陳小佳，曾 珠，董 蕓，陳小佳*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022）

主動(dòng)脈弓縮窄合并心內(nèi)畸形矯治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

陳小佳，曾 珠，董 蕓，陳小佳*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022）

目的 探討主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2014年1月～2016年3月41例主動(dòng)脈弓縮窄合并其他心內(nèi)畸形行一期矯治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方法。術(shù)前積極預(yù)防處理呼吸道感染和心力衰竭；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血管通暢度；防治肺動(dòng)脈高壓；積極維護(hù)腎功能，持續(xù)監(jiān)測心、肺功能；有效地預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥，確保重要臟器血供；做好呼吸道護(hù)理，預(yù)防交叉感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等措施是提高患兒生存率的關(guān)鍵。結(jié)果 本組患兒39例手術(shù)效果良好，順利出院，2例因術(shù)后低心排、心臟驟停等原因死亡。術(shù)后2～48個(gè)月隨訪37例患兒，均恢復(fù)良好，無明顯再縮窄發(fā)生。結(jié)論 手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。

主動(dòng)脈弓縮窄；心內(nèi)畸形；矯治；護(hù)理

主動(dòng)脈縮窄（COA）是指在降主動(dòng)脈上段鄰近動(dòng)脈導(dǎo)管處出現(xiàn)先天性狹窄，并在狹窄的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)端產(chǎn)生明顯的壓力階差。1歲前大多死于嚴(yán)重心力衰竭，兒童及成人有高血壓導(dǎo)致的腦出血、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、下身缺血等并發(fā)癥[1]。50%病例合并其他心臟畸形，如室間隔缺損；多數(shù)為左心梗阻性病變[2]。手術(shù)治療是徹底切術(shù)縮窄的根本方法之一。手術(shù)需要重塑主動(dòng)脈弓和修復(fù)心內(nèi)畸形[3]。我科自2014年1月至2016年3月，對41例主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形患兒，采用低溫體外循環(huán)下行一期矯治手術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒共4 1例，其中男2 9例，女1 2例；年齡14天～5月，體重2.4～8 kg。所有患兒都有不同程度的主動(dòng)脈弓的先天性狹窄，同時(shí)存在心內(nèi)畸形。其中合并18例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，20例室間隔缺損，8例房間隔缺損，1例二尖瓣重度返流，4例重癥肺炎，5例重度肺高壓。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均采用胸骨正中切口，擴(kuò)大端側(cè)吻合技術(shù)行一期矯治，同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間61～183 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32～115 min，延遲關(guān)胸4例。

1.3 結(jié)果

本組患兒1例因術(shù)后嚴(yán)重低心排搶救無效死亡，1例因術(shù)后嚴(yán)重心律失常致心跳驟停死亡，其余患兒經(jīng)CT、超聲心動(dòng)圖檢查、腎功能監(jiān)測等，顯示主動(dòng)脈弓縮窄解除，心內(nèi)畸形得到根治，不存在異常血流狀況，吻合口通暢，腎功能正常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸機(jī)使用時(shí)間22～188 h。住ICU時(shí)間3～19天。術(shù)后早期出現(xiàn)5例聲音嘶啞，6例上肢血壓增高，5例低心排血量綜合征，6例肺部感染，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～48個(gè)月隨訪37例患兒，均恢復(fù)良好，無明顯再縮窄發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)檢查，明確診斷。（2）本組患兒均為低齡低體重兒，住院期間囑家屬照顧好患兒，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。本組患兒10例有反復(fù)心力衰竭的表現(xiàn)，入院后減輕心臟前負(fù)荷，常規(guī)給予利尿；增強(qiáng)心肌收縮力，控制心率，心率偏快的患兒聯(lián)合服用地高辛。盡量使患兒處于安靜狀態(tài)，避免哭鬧，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，以免增加心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭。酌情低流量氧氣吸入，微量泵注射前列腺素E1（PGE1）0.05～0.1 ug/（kg·min），開放動(dòng)脈導(dǎo)管，保證降主動(dòng)脈血供。缺氧發(fā)紺明顯者可行氣管插管機(jī)械輔助通氣。動(dòng)態(tài)評估患兒心功能狀態(tài)，做好宣教工作，嚴(yán)格記錄24 h出入量。本組患兒在術(shù)前住院期間無肺高壓危相及心力衰竭的發(fā)生。

（3）預(yù)防感染：病房定期消毒，減少陪護(hù)及探視，預(yù)防患兒感冒。加強(qiáng)營養(yǎng)供給，有條件者食用配方奶，使患兒在術(shù)前達(dá)到最佳的身體狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)管理

術(shù)后入監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化。特別是上下肢血壓及其差值，防止術(shù)后血壓高或忽高忽低，避免造成吻合口滲血或破裂。監(jiān)測腎功能，關(guān)注尿量和末梢循環(huán)。保持中心靜脈壓6～12 cmH2O，平均動(dòng)脈壓40～70 mmHg。運(yùn)用正性肌力藥物，多巴胺、多巴酚丁胺3～5（ug/kg·min），腎上腺素0.03～0.05（ug/kg·min）持續(xù)泵入。若伴水腫、尿少等，可加用米力農(nóng)0.50～1.00（ug/kg·min）持續(xù)泵入。暫時(shí)性高血壓是主動(dòng)脈縮窄糾治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要是由于主動(dòng)脈縮窄近端主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器長期處于高壓狀態(tài)下，一旦縮窄解除，血壓下降后，壓力感受器可反射性提高血壓[3]。本組所有患兒在術(shù)后3 d內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后早期充分鎮(zhèn)靜，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后早期若血壓持續(xù)高于正常水平，可微量泵入硝普鈉0.01～0.03 ug/（kg·min）、硝酸甘油0.5～2 ug/（kg·min），降低吻合口的壓力，減少出血。胃腸功能恢復(fù)后，可口服ACEI類藥物降低血壓。監(jiān)測上下肢血壓，壓差應(yīng)＜15 mmHg，或呈現(xiàn)從大壓差向小壓差過渡的趨勢，說明血管再通良好[4]。持續(xù)泵入前列腺素E10.05～0.1 ug/（kg·min）降低肺動(dòng)脈壓力，早期運(yùn)用芬太尼加咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，采用呼吸機(jī)過度換氣使動(dòng)脈血PCO2在30～35 mmHg之間，使動(dòng)、靜脈血管平滑肌松弛擴(kuò)張，降低體循環(huán)、肺循環(huán)阻力，提高心排血量，減少心肌做功，預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生[5]。本組患兒無肺高壓危相的發(fā)生。用微量泵精確控制藥物輸入速度，記錄每小時(shí)液體出入量，保持各管道的固定及通暢。術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)格控制出入液量，防止組織水腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)。該手術(shù)創(chuàng)面大，血管吻合口多，術(shù)后易出血，故應(yīng)密切觀察胸腔引流的變化，勤擠胸引管，若引流量多，4小時(shí)內(nèi)可查ACT，ACT＞120″，應(yīng)用魚精蛋白中和過量肝素，有條件者可查血栓彈力圖，運(yùn)用止血藥物，同時(shí)輸注冷沉淀、血漿、血小板等止血。保持引流管通暢，觀察有無血凝塊，如出血量連續(xù)1 h＞5 ml/kg或3 h＞3 ml/kg，及時(shí)處理，預(yù)防心包填塞的發(fā)生。每4～6 h查血?dú)猓O(jiān)測電解質(zhì)的改變，糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正心律失常。術(shù)中常規(guī)放置起搏導(dǎo)線，臨時(shí)起搏器備用，術(shù)后2～3周拔除。術(shù)后1例因心肌水腫、無法糾正的嚴(yán)重心律失常、心臟驟停死亡。6例心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)T波、ST段改變，泵入硝酸甘油后恢復(fù)正常。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)護(hù)

本組患兒手術(shù)均在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，患兒年齡小，體重輕，手術(shù)時(shí)間長，選擇合適呼吸機(jī)，調(diào)整合適的呼吸機(jī)模式和參數(shù)，做好全面自檢和管道系統(tǒng)密封性檢查。選用飛利浦呼吸機(jī)，早期采用PRVC模式，過渡時(shí)采用SIMV+壓力控制模式。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使動(dòng)脈血?dú)膺m當(dāng)成堿性環(huán)境，降低肺動(dòng)脈血流阻力。帶機(jī)時(shí)保證氧氣供應(yīng)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，操作集中輕柔，減少刺激，翻身、叩背2～3 h/次，每小時(shí)聽診兩肺呼吸音是否對稱，是否有痰鳴音，動(dòng)態(tài)監(jiān)測氣道阻力、氣道峰壓值及平均壓變化，每4小時(shí)測量氣囊壓力，保證氣囊壓＜25 mmHg，及時(shí)清理患兒呼吸道分泌物，吸痰前后適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，避免刺激導(dǎo)致氣道痙攣。運(yùn)用橡膠手套自制2個(gè)高度適中的水枕墊在雙肩及枕后，使頭稍后仰，保持氣道通暢，減少導(dǎo)管對咽后壁的壓迫，避免枕后壓紅。保持呼吸機(jī)濕化罐濕度100%，溫度37℃。及時(shí)清除呼吸管路冷凝水，避免VAP的發(fā)生。冷凝水倒入盛有消毒液的小桶內(nèi)，加蓋放置，每日更換。合理控制呼吸機(jī)輔助時(shí)間，過渡時(shí)禁用芬太尼、愛可松等影響呼吸的藥物，若患兒過度煩躁，可泵入右美托咪定2～7（ug/kg·h）。拔管后注意觀察呼吸狀況。備好加壓面罩及無創(chuàng)呼吸機(jī)，定時(shí)霧化肺部體療，清理呼吸道分泌物。本組5例患兒痰液潴留，發(fā)生肺不張。2例患兒術(shù)后肺部感染、心功能差，發(fā)生呼吸衰竭。

2.2.3 延遲關(guān)胸的護(hù)理

本組4例患兒因心肌水腫，延遲關(guān)胸。關(guān)胸前嚴(yán)格鎮(zhèn)靜，禁翻身。身體受壓部位運(yùn)用泡沫貼減壓，避免壓瘡。嚴(yán)格無菌操作，避免感染。減少刺激，各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，酌情吸痰，禁止肺部體療。密切觀察傷口情況，勤擠胸引管，保證管道通暢，有滲液時(shí)及時(shí)更換。術(shù)后48～72 h，心臟水腫減輕，配合醫(yī)生行床邊關(guān)胸術(shù)。本組4例延遲關(guān)胸患兒均順利關(guān)胸。

2.2.4 腹膜透析的護(hù)理

操作時(shí)嚴(yán)格無菌，各管道連接緊密，防止液體外漏或氣體進(jìn)入，腹透液用加溫器加溫至37～38℃，隨時(shí)檢查加溫器加溫的效果，禁止冷腹透液進(jìn)入腹腔，以免引起腸痙攣。觀察腹部傷口敷料是否干燥，如有滲液及時(shí)更換，本組患兒4例因術(shù)后尿少進(jìn)行腹膜透析治療，術(shù)后4～7天順利拔除腹透管。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.1 殘余梗阻

新生兒、嬰兒術(shù)后可發(fā)生吻合口殘余梗阻，通過四肢測量血壓及床邊二維超聲心動(dòng)圖檢查可進(jìn)一步確診。本組存活患兒中未出現(xiàn)。

2.3.2 喉返神經(jīng)損傷

拔除氣管插管后，注意患兒有無聲音嘶啞、吃奶嗆咳等喉返神經(jīng)損傷的癥狀，如有出現(xiàn)及時(shí)處理。本組患兒中5例早期出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。

3 結(jié) 語

通過對41例COA合并心內(nèi)畸形行一期矯治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，證明術(shù)前避免刺激，防治心力衰竭、肺部感染的發(fā)生，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測同側(cè)上下肢血壓的變化至關(guān)重要。術(shù)后早期密切觀察胸腔引流量、降低肺動(dòng)脈壓力，嚴(yán)格無菌操作，保證內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)的穩(wěn)定，保證并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，可提高手術(shù)成功率。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.07.26.02

陳小佳