劉小宏

（南通瑞慈醫(yī)院，江蘇 南通 226009）

?個案護理?

一例淹溺并發(fā)低鈉性腦病患者的急救護理

劉小宏

（南通瑞慈醫(yī)院，江蘇 南通 226009）

淹溺；ARDS；低鈉血癥；腦水腫；急救護理

淹溺是指人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機體處于危急狀態(tài)。淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水時間長短、吸入水量多少、吸入介質(zhì)的性質(zhì)和器官損傷嚴重程度有關(guān)[1]。淡水通過呼吸道和胃腸道進入人體，一方面使肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降，肺泡塌陷，肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)大量滲出，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥[1]，另一方面大量淡水進入人體，使得機體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其病死率高。我院2017年1月19日成功搶救1例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，79歲，因“溺水后呼吸困難”于2017年1月19日11:20送入我院急診科?；颊呷朐呵鞍胄r，不慎跌入湖中被救起，上岸后患者呼之不應(yīng)，口唇紫紺，面色青紫，經(jīng)人拍背后，嘔吐出大量污水，隨后由120送入我院就診?；颊呒韧凡辉?，入院時神志模糊，精神萎靡，口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，寒戰(zhàn)，口角有粉紅色泡沫痰。查體：T 34.7℃、P 128次/min，R32次/min，BP 97/58 mmHg，SPO2 80%～85%，雙側(cè)瞳孔約2 mm，光反射存在。頸軟，聽診雙肺可聞及大量濕啰音，腹部平軟。四肢活動正常，肌力查體不配合。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 13.35×109/L、血紅蛋白112 g/L、肌酐187 umol/L、尿酸441 umol/L、血鈉126.8 mmol/L、血鉀4.2 mmol/L、乳酸脫氫酶469 IU/L、D-D聚體1160 ug/L、血氣分析：pH 7.338、PaCO238.5 mmHg、PaO266.7 mmHg、乳酸3.3 mmol/L、碳酸氫鹽20.3 mmol/L、堿剩余4 mmol/L。心電圖：竇性心動過速，竇性心律不齊。頭部CT提示：腦室擴大、胸部CT：雙肺大片高密度陰影。

2 急救處理

患者入室時寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，予以保暖措施，生命體征監(jiān)測，儲氧面罩吸氧10 L/min，建立一條靜脈通路并留取血標本，遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸等治療，留置尿管。在行頭胸部CT返回搶救室途中患者突發(fā)噴射性嘔吐，神志不清，面色青紫，血氧飽和度下降至SPO2 78%～89%，，立即予簡易呼吸器輔助呼吸?；厥液蠡颊哐獕?9/65 mmHg，P 132次/min，SPO2 92%，T 34.8℃，瞳孔約3 cm，對光反射存在，考慮病情危重，給予甲強龍40 mg靜推，同時協(xié)助麻醉科醫(yī)生予氣管插管結(jié)合呼吸機輔助呼吸，甘露醇125 mL靜脈滴注，生理鹽水100 mL+依達拉奉100 mg，靜脈滴注。復查血氣分析：pH 7.328、PaCO247.3 mmHg、PaO293.2 mmHg、Na+ 119.4 mmol/L、K+ 3.98 mmol/L，立即建立另一條靜脈通路，抽血查電解質(zhì)，予10%氯化鈉60 mL+0.9%氯化鈉 200 mL靜滴，速尿20 mg靜推，留置胃管，予10%氯化鈉20 mL稀釋后經(jīng)胃管注入?；颊叱榇r予以安定10 mg靜推。13:40 ICU會診后以“溺水、ARDS、低鈉血癥、腦水腫”由醫(yī)務(wù)人員陪同送患者入住ICU病房?；颊哂?月1日康復出院。

3 急救護理

3.1 維持有效氧合，加強人工氣道的護理

該患者由于吸入大量的淡水進入肺泡，滅活肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺泡廣泛損傷，出現(xiàn)肺水腫進而發(fā)展為ARDS，一旦出現(xiàn)ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣，可以提高搶救成功率[3]。患者入院后：（1）面罩給氧，血氧飽和度維持在90%～98%；（2）儲氧面罩吸氧10 L/min時氧飽和度下降SPO2 78%～89%，立即給予簡易呼吸器輔助呼吸，并協(xié)助醫(yī)生行氣管插管后呼吸機輔助呼吸；（3）患者肺水腫和痰液量較多，采用密閉式吸痰管，患者可以不必反復脫開呼吸機、中斷供氧，預(yù)防肺部復張再萎縮，減輕低氧血癥[4]；（4）該患者由于肺水腫采取肺保護性通氣：小潮氣量+PEEP，氣道平臺壓＜30cmH2O[5]；（5）嚴密觀察呼吸機的各項參數(shù)，評估有無人機對抗，及時處理報警，根據(jù)病情變化及血氣分析結(jié)果及時匯報醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

3.2 低鈉血癥的急救護理

低鈉血癥可致腦細胞在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生腫脹，誘發(fā)腦水腫，該患者考慮是由于吸入過多淡水有關(guān)[6]。應(yīng)對患者進行積極的補鈉限水治療，患者入室時查血氣Na+ 126.8 mol/L，45分鐘后查血氣Na+ 119.4 mol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鈉60 mL+0.9%氯化鈉 200 mL靜滴，滴速為20滴/min，速尿20 mg靜脈推注，同時調(diào)節(jié)另一輸液通路滴調(diào)為40滴/min。輸液過程要確保輸液通暢，加強巡視，防止藥液滲出血管外，引起組織壞死，嚴格控制滴注速度；監(jiān)測每小時尿量，若尿量突然增加＞100 mL/h，提示血鈉有快速增加的危險[7]，應(yīng)及時復查血鈉，調(diào)整滴速。低鈉血癥時腦細胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，一旦迅速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而導致神經(jīng)滲透性脫髓鞘[8]。動態(tài)觀察患者的神志、瞳孔，由于稀釋性低鈉血癥水量過多，而且該患者合并肺水腫，必須注意進行肺保護，所以應(yīng)限制水的攝入，進行了胃管留置，予10%氯化鈉20 mL經(jīng)胃管注入，限制液體入量，在保證臟器有效灌注的基礎(chǔ)上，使機體在水代謝處于負乎衡。

3.3 腦水腫的急救護理

患者突發(fā)嘔吐和抽搐，且神志由模糊逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，均提示出現(xiàn)腦水腫癥狀。如果不及時處理，腦水腫加重，或由局限性發(fā)展為彌漫性，將對腦產(chǎn)生嚴重危害，形成不可逆性的繼發(fā)性病理改變，發(fā)生腦死亡，所以，去除誘因，早期的有效識別及處理是關(guān)鍵。（1）患者嘔吐時將頭偏向一側(cè)，立即清除呼吸道及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢；（2）機械通氣維持呼吸功能的同時，遵醫(yī)囑予125 mL甘露醇快速滴注，在15 min內(nèi)滴完，可減輕腦水腫，降低腦組織的損害，輸液過程要確保輸液通暢，防止藥液滲出血管外，引起組織壞死；（3）監(jiān)測每小時出入量，防止短時間內(nèi)液體大進大出加重肺水腫的癥狀，造成組織水腫和氧利用障礙，加重病情甚至影響預(yù)后；（4）動態(tài)觀察評估患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、心率，給予持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。13:30后患者處于安靜狀態(tài)，未再次出現(xiàn)抽搐，嘔吐，提示腦水腫癥狀未加重或有所減輕。

3.4 目標溫度管理

患者入室時T 34.7℃，且SPO2 80%～85%，低氧血癥影響了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制了各種產(chǎn)熱活動的發(fā)生，使有氧代謝減少，無氧代謝增加，而無氧代謝產(chǎn)生的能量卻僅為有氧代謝的1/18[9]，因此該患者有低體溫的危險，而處于嚴重低體溫的淹溺患者在早期復蘇時往往需要實施積極的復溫措施，但該患者有腦水腫癥狀，為了改善神經(jīng)預(yù)后則往往推薦誘導性低溫，指南推薦誘導體溫的核心溫度保持在32～36℃至少24 h，患者體溫正好在目標溫度內(nèi)，入室后初步去除患者身上的濕冷衣物并擦干全身，同時測量患者直腸溫度，密切監(jiān)測中心體溫的變化。

4 體會及反思

溺水患者由于吸入大量液體造成難治性的低氧血癥和機體內(nèi)環(huán)境的改變，起病急，發(fā)展快，且死亡率高。該患者的護理工作多而細致，既需要護理人員有嫻熟的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，又需要合理有效的護理方式。通過該患者的成功救治，體會為：（1）患者成功救治主要為及時、有效的院前、院內(nèi)急救，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，暢通無阻；（2）盡早機械通氣，其是保障呼吸通暢和氧合的關(guān)鍵措施；（3）護士密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)低鈉性腦病并協(xié)助醫(yī)生及時處理。

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ISSN.2096-2479.2017.43.145.02

本文編輯：張 鈺