高建華，包秀珠

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

一例不穩(wěn)定型骨盆骨折合并壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)

高建華，包秀珠

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

介紹對(duì)1例不穩(wěn)定型骨盆骨折合并難以分期壓瘡患者的創(chuàng)面護(hù)理。從入院時(shí)創(chuàng)面的準(zhǔn)確評(píng)估，制定個(gè)體化的體位轉(zhuǎn)換和局部減壓措施，保持皮膚接觸面干燥、整潔，防止摩擦力和剪切力，營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理，以及有效的清創(chuàng)和敷料的正確選擇，力求在保持骨盆環(huán)穩(wěn)定、防止再損傷發(fā)生的情況下促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

不穩(wěn)定型；骨盆骨折；合并壓瘡；護(hù)理

1 概述

1.1 壓瘡的概念

是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。

1.2 不穩(wěn)定型骨折的概念

不穩(wěn)定型骨盆骨折是指骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折，骨盆的穩(wěn)定性受到影響[1]。因其臥床時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)翻身易造成患者劇痛、盆腔臟器繼發(fā)性損傷、骨折移位，影響骨折端愈合，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，尤以壓瘡最為常見(jiàn)[2]。壓瘡的發(fā)生不僅會(huì)增加患者的痛苦，增大治療護(hù)理工作難度，同時(shí)也會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛。

1.3 復(fù)雜創(chuàng)面的處理

復(fù)雜創(chuàng)面必須經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理、滲出液處理、抗感染處理，完成傷口床準(zhǔn)備，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 臨床資料

2.1 病例介紹

患者，男，58歲，高處墜落致骨盆多發(fā)骨折，外院治療17天后，于2013年05月15日轉(zhuǎn)入。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，右髖部及會(huì)陰部稍腫脹、壓痛明顯、骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+），右髖活動(dòng)受限，右下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引保守治療。帶入壓瘡：骶尾部有一4 cm×3.5 cm難以分期壓瘡。X線示右骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、右髖臼骨折、雙側(cè)恥骨上下支骨折。經(jīng)積極治療及護(hù)理后于6月10日好轉(zhuǎn)出院。

2.2 入院時(shí)創(chuàng)面評(píng)估

骶尾部難以分期壓瘡大小約4 cm×3.5 cm，創(chuàng)面呈50%黑色干痂加50%黃色創(chuàng)面，無(wú)滲出液、無(wú)無(wú)氣味，疼痛評(píng)分3分，周圍皮膚有色素沉著。

2.3 Barden評(píng)分

該患者感知能力4分，潮濕度4分，活動(dòng)能力1分，移動(dòng)能力1分，營(yíng)養(yǎng)攝取能力2分（白蛋白33.2 G/L），摩擦力和剪切力1分（持續(xù)骨牽引）。

3 護(hù)理措施

3.1 創(chuàng)面處理

05月15日，患者骶尾部壓瘡可見(jiàn)4 cm×3.5 cm干痂，50%黑色、50%黃色創(chuàng)面，觸之稍硬，疼痛評(píng)分3分，生理鹽水清洗后，選擇德濕潔注射器水凝膠自溶清創(chuàng)，以德濕膚泡沫敷料覆蓋。

05月20日，經(jīng)過(guò)兩次自溶清創(chuàng)換藥，黑痂質(zhì)地稍變軟，給予修剪黑痂后發(fā)現(xiàn)為Ⅲ期壓瘡，給予保守性利器清創(chuàng)，創(chuàng)面較硬繼續(xù)水凝膠自溶清創(chuàng)，以德濕膚泡沫敷料覆蓋，歐尼膠布封邊。

05月23日，外敷料滲液達(dá)25%，給予換藥，創(chuàng)面中等漿液性滲出，無(wú)異味，黃色傷口變軟，可見(jiàn)50%紅色傷口，繼續(xù)保守性利器清創(chuàng)加自溶清創(chuàng)處理。

3.2 制定個(gè)體化的體位轉(zhuǎn)換和局部減壓措施。

根據(jù)骨折的愈合情況，綜合評(píng)估住院條件、患者配合、清創(chuàng)需求，制定個(gè)性化的減壓方法，力求在保持骨盆環(huán)穩(wěn)定、防止再損傷發(fā)生的情況下盡量滿足清創(chuàng)減壓。住院第1～2日患者住在加床，骶尾部給予水墊并定時(shí)水平托起。水墊使用時(shí)上面鋪布中單，中單兩側(cè)塞入床墊下，保持中單平整，無(wú)褶皺、潮濕，每1～2 h更換1次水墊。

3.3 保持皮膚接觸面干燥、整潔，防止摩擦力和剪切力

抬高床尾，形成反牽引力，防止患者下滑。移動(dòng)患者及使用便盆時(shí)指導(dǎo)患者配合，抬起身體后向上，避免摩擦。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持

由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，消化吸收能力減弱，飲食上少食多餐，給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂、適量無(wú)機(jī)鹽和微量元素，含維生素豐富的易消化食物。食物品種豐富多樣，多提供新鮮蔬菜水果，注意營(yíng)養(yǎng)搭配，保證機(jī)體的需要。

3.5 心理護(hù)理 患者文化水平低，對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，缺乏預(yù)防壓瘡的知識(shí)。根據(jù)其臨床分型向患者講解有關(guān)骨盆骨折的知識(shí)，及預(yù)防、治療骶尾部壓瘡的意義，實(shí)行“個(gè)體化護(hù)理”;鼓勵(lì)親友適度探視以安慰患者，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，患者及家屬接受醫(yī)護(hù)人員所施行的各項(xiàng)措施。

4 結(jié) 果

6月10日出院當(dāng)日創(chuàng)面2.5 cm×2 cm肉芽組織紅潤(rùn)，無(wú)明顯滲液，生理鹽水清創(chuàng)后給予泡沫敷料，歐尼膠布封邊。2周后電話回訪創(chuàng)面愈合。

5 討 論

5.1 骨科患者普遍移動(dòng)活動(dòng)能力差，針對(duì)性采取局部和全身減壓措施，體外轉(zhuǎn)換，預(yù)防和控制壓瘡的效果好。Braden評(píng)分指引采用Barden評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估，Braden評(píng)分表是1987年以來(lái)美國(guó)保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦的預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)工具，其具有較好的信度、效度，壓瘡高危者的預(yù)測(cè)靈敏度為90%～100%。該患者Barden評(píng)分13分，屬于發(fā)生壓瘡的中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，但因患者活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和摩擦力剪切力均為1分，預(yù)防措施不到位，發(fā)生了Ⅲ期壓瘡，所以作為1名骨科護(hù)理工作者即使患者經(jīng)Barden評(píng)分是發(fā)生壓瘡的中度風(fēng)險(xiǎn)甚至是輕度風(fēng)險(xiǎn)，仍然應(yīng)當(dāng)重視減壓和體外轉(zhuǎn)換。

5.2 骨科患者可使用水墊進(jìn)行局部減壓，尤其在加床時(shí)無(wú)法使用氣墊床的情況下，輕輕按壓水墊露出身體的部份，通過(guò)水的流動(dòng)和振動(dòng)達(dá)到按摩骶尾部的目的。

5.3 傷口床準(zhǔn)備完成是使復(fù)雜創(chuàng)面向簡(jiǎn)單創(chuàng)面轉(zhuǎn)變，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)。

5.4 敷料的選擇體會(huì)。采用注射器水凝膠可有效軟化壞死組織，緩解疼痛，內(nèi)含林格氏液，刺激肉芽生長(zhǎng)，適中粘稠度，與傷口緊密貼合但易清除，適用于干燥傷口的保濕及壞死組織的自溶性清創(chuàng)。

6 總 結(jié)

壓瘡創(chuàng)面的處理是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，受各種因素的影響。在臨床護(hù)理過(guò)程中首先全面、正確評(píng)估患者，明確壓瘡發(fā)生的主要原因及創(chuàng)面的護(hù)理需求，選擇合適的創(chuàng)面處理程序和傷口敷料，并制定個(gè)性化的綜合護(hù)理措施，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。

[1] 尚 軍.不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床與護(hù)理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(33):443.

[2] 李松梅.Braden量表對(duì)ICU患者壓瘡預(yù)警的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(4):372-373.

[3] 吳玉琴,金磊磊,盧姝姝,等.不同清創(chuàng)方法在老年壓瘡治療中的應(yīng)用與效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(3):206-207.

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.46.182.02

高建華（1976-），本科，主管護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理藻酸鈣敷料中的鈣離子參與創(chuàng)面止血，并刺激肉芽生長(zhǎng)，有效吸收滲液，牢固包裹壞死組織和細(xì)菌，與創(chuàng)面完美貼合，保持濕性愈合環(huán)境，不粘連傷口[3]。

本文編輯：張 鈺