賀 歡 綜述，高 峰 審校

·綜述·

門靜脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷研究進(jìn)展

賀 歡 綜述，高 峰 審校

食管胃靜脈曲張是門靜脈高壓最重要的側(cè)支循環(huán)，其診斷方法得到了不斷的發(fā)展和完善，其金標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)首選胃鏡檢查，而對于胃鏡不耐受或風(fēng)險(xiǎn)太大的患者，可行影像學(xué)檢查。

門靜脈高壓；食管胃靜脈曲張；診斷；內(nèi)鏡檢查；影像學(xué)檢查

門靜脈高壓癥（portal hypertension）是指由不同原因引起的門靜脈血流受阻或者血流異常增多而導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力增高和廣泛側(cè)支循環(huán)形成的臨床綜合征。食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是門脈高壓最重要的側(cè)支循環(huán)，最常見病因?yàn)楦斡不?。?jù)研究，大多數(shù)肝硬化患者都有發(fā)生靜脈曲張的可能[1]，沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，胃底靜脈曲張可見于約50%的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40%的 Child-Pugh A級患者和85%的C級患者發(fā)生靜脈曲張。而因靜脈曲張死亡的患者人數(shù)幾乎占肝硬化患者總死亡人數(shù)的30%[2]。因此，對食道胃靜脈曲張的早期診斷及對其程度的判斷在臨床工作中有非常重要意義。

1 發(fā)病機(jī)制

食管胃底靜脈曲張是由門脈高壓導(dǎo)致了門體側(cè)支循環(huán)開放形成的，門脈壓增高最初主要是由于纖維組織和再生結(jié)節(jié)導(dǎo)致血管扭曲變形，使血流阻力增加；另外，內(nèi)源性一氧化氮（NO）生成減少導(dǎo)致血管收縮也是肝內(nèi)血流阻力增高原因之一。為了代償門靜脈升高可能會(huì)形成門體側(cè)支循環(huán)。但是，側(cè)支循環(huán)形成后使血管阻力和門靜脈流量的增加，致使升高的門靜脈壓力不能得到很好的代償。門靜脈高壓為仍持續(xù)存在，可能的原因：（1）側(cè)支循環(huán)形成后，內(nèi)臟小血管舒張，一方面是因?yàn)殚T靜脈阻力增加，另一方面也因?yàn)檠髁吭黾?，從而致使門靜脈血流阻力增高；（2）門體側(cè)支分流形成后代償減壓效果有限，門靜脈壓力仍高于正常肝臟[3]。

2 內(nèi)鏡檢查

2.1 胃鏡檢查 內(nèi)鏡檢查是評價(jià)食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。肝硬化診斷一旦確立，應(yīng)行胃鏡篩查有無食管胃靜脈曲張。在內(nèi)鏡檢查中不僅可以直觀下觀察食管胃有無靜脈曲張，可測量曲張靜脈距門齒的距離，明確曲張靜脈的條數(shù)、形態(tài)、是否有紅色征、是否出血及病變性質(zhì)和粘膜色澤變化，并可及早采取干預(yù)措施（套扎術(shù)、硬化劑注射、組織膠注射等），對預(yù)測出血有其它方法不能取代的優(yōu)勢。指南建議[5]：無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2～3年行胃鏡檢查1次，有輕度靜脈曲張者每1～2年行胃鏡檢查1次，建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次。因此，肝硬化患者有必要進(jìn)行常規(guī)的胃鏡檢查，其不足之處在于胃鏡不能了解肝硬化門靜脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)的改變，因?yàn)槲哥R的觀察范圍局限于黏膜內(nèi)和黏膜下血管，不能明確是否有與其相連的壁外曲張靜脈和貫通靜脈以及門脈高壓的其它側(cè)支血管。

2.2 內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS） 內(nèi)鏡超聲檢查是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡鏡端，當(dāng)內(nèi)鏡插入消化道腔內(nèi)后，可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜，又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描。因此在評判門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的變化時(shí)，不僅可以觀察到常規(guī)胃鏡下可窺及的食管胃靜脈曲張，還可以檢測到普通內(nèi)鏡下所不能觀既察到的食管壁內(nèi)外的血管影像。Bissonnette et al[6]認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡對于診斷食管胃靜脈曲張患者具有重要價(jià)值，通過超聲內(nèi)鏡對食管下段及賁門部血管的掃查，從解剖學(xué)角度解釋門脈高壓患者食管胃靜壁內(nèi)曲張靜脈的成因及其預(yù)后。倪景斌等研究顯示[7]，30例食管靜脈曲張患者，通過胃鏡診斷胃靜脈曲張僅11例，而通過EUS診斷19例，表明EUS對胃底靜脈曲張有較高的診斷價(jià)值。而 Wiechowska et al[8]對接受與未接受食管靜脈曲張?zhí)自委煹母斡不颊叻譃閮山M進(jìn)行比較，前者通過超聲內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)食管下段和胃底多出現(xiàn)黏膜深層“深大”血管（食管血管直徑＞5mm），治療后超聲內(nèi)鏡隨訪及其進(jìn)一步治療對維持消失曲張靜脈的效果具有重要意義。鮑曉蕾等研究也表明[9]，超聲內(nèi)鏡檢查對食管靜脈曲張的診斷、治療選擇、術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確隨訪有較高價(jià)值。但由于超聲內(nèi)鏡觀察視野較局限，不能全面了解肝硬化側(cè)支循環(huán)，結(jié)果受操作者個(gè)人醫(yī)療技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等因素影響較大，其應(yīng)用在很多地區(qū)受到一定限制。

3 影像學(xué)檢查

隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查在肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)\斷方面也起到重要的作用，如彩色多普勒超聲、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)、螺旋CT門靜脈成像、脾門靜脈核素顯像；為臨床提供更多的選擇，同時(shí)幾種檢查方法互為補(bǔ)充，從而提高肝硬化食管胃靜脈曲張的診斷準(zhǔn)確性。

3.1 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲可以通過粗略測量門靜脈及脾靜脈寬度、脾臟長徑、食道壁的厚度等來初步診斷食管胃底靜脈曲張及判斷曲張的嚴(yán)重程度。多數(shù)研究認(rèn)為門靜脈主干寬度 ≥14mm或脾靜脈寬度≥9mm可作為診斷門靜脈高壓癥的指標(biāo)。姚萍的研究表明[10]：腹部B超可為判斷門靜脈高壓提供參考，血小板記數(shù)/脾臟長徑指數(shù)能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化門脈高壓癥食管靜脈曲張的發(fā)生。而脾靜脈內(nèi)徑與食管靜脈曲張呈顯著正相關(guān)，r值為 0.824[11]，且與胃鏡檢查有較好的相關(guān)性[12]。脾臟指數(shù)（SI）[13]可預(yù)測食管靜脈曲張及其程度，敏感性及特異性均很高。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，當(dāng)食管壁厚≤5mm，粘膜面及表面光滑，食管壁內(nèi)靜脈內(nèi)徑很小，超聲不能顯示，一旦食管靜脈擴(kuò)張、充血，食管壁水腫，則可導(dǎo)致食管壁增厚，并出現(xiàn)蜂窩狀無回聲區(qū)，彩色超聲檢查有靜脈血流信號，即食管壁均有不同程度增厚，食管表面或粘膜面凹凸不平，根據(jù)食管壁增厚＞5mm，粘膜面及表面凹凸不平，即可診斷食管靜脈曲張，并可根據(jù)食管壁的厚度，初步判斷食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度。李瑞珍等[15]根據(jù)內(nèi)鏡分度標(biāo)準(zhǔn)，用受試者運(yùn)籌特性曲線（ROC）求出區(qū)分100例食管靜脈曲張程度及食管壁厚度的截?cái)嘀?，?.3 mm和7.3 mm分別作為劃分輕度與中度、中度與重度的截?cái)嘀?，其敏感性和特異性分別為92.8%、93.3%和76.7%、81.5%。

超聲造影充盈胃腔后應(yīng)用二維灰階和彩色多普勒超聲檢查胃底靜脈曲張的技術(shù)日益成熟，能顯示曲張靜脈范圍和程度，幫助了解血流速度。隨著靜脈注射造影劑的緩慢進(jìn)入，食管胃底處的黏膜厚度回聲增強(qiáng)程度不斷增加，與周圍組織對比更為明顯，可見擴(kuò)張迂曲的靜脈[16]。孫英的研究結(jié)果表明[17]，超聲造影可彌補(bǔ)彩色多普勒血流成像對食管胃靜脈曲張血流信號檢出的不足，明顯提高食管靜脈曲張的血流信號檢出率。有研究顯示，超聲造影能夠顯著提高超聲對重度食管靜脈曲張?jiān)\斷的準(zhǔn)確性，其診斷重度食管靜脈曲張的敏感性及特異性分別為83%和76%。

3.2 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transient elastography，TE） 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)通過測量肝臟硬度值（LSM）能夠反映肝纖維化程度，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，臨床應(yīng)用專家共識（2015）提出應(yīng)用 TE預(yù)測食管靜脈曲張可作為需進(jìn)行內(nèi)鏡篩查的指征[18]。Bureau[19]前瞻性研究顯示，LSM＞21 kPa預(yù)測肝靜脈壓力梯度≥10 mm Hg的比值比（OR）為120.4；將LSM＞21.0 kPa對食管胃底靜脈曲張的臨界值，其PPV及 NPV分別為92.5%、90.7%。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[20]，應(yīng)用TE檢測肝臟硬度、脾臟硬度對高危乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張反復(fù)多次破裂出血的有很好的預(yù)測價(jià)值，反復(fù)多次出血組患者的肝硬度最佳界值為31.3 kpa，特異度為74%，敏感度為83%；脾硬度最佳界值為68.5 kpa，特異度為85%，敏感度為94%。但所測的LSM值會(huì)受多種因素影響，如肝臟炎癥（ALT升高）、肝內(nèi)外膽汁淤積（TBil升高）、肝臟水腫或淤血等對檢測結(jié)果均會(huì)有影響。

3.3 X線鋇餐檢查 鋇餐檢查是檢測食管靜脈曲張行之有效，既方便又安全的檢查方法在食管鋇餐檢查中可了解到食管的粘膜皺襞、張力蠕動(dòng)等方面的改變。由于食管靜脈淤血增粗，所以鋇餐檢查中可觀察到粘膜皺襞增寬，隨著靜脈淤血、曲張程度的加重，增粗曲張的靜脈突入管腔內(nèi)。但食管鋇餐的食管靜脈曲張檢出率明顯低于胃鏡[21]，尤其是在肝功能Child-Pugh分級的A、B級兩者間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且易出現(xiàn)漏診。

3.4 螺旋CT門靜脈成像（spiral CT portography） 螺旋CT門靜脈成像是目前公認(rèn)的顯示門靜脈較好的方法，在門靜脈期就以最佳時(shí)段完成整個(gè)腹部的掃描，從而使在快速掃描的同時(shí)通過外周靜脈引入對比劑，當(dāng)靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值時(shí)進(jìn)行螺旋掃描并容積數(shù)據(jù)采集，將其送工作站進(jìn)行薄層重建出二維或三維的血管模型，可以較好的顯示門靜脈的側(cè)支血管的存在、部位、分布和擴(kuò)張程度[22]，近年來多層螺旋CT門靜脈成像技術(shù)在診斷門靜脈高壓食管胃靜脈曲張得到廣泛應(yīng)用。在診斷食管靜脈曲張方面與胃鏡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有很高的一致性[23，24]。吳東等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過將CT門靜脈成像與常規(guī)門靜脈直接造影比照，CT門靜脈成像在顯示門靜脈開放性和側(cè)支循環(huán)方面符合率極高，且還具有無創(chuàng)操作優(yōu)勢。但CT門靜脈成像對食管靜脈曲張部位的判斷與內(nèi)鏡一致性較差，是因?yàn)檩p度食管靜脈曲張?jiān)贑T門靜脈成像上僅表現(xiàn)為黏膜下連續(xù)或不連續(xù)的細(xì)線狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化，個(gè)別患者強(qiáng)化不明顯，難以同食管腔內(nèi)氣體與管壁之間形成的邊緣效應(yīng)偽影鑒別[26]。賀文的研究顯示[27]，CT門靜脈成像對曲張靜脈的顯示率高于胃鏡，可能因?yàn)槲胳o脈曲張位于胃壁肌層內(nèi)，胃靜脈曲張程度較輕，因而在胃鏡上與粗大的胃黏膜皺襞不易區(qū)分。但有研究表明[28]，兩者在診斷食管胃靜脈曲張有較好的一致性，但在評估胃靜脈曲張治療后觀察靜脈曲張表面性狀上遠(yuǎn)不如內(nèi)鏡檢查。多層螺旋CT檢查過程中很少出現(xiàn)明顯不適感，更為患者所接受，可以作為不能耐受或不能行胃鏡檢查的患者檢測手段，有時(shí)候還可以發(fā)現(xiàn)肝硬化的病因及并發(fā)癥，如肝癌、門靜脈血栓等，其不足在于不能判斷門脈系統(tǒng)的血流方向，不能測量門脈壓力。

3.5 核磁共振檢查（MRI） MRI是通過體內(nèi)不同組織的磁場變化成像，沒有電離輻射?？赏ㄟ^三維成像能統(tǒng)攬門脈系統(tǒng)的全貌，可準(zhǔn)確顯示門脈系統(tǒng)解剖影像及各血管之間的空間關(guān)系。且磁共振門靜脈成像可進(jìn)行門靜脈血流方向的判斷，對診斷門脈高壓，尤其是食管胃靜脈曲張有重要意義。MR血管成像與常規(guī)門靜脈直接造影對照，在顯示門靜脈開放性和側(cè)支循環(huán)方面有很高的符合率[24]。研究顯示[29]，三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像應(yīng)用減影技術(shù)去除動(dòng)脈的干擾，可明顯提高門脈高壓癥患者門靜脈期與動(dòng)脈重疊的側(cè)支血管—食管下段胃靜脈的顯示，尤其當(dāng)早期曲張程度較輕時(shí)。非對比劑增強(qiáng)磁共振血管成像利用特殊的MR序列和方法，無需使用對比劑即能有效顯示肝臟血管。研究表明[30]，非對比劑增強(qiáng)磁共振血管成像和 CT門靜脈成像兩種技術(shù)在顯示活體肝臟的門靜脈的解剖方面，圖像質(zhì)量及對血管形態(tài)和解剖變異的顯示方面并無明顯差異。非對比劑增強(qiáng)磁共振血管成像的優(yōu)勢在于規(guī)避了使用對比劑的風(fēng)險(xiǎn)和諸多禁忌證，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.6 脾門靜脈核素顯像 放射性核素掃描是一種無創(chuàng)傷的檢查方法，主要是觀察藥物行蹤，了解其注射人體后在人體的分布及代謝速度來了解病灶或臟器的情況。當(dāng)肝硬化門脈高壓致門腔側(cè)枝循環(huán)開放時(shí)，肝血流量減少，肝顯像不清楚，而直腸上部血液大量經(jīng)分流回心臟，致心臟提前于肝顯像，并可顯示側(cè)支循環(huán)[31]。經(jīng)皮脾門靜脈核素顯像既可顯示門靜脈形態(tài)、肝灌注時(shí)相及側(cè)枝循環(huán)，又能測定門體分流指數(shù)。有研究表明[32]，核素顯像法門體分流率測定，結(jié)果可靠，方法簡便易行，可重復(fù)測定，具有較高的臨床價(jià)值。栗華的研究顯示[33]，肝硬化組門體分流指數(shù)值顯著高于非肝病組及慢性肝炎組，若以慢性肝炎組門體分流指數(shù)，即門體分流指數(shù)≥0.37作為判定標(biāo)準(zhǔn)，則診斷肝硬化門靜脈高壓癥的敏感度為90%，特異度為91%。

3.7 血管造影 血管造影不僅是臨床上的診斷方法，而且在治療方面也得到較好的應(yīng)用。血管造影術(shù)（DSA）因?yàn)榭梢郧宄y顯示血管的走形，且空間分辨率較好，在臨床上可應(yīng)用在診斷門脈高壓食管胃靜脈曲張，白文元等[34]研究認(rèn)為，血管造影除了顯示門脈及側(cè)支血管，還能測量門靜脈壓力，為治療方法的選擇提供依據(jù)。但血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，且對于凝血功能不好的患者，危險(xiǎn)性較高，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所以接受性較差，限制了臨床應(yīng)用。Matsumoto et al[35]研究發(fā)現(xiàn)門脈CTA較DSA更清晰顯現(xiàn)胃靜脈曲張的分布，有助于區(qū)分胃黏膜下和胃周靜脈曲張。Willmann et al[36]研究發(fā)現(xiàn)門脈CTA對胃靜脈曲張的檢測價(jià)值等同于 EUS。目前多層螺旋CT血管門脈造影檢查作為無創(chuàng)性診斷方法逐步取代了DSA。

綜述所述，目前門靜脈高壓食管胃靜脈曲張的診斷方法有很多，可依據(jù)患者病情選擇不同診斷方法，首先診斷金標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查，而對于胃鏡不能耐受或風(fēng)險(xiǎn)太大的患者，可行影像學(xué)的檢查。

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（收稿：2016-11-30）

（本文編輯：朱傳龍）

Diagnosis of gastroesophageal varices

HeHuan，Gao Feng.Department of Gastroenterology， People’sHospital，Urumchi 830001，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Gastroesophageal varices is an important collateral circulation in patients with cirrhosis and portal hypertension.The diagnosis of it has been increasingly improved，and as a gold standard，the preferred diagnostic approach is endoscopy.The imaging examination is also used for patients with endoscopy intolerance.

Portal hypertension；Gastroesophageal varices；Diagnosis；Endoscopy；Imaging examination

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.046

830001烏魯木齊市 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

賀歡，女，29歲，碩士研究生。主要從事消化系統(tǒng)疾病防治研究。

高峰，E-mail:xjgf@sina.com