宋小琳

近年，中國(guó)宮頸癌患者逐漸年輕化，其發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)，高危型人類乳頭狀瘤病毒（HR HPV）是其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。HPV感染具有宿主和組織特異性。人是HPV唯一自然宿主，主要通過(guò)性接觸感染及新生兒產(chǎn)道感染。有性生活的婦女中20%的人感染HPV，但大部分人無(wú)臨床癥狀，感染HPV 6個(gè)月后能自然清除。Goodman等［1］報(bào)道，若細(xì)胞學(xué)正常，感染HR HPV者平均需要224天清除病毒，感染低危型HPV者平均需要180天清除病毒。HPV感染導(dǎo)致宮頸上皮脫落，發(fā)生病理性宮頸柱狀上皮異位，即真性糜爛，糜爛創(chuàng)面為HPV的生存提供有利環(huán)境。持續(xù)存在人類乳頭狀瘤病毒感染時(shí)，在性傳播疾病及吸煙等因素影響下，慢性宮頸炎會(huì)加速發(fā)展為CIN，最終導(dǎo)致宮頸癌。隨著高危型人類乳頭狀瘤病毒載量增高，宮頸病變程度上升，二者呈正相關(guān)。研究表明［2］，CINⅠ級(jí)中 HR HPV檢出率30%，CINⅠ40%進(jìn)一步病變，15%發(fā)展為惡性腫瘤；CINⅡ級(jí)中 HR HPV檢出率 65%，CINⅡ60%進(jìn)一步病變，30%發(fā)展為惡性腫瘤；CINⅢ級(jí)中45%發(fā)展為宮頸癌，宮頸癌中 HR HPV檢出率99%，正常女性中 HR HPV檢出率4%［3］。HPV的致癌潛力分為高危型（HPV16、18、31、33、45、35、39、51、52、58等）和低危型（HPV6、11）。根據(jù)中國(guó)婦女宮頸癌及HPV感染的流行病學(xué)調(diào)查，高危型人類乳頭狀瘤病毒在20～29歲、40～49歲兩個(gè)年齡段，呈現(xiàn)感染高峰，導(dǎo)致我國(guó)婦女宮頸癌的主要原因是HPV16型和18型的感染。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象：選取2010年3月—2016年3月本院就診的持續(xù)感染HR HPV的圍絕經(jīng)期CIN患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組45例和對(duì)照組44例。

2．標(biāo)本取材及檢測(cè)：宮頸口內(nèi)放置宮頸刷，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周，宮頸刷放置檢測(cè)瓶中送檢。采用第二代雜交捕獲法檢測(cè)HR HPV，包括15種亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68）。PCR體外擴(kuò)增法測(cè)定HPV DNA核酸定量。

3．納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道鏡下行宮頸管搔刮術(shù)及宮頸活檢術(shù)（圍絕經(jīng)期女性宮頸活檢一定要聯(lián)合宮頸管搔刮術(shù)，預(yù)防宮頸病變的漏診），病理明確診斷為 CIN；（2）宮頸 HR HPV持續(xù)感染，HPV DNA相對(duì)光化學(xué)值／臨界值（RLU／CO）≥2；（3）年齡為 40歲及以上。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道感染滴蟲、霉菌、衣原體等；（2）重要臟器有嚴(yán)重疾病者；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）對(duì)重組人干擾素α2b類制劑有過(guò)敏史者；（5）凝血性疾病及其他腫瘤性疾??；（6）免疫抑制劑使用者。

5．治療方法：治療組與對(duì)照組患者均于月經(jīng)干凈后3～7天行LEEP術(shù)，術(shù)后標(biāo)本病理檢查明確診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變。治療組在LEEP術(shù)后3天陰道內(nèi)放置重組干擾素α2b陰道泡騰片（金舒喜，北京凱因科技股份有限公司生產(chǎn)，50萬(wàn)U／片），隔日一次，每次一片，連續(xù)3個(gè)月，月經(jīng)期停用。治療期間兩組禁止性生活和盆浴。

6．觀察指標(biāo)：（1）免疫功能，ELISA法測(cè)定血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）、干擾素γ（IFNγ）、白介素4（IL4）；（2）HPV DNA相對(duì)光化學(xué)值／臨界值（RLU／CO值）、HPV DNA核酸定量、HPV轉(zhuǎn)陰率；（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生率包括宮頸創(chuàng)面感染、創(chuàng)面異常出血、宮頸管粘連狹窄。

7．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19．0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．兩組治療前、后免疫功能比較：兩組治療后血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）和白介素4（IL4）均較治療前降低，干擾素γ（IFNγ）較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組治療后血清 IL1β、IL10較對(duì)照組降低，IFNγ較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后IL4比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療前、后免疫功能比較（s）

表1 兩組治療前、后免疫功能比較（s）

注：與同組治療前比較， p＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，＃p＜0．05

組別 時(shí)間 IL1β（pg／ml） IL10（ng／ml） IFNγ（ng／m l） IL4（ng／ml ）治療組 治療前39．3±6．6 260．8±29．9 104．1±11．4 173．4±21．6治療后 7．4±0．8＃ 190．3±30．8＃ 176．7±24．9＃ 167．9±19．6 對(duì)照組 治療前 38．9±5．9 261．9±33．7 107．4±12．5 172．7±21．7治療后 12．6±2．5 224．7±25．8 159．8±14．32 167．4±20．4

2．兩組治療前后 RLU／CO值、HPV DNA核酸定量、HPV轉(zhuǎn)陰率比較：兩組 RLU／CO值和 HPV DNA核酸定量均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組治療后RLU／CO值和HPV DNA核酸定量較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組HPV轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表2。

表2 兩組治療前后RLU／CO值、HPV DNA核酸定量、HPV轉(zhuǎn)陰率的比較

3．兩組LEEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：治療組較宮頸創(chuàng)面感染、創(chuàng)面異常出血、宮頸管粘連狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組LEEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

討論

HR HPV由DNA核心及蛋白醫(yī)殼組成，特異性高，相應(yīng)的基因調(diào)控其復(fù)制過(guò)程［4］。國(guó)外研究［5］認(rèn)為，HPV負(fù)荷量的增加導(dǎo)致病毒與宮頸細(xì)胞整合，尤其是HR HPV持續(xù)感染者，人類乳頭狀瘤病毒不能有效清除，進(jìn)而可能發(fā)展為CIN及宮頸癌［5］。宮頸HR HPV感染的診斷與清除是降低宮頸癌的關(guān)鍵。

圍絕經(jīng)期婦女較生育期婦女卵巢功能減退，雌激素水平降低，宮頸局部血液循環(huán)及上皮代謝發(fā)生顯著退行性變，宮頸鱗柱交接部向?qū)m頸管上移，可能不利于人乳頭瘤病毒的生長(zhǎng)［6］。但也有研究認(rèn)為，在初次性生活年齡段出現(xiàn)第一個(gè)HPV感染高峰后，在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)第二個(gè)HPV感染高峰［7］。山西是宮頸癌高發(fā)地區(qū)，圍絕經(jīng)期女性受經(jīng)濟(jì)因素、對(duì)宮頸癌認(rèn)識(shí)不足、不重視普查、內(nèi)分泌紊亂引起多個(gè)器官生理功能失調(diào)、免疫反應(yīng)下降等影響，高危型HPV感染率高于國(guó)內(nèi)同期宮頸病變患者［8］，持續(xù)感染高危型HPV加速了CIN向?qū)m頸癌的轉(zhuǎn)變。對(duì)山西地區(qū)圍絕經(jīng)期CIN合并HR HPV感染患者的治療尤其應(yīng)該重視，能夠預(yù)防與降低山西地區(qū)宮頸癌的發(fā)生率。

HR DNA患者宮頸局部免疫功能下降，存在免疫逃避，清除人乳頭瘤病毒的作用降低。血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）、干擾素γ（IFNγ）、白介素4（IL4）是評(píng)價(jià)免疫功能的敏感指標(biāo)。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，IFNγ誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞促進(jìn)NO合成，使抗病毒免疫反應(yīng)活化。IL1β參與炎癥反應(yīng)的原因是作為內(nèi)生性致熱源，也是腫瘤血管形成相關(guān)蛋白，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的激活。IL1β能夠抑制IFNγ，惡化細(xì)胞免疫功能，對(duì)腫瘤的發(fā)生與進(jìn)展有促進(jìn)作用。以IFNγ為代表的Th1型細(xì)胞免疫，向Th2型細(xì)胞應(yīng)答漂移，打破Th1／Th2的平衡，產(chǎn)生IL10，有利于腫瘤細(xì)胞的免疫逃避，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。有研究表明，持續(xù)感染高危型HPV的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者存在 IL1β、IL10高表達(dá)，IFNγ低表達(dá)［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者IL1β、IL10在治療后均比對(duì)照組降低，IFNγ明顯升高，IL4無(wú)明顯差異，與有關(guān)研究結(jié)果相同，說(shuō)明LEEP術(shù)后陰道內(nèi)置重組干擾素α2b陰道泡騰片有利于提高持續(xù)感染高危型HPV的圍絕經(jīng)期CIN患者的免疫功能，提高抗腫瘤免疫力，阻止宮頸癌的發(fā)生與進(jìn)展。

CIN合并HR HPV感染的患者臨床治療常用宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）［10］，其原理是高頻交流電波通過(guò)金屬絲傳導(dǎo)至宮頸病變部位，使宮頸局部組織快速升溫，蛋白變性，組織細(xì)胞壞死，快速切除宮頸病灶，同時(shí)切除了感染人乳頭瘤病毒的細(xì)胞。其優(yōu)點(diǎn)是操作安全簡(jiǎn)便，時(shí)間短，痛苦小，微創(chuàng)，術(shù)中出血少，術(shù)后疤痕小。缺點(diǎn)是術(shù)后宮頸創(chuàng)面愈合慢，時(shí)間需7周左右，術(shù)后宮頸創(chuàng)面排液及出血時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致創(chuàng)面感染及宮頸管粘連。LEEP術(shù)后可能有殘留的病灶，或者LEEP術(shù)后標(biāo)本切緣陰性的患者，其宮頸鱗柱交接部以外的組織有類似人乳頭瘤病毒感染的微小病灶，二者均可能導(dǎo)致持續(xù)感染HPV［11］，使CIN復(fù)發(fā)。因此，本研究分析宮頸環(huán)切術(shù)后陰道置重組干擾素α2b陰道泡騰片能夠降低CIN患者術(shù)后HR DNA的持續(xù)感染，彌補(bǔ)單純LEEP術(shù)治療的不足。

干擾素是一種含有多種功能的活性蛋白質(zhì)的免疫抑制劑，通過(guò)與靶細(xì)胞表面干擾素受體結(jié)合，對(duì)某些酶進(jìn)行誘導(dǎo)，促進(jìn)生成PKR、MX等抗病毒蛋白，使細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，抑制病毒感染和復(fù)制，促進(jìn)機(jī)體免疫監(jiān)視和免疫防護(hù)［12］。經(jīng)陰道置重組干擾素α2b陰道泡騰片，可通過(guò)陰道黏膜上皮吸收干擾素，直接在宮頸及陰道局部產(chǎn)生抗病毒作用，局部藥物濃度高，起效快，同時(shí)可以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)雌孕激素水平，減少宮頸分泌物，緩解組織水腫及滲出，促進(jìn)宮頸創(chuàng)面修復(fù)及愈合［13］。

本研究分析治療后治療組患者的RLU／CO值及HPV DNA核酸定量比對(duì)照組明顯降低，HPV轉(zhuǎn)陰率明顯升高，說(shuō)明圍絕經(jīng)期CIN患者LEEP術(shù)后陰道置重組干擾素α2b陰道泡騰片能夠明顯降低高危型HPV感染，提高其清除率。治療組LEEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22．2%，對(duì)照組為63．6%，差異明顯。說(shuō)明LEEP術(shù)后陰道置重組干擾素α2b陰道泡騰片能夠減少患者術(shù)后宮頸創(chuàng)面感染、創(chuàng)面異常出血及宮頸管粘連狹窄等并發(fā)癥，促進(jìn)宮頸創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，LEEP術(shù)后陰道置重組干擾素α2b陰道泡騰片，二者聯(lián)合應(yīng)用，能夠增強(qiáng)調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、修復(fù)病變組織的作用，降低HPV DNA病毒載量及陽(yáng)性率，提高轉(zhuǎn)陰率，改善臨床癥狀，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

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