唐 鋼

(四川省巴中市中心醫(yī)院普外科, 四川 巴中 636000)

腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石對(duì)患者免疫功能及血清炎癥因子的影響

唐 鋼

(四川省巴中市中心醫(yī)院普外科, 四川 巴中 636000)

目的：探討腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者免疫功能及血清炎性因子水平的影響。方法：收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組采用開腹膽囊切除術(shù)，分別于手術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d檢測(cè)靜脈血免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，以及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)和人腫瘤壞死因子(TNF-α)等水平。結(jié)果：術(shù)后1d，兩組患者血清IgA、IgM、IgG，外周血CD3+、CD4+，以及血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平較手術(shù)前均降低，外周血CD8+水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后5d，觀察組IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組上述指標(biāo)水平與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前，兩組IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1d、5d觀察組上述指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)均具有一定創(chuàng)傷，影響患者機(jī)體免疫功能，但是前者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 開腹膽囊切除術(shù)； 免疫功能； 炎癥因子

膽囊結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病之一，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等變化，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。膽囊結(jié)石常合并膽囊炎，患者常表現(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛或鈍痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，必要時(shí)需行外科手術(shù)。開腹膽囊切除術(shù)較早并廣泛應(yīng)用于臨床，但有文獻(xiàn)報(bào)道其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種興起的微創(chuàng)外科，雖然切口小，但是術(shù)中需要二氧化碳(CO2)制造氣腹，并維持一定壓力，也可能對(duì)機(jī)體造成一定的損傷[2]。目前，關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石術(shù)后機(jī)體免疫功能、炎癥變化等尚無一致性結(jié)論，且相關(guān)報(bào)道較少，本研究對(duì)其進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或CT檢查符合膽囊結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無腹腔鏡及開腹膽囊切除術(shù)禁忌癥；③膽囊壁厚<0.4cm，并且未合并膽囊息肉；④對(duì)手術(shù)能夠耐受；⑤告知患者兩種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性炎癥膽囊結(jié)石、膽囊壞疽穿孔或膽總管結(jié)石；②存在嚴(yán)重心、肝、腎及腫瘤、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③對(duì)麻醉藥物過敏或不能耐受者；④正在應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.2 一般資料:經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年6月至2016年6月選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男19例、女21例，年齡32～60歲，平均(47.25±8.33)歲；病程6～48個(gè)月，平均(15.39±5.25)個(gè)月。對(duì)照組：男18例、女22例，年齡31～60歲，平均(47.41±8.46)歲；病程8～45個(gè)月，平均(15.34±5.46)個(gè)月。兩組患者年齡、性別構(gòu)成及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法:兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，平臥位下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾。觀察組采用腹腔鏡膽囊切術(shù)：實(shí)施常規(guī)三孔法，于臍上或臍緣處作一弧形小切口，刺入氣腹針注入CO2建立氣腹，維持壓力12～15mmHg。置入腹腔鏡后觀察膽囊與周圍組織、器官粘連情況。然后在劍突下、右肋緣下分別作一小切口，置入相應(yīng)的操作器械。辨認(rèn)肝總管、膽總管及膽囊管后，分離膽囊后三角、膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊管及膽囊動(dòng)脈夾閉后貼近膽囊頸切斷，切除膽囊。電凝膽囊床并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，確認(rèn)腹腔內(nèi)無積血和活動(dòng)性出血后拔出腹腔鏡，排出腹腔內(nèi)氣體，拔出操作器械。創(chuàng)可貼粘貼切口，術(shù)后均予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組采用開腹膽囊切除術(shù)：右上腹肋緣下作8～15cm斜形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，充分暴露術(shù)野，首先常規(guī)探查膽囊、膽管等，然后游離膽囊三角、膽囊動(dòng)脈及膽囊管，順行或者逆順結(jié)合切除膽囊，處理周圍血管和膽囊床，徹底止血后放置引流管，逐層縫合腹壁切口。術(shù)后均予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo):①免疫指標(biāo)：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，以及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+。②炎癥因子：超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)和人腫瘤壞死因子(TNF-α)。

1.5 檢測(cè)方法:分別于手術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d晨起采集空腹靜脈血2管，每管4mL。其中一管用于測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，使用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑為Simultest IMK雙色淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)試劑盒。另外一管靜置20min，以3500r/min速率離心10min，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，以及hs-CRP、IL-6和TNF-α。操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較:術(shù)后1d，兩組患者血清IgA、IgM、IgG水平較手術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后5d，觀察組IgA、IgM、IgG水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組IgA、IgM、IgG水平仍低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前，兩組IgA、IgM、IgG水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1d、5d觀察組IgA、IgM、IgG水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較(g/L)

①與本組手術(shù)前比較，P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后1d比較，P<0.05;②與本組手術(shù)前比較，P>0.05；與對(duì)照組術(shù)后5d比較，P<0.05;③與本組手術(shù)前比較，P<0.05；

2.2 兩組患者手術(shù)前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較:術(shù)后1d，兩組患者外周血CD3+、CD4+水平較手術(shù)前均降低，CD8+水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后5d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組CD3+、CD4+水平仍低于手術(shù)前，CD8+仍高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1d、5d觀察組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較(%)

①與本組手術(shù)前比較，P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后1d比較，P<0.05;②與本組手術(shù)前比較，P>0.05；與對(duì)照組術(shù)后5d比較，P<0.05;③與本組手術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較:術(shù)后1 d，兩組患者血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平較手術(shù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后5d，觀察組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而對(duì)照組hs-CRP、IL-6和TNF-α仍高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α水平與手術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后1d、5d觀察組hs-CRP、IL-6和TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較 (%)

①與本組手術(shù)前比較，P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后1d比較，P<0.05;②與本組手術(shù)前比較，P>0.05；與對(duì)照組術(shù)后5d比較，P<0.05；③與本組手術(shù)前比較，P<0.05

3 討 論

膽囊切除術(shù)是臨床常見的手術(shù)之一，經(jīng)歷了開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等演變，已經(jīng)發(fā)展至較為成熟的階段。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有切口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為治療膽囊良性病變的重要方法[4]。然而，目前關(guān)于腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后機(jī)體免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響有不同的觀點(diǎn)。正常時(shí)，人體血清中免疫球蛋白濃度保持相對(duì)穩(wěn)定水平，一旦機(jī)體遭受創(chuàng)傷，導(dǎo)致其濃度下降，并且降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[5]。T淋巴細(xì)胞亞群可以反應(yīng)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力。本研究結(jié)果顯示，無論是觀察組還是對(duì)照組，術(shù)后1d血清IgA、IgM、IgG及外周血CD3+、CD4+減低，而外周血CD8+水平升高，結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證兩種外科手術(shù)均均有一定的創(chuàng)傷，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，引起免疫抑制。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5d對(duì)照組患者免疫相關(guān)指標(biāo)仍未恢復(fù)術(shù)前水平，而觀察組已接近術(shù)前水平，表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然影響患者術(shù)后機(jī)體免疫功能，但是影響相對(duì)較小，更有利于維持機(jī)體正常的免疫功能[6]。

hs-CRP、IL-6和TNF-α是臨床常用的炎癥應(yīng)激指標(biāo)，機(jī)體受到創(chuàng)傷后，嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞大量分泌hs-CRP、IL-6和TNF-α等，其水平變化可反應(yīng)出機(jī)體是否存在炎癥及炎癥嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，無論是觀察組還是對(duì)照組，術(shù)后1d血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均升高，結(jié)果說明兩種治療方法均能給患者帶來創(chuàng)傷，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。然而，術(shù)后5d對(duì)照組患者血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平仍未恢復(fù)術(shù)前，但是觀察組已接近術(shù)前水平，表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

[1] 潘文峰.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17):91～92.

[2] 余倫,張鈞,焦勇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者肝功能、免疫功能及炎癥因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(1):59～62.

[3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(8):1041～1043.

[4] 馬建軍,楊世明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的分析比較—附125例臨床報(bào)告[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7(32):168～169.

[5] 梁永任,黃燕金,梁日光,等.腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者免疫球蛋白CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的影響機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(18):50～52.

[6] 李成林.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者血管內(nèi)皮功能和炎癥因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(7):673～676.

Effects of Laparoscopic and Open Cholecystectomy on the Immune Function and Sserum Inflammatory Factors in Patients with Cholecystolithiasis

TANGGang

(TheCentralHospitalofBazhong,SichuanBazhong636000,China)

Objective: To investigate the effects of laparoscopic and open cholecystectomy on the immune function and serum inflammatory factors in patients with cholecystolithiasis. Methods: Totally 80 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group, with 40 patients in each group. The observation group used laparoscopic cholecystectomy, while the control group used open cholecystectomy, and the levels of immune globulin A (IgA), immune globulin M (IgM), immune globulin G (IgG), T lymphocyte subpopulations CD3+, CD4+, and CD8+, hypersensitive C reactive protein (hs-CRP), interleukin-6 (IL-6), and human tumor necrosis factor (TNF-α) and so on in the venous blood were tested before surgery, at 1 d and 5 d after surgery, respectively. Results: At 1 d after surgery, the patients of both groups had significantly decreased serum levels of IgA, IgM, and IgG, CD3+ and CD4+ in peripheral blood, and serum levels of hs-CRP, IL-6, and TNF-α, as well as significantly increased CD8+ level in peripheral blood compared with those before surgery (P<0.05). At 5 d after surgery, the observation group had insignificantly different levels of IgA, IgM, IgG, CD3+, CD4+, CD8+, hs-CRP, IL-6, and TNF-α compared with those before surgery (P>0.05); while the control group had significantly different levels of the above-mentioned factors compared with those before surgery (P<0.05). Before surgery, the two groups had insignificantly different levels of IgA, IgM, IgG, CD3+, CD4+, CD8+, hs-CRP, IL-6, and TNF-α (P>0.05); while at 1 d and 5 d after surgery, the observation group had significantly better levels of the above-mentioned factors than the controlled group (P<0.05). Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy have certain trauma, and can affect the immune function. However, the former has the characteristics of less trauma and faster postoperative recovery.

Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Immune function; Inflammatory factor

四川省巴中市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào):2015-015)

1006-6233(2017)02-0221-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.014