng)可危及生命，如今多項(xiàng)指南推薦危重癥患者使用鼻空腸營養(yǎng)，經(jīng)過臨床實(shí)踐，危重癥患者胃內(nèi)注氣法床邊留置螺旋形鼻腸管操作簡(jiǎn)單易行，安全經(jīng)濟(jì)，家屬與患者較為容易接受，早期提供了患者所需的各種物質(zhì)及能量，它的實(shí)施與推廣對(duì)于促進(jìn)危重癥患者的康復(fù)具有積極的意義。

[1] 王 瑩,馬 潔,惠彩紅,等.胃內(nèi)注氣法在鼻腸管置管中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2010,18(4):219-220.

[2] 郭惠玲,丁 卉,曹 群,陳亞紅.胃內(nèi)注氣法留置螺旋鼻腸管的應(yīng)用體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué).2014,35(24):5533-6634.

[3] 商微微,熊 杰,涂莉娜.危重患者床邊留置鼻腸管40例臨床護(hù)理[J].齊魯雜志,2014,20(7):86-87.

[4] 張曉紅,謝仙萍.碳酸氫鈉溶液在預(yù)防鼻腸管堵塞中的效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,22(5):58-59.

[5] 賈靈芝.介紹一種鼻腸管完全堵塞的處理方法[J].護(hù)理研究,2012,26(10A):2670.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.34.02

周健，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，EICU，主管護(hù)師，護(hù)士長