祁川川，陳建中，柴麗君

·臨床診療提示·

化療期間心電圖異常對(duì)蒽環(huán)類藥物引起乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者慢性心臟毒性的預(yù)測(cè)價(jià)值

祁川川，陳建中*，柴麗君

目的 研究化療期間心電圖異常對(duì)蒽環(huán)類藥物引起乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者慢性心臟毒性的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科2013年5月—2015年5月收治的經(jīng)病理檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者123例。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心臟毒性分為心臟毒性組21例和無(wú)心臟毒性組102例。觀察兩組心電圖檢查結(jié)果，分析乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后發(fā)生慢性心臟毒性的影響因素。結(jié)果 兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心臟毒性組心電圖異常、ST-T段改變、T波異常發(fā)生率高于非心臟毒性組(P<0.05)；心臟毒性組心電圖異常次數(shù)多于非心臟毒性組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、心電圖異常次數(shù)、ST-T段改變、T波異常是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 女性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的年齡、化療期間心電圖異常與慢性心臟毒性發(fā)生有一定相關(guān)性，對(duì)早期預(yù)防和治療化療引起的慢性心臟毒性有重要的臨床指導(dǎo)意義。

心電描記術(shù)；蒽環(huán)類；乳腺腫瘤；慢性心臟毒性

祁川川，陳建中，柴麗君.化療期間心電圖異常對(duì)蒽環(huán)類藥物引起乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者慢性心臟毒性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(9)：1122-1126.[www.chinagp.net]

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蒽環(huán)類藥物在乳腺癌輔助治療中屬于標(biāo)準(zhǔn)化治療[1]。但蒽環(huán)類藥物的慢性心臟毒性是限制蒽環(huán)類藥物應(yīng)用的主要因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)慢性心臟毒性在蒽環(huán)類藥物化療后長(zhǎng)期存在，主要表現(xiàn)為左心室功能受損和心肌病，甚至發(fā)生心力衰竭，影響乳腺癌患者心血管疾病發(fā)生率和病死率[3-4]。目前，心內(nèi)膜心肌活檢是檢測(cè)心臟毒性特異度及靈敏度均較高的檢查，但屬創(chuàng)傷性操作，且費(fèi)用較高，不適合臨床上廣泛應(yīng)用[5]。相關(guān)研究報(bào)道，心電圖檢查作為一種可靠及非入侵性檢查方法在檢測(cè)心臟毒性方面具有可行性[6]。本研究回顧性分析了123例接受化療的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者化療期間心電圖異常與慢性心臟毒性的關(guān)系，探討心電圖異常對(duì)慢性心臟毒性的早期預(yù)測(cè)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年5月—2015年5月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科就診的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者123例，均經(jīng)病理檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。患者均為女性，年齡29～74歲，中位年齡46歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，既往未進(jìn)行過(guò)化療；(2)化療前心電圖檢查結(jié)果無(wú)異常，心臟彩超檢查示心功能正常,且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%；(3)既往無(wú)心臟疾病史，未服用過(guò)影響心肌傳導(dǎo)、收縮功能的藥物；(4)化療及隨訪期間均未行靶向治療和局部放射治療。

1.2 研究方法 根據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)關(guān)于抗腫瘤藥物心臟毒性的定義：LVEF較基線降低至少5%至絕對(duì)值<55%，伴有充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)的癥狀或體征；或LVEF降低至少10%至絕對(duì)值<55%，未伴有CHF的癥狀或體征[1]。隨訪(臨床病歷、門診復(fù)查或電話隨訪)時(shí)間為1年，每半年評(píng)估1次心臟功能。隨訪期間符合心臟毒性診斷標(biāo)準(zhǔn)(慢性心臟毒性定義：化療1年內(nèi)發(fā)生心臟毒性事件)的為心臟毒性組(21例)，其余為無(wú)心臟毒性組(102例)?；仡櫺苑治鰞山M患者的年齡、癌變位置、分子分型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、化療方案、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、內(nèi)分泌治療情況，并比較兩組化療后的心電圖差異。

1.3 治療方法 化療方案：“AC-T”或“CAF-T”(A:注射用鹽酸吡柔比星，C:環(huán)磷酰胺注射液，T:多西他賽注射液，F(xiàn):5-氟尿嘧啶注射液)總療程為6個(gè)周期，21 d為1個(gè)周期(第1天用藥，后20 d為恢復(fù)期)：注射用鹽酸吡柔比星(生產(chǎn)廠家：深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105，規(guī)格：10 mg)50 mg/m2，靜脈滴注，第1天用藥；環(huán)磷酰胺注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格：0.2 g)500 mg/m2，靜脈滴注，第1天用藥；5-氟尿嘧啶注射液(生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格：0.25 g)500 mg/m2，靜脈滴注，第1天用藥；多西他賽注射液(生產(chǎn)廠家：Aventis Pharma S.A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090104，規(guī)格：20 mg)75 mg/m2，靜脈滴注。6個(gè)周期后雌激素受體(ER)陽(yáng)性(免疫組化檢查顯示超過(guò)1%的腫瘤細(xì)胞核染色陽(yáng)性)

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

臨床工作中，經(jīng)常遇到化療患者心電圖檢查提示ST-T段改變，T波異常等，但患者沒(méi)有不適癥狀，臨床醫(yī)師很少注意遠(yuǎn)期影響。本文采用回顧性分析，對(duì)化療期間心電圖異常與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌慢性心臟毒性的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，能較早地通過(guò)心電圖檢查來(lái)預(yù)測(cè)患者慢性心臟毒性發(fā)生，從而較早給予臨床醫(yī)師警示，需要更多的關(guān)注高?；颊?，以防發(fā)生慢性心臟毒性。

患者給予內(nèi)分泌治療。

1.4 檢查方法及觀察指標(biāo)

1.4.1 心電圖檢查 患者均在靜息狀態(tài)下采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查，所用心電圖儀器為ECG-1550P，所有患者在每次化療前1 d及治療的第4天行心電圖檢查。觀察指標(biāo)：ST-T段改變、T波異常、竇性心動(dòng)過(guò)速、P波增寬、傳導(dǎo)阻滯、電軸偏轉(zhuǎn)情況以及其他改變情況。由專業(yè)的心電圖醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)和判讀。

1.4.2 心臟彩超檢查 患者在安靜狀態(tài)下由專業(yè)超聲科醫(yī)生行心臟彩超檢查。采用HI VISION Preirus超聲診斷儀(探頭頻率2～4 MHz相控陣探頭)。心臟彩超檢查指標(biāo)主要為L(zhǎng)EVF。治療前以及治療后隨訪期間每半年行1次心臟彩超檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 123例患者單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者癌變位置、分子分型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、化療方案、BMI、內(nèi)分泌治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 心電圖變化 心臟毒性組心電圖異常、ST-T段改變、T波異常發(fā)生率高于無(wú)心臟毒性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心臟毒性組心電圖異常次數(shù)多于無(wú)心臟毒性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者竇性心動(dòng)過(guò)速、P波增寬、傳導(dǎo)阻滯、電軸偏轉(zhuǎn)發(fā)生率以及其他改變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性影響因素的多因素Logistic回歸分析 將慢性心臟毒性作為因變量，年齡、心電圖異常次數(shù)、ST-T段改變、T波異常作為自變量(賦值見(jiàn)表3)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、心電圖異常次數(shù)、ST-T段改變、T波異常是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

Table 1 Baseline characteristics of the cardioxicity group compared with those of non-cardioxicity group

項(xiàng)目心臟毒性組(n=21)無(wú)心臟毒性組(n=102)χ2值P值年齡(歲)10.19<0.01 <506(28.6)70(68.6) ≥5015(71.4)32(31.4)癌變位置1.540.24 左側(cè)13(61.9)48(47.1) 右側(cè)8(38.1)54(52.9)分子分型3.380.33 luminala型010(9.8) luminalb型12(57.1)45(44.1) HER-2(+)型8(38.1)36(35.3) Basal-like型1(4.8)11(10.8)臨床分期0.570.75 一期6(28.6)27(26.5) 二期12(57.1)53(52.0) 三期3(14.3)22(21.5)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.120.80 無(wú)15(71.4)69(67.6) 有6(28.6)33(32.4)化療方案0.080.82 AC-T11(52.4)50(49.0) CAF-T10(47.6)52(51.0)BMI(kg/m2)2.360.50 <18.51(4.8)2(2.0) 18.5～23.97(33.3)51(50.0) 24.0～27.911(52.4)43(42.2) ≥28.02(9.5)6(5.8)內(nèi)分泌治療<0.010.98 是12(57.1)55(53.9) 否9(42.9)47(46.1)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，HER-2=人表皮生長(zhǎng)因子受體2

表2 兩組患者化療期間心電圖變化

Table 2 ECG changes in cardioxicity and non-cardioxicity groups during anthracycline chemotherapy

項(xiàng)目心臟毒性組(n=21)無(wú)心臟毒性組(n=102)χ2(t)值P值心電圖異常〔n(%)〕17(81.0)56(54.9)4.89<0.05心電圖異常次數(shù)(x±s,次)2.9±1.20.9±0.911.04a<0.05ST-T段改變〔n(%)〕13(61.9)17(16.7)17.11<0.05T波異?！瞡(%)〕7(33.3)6(5.9)14.86<0.05竇性心動(dòng)過(guò)速〔n(%)〕1(4.8)6(5.9)0.180.67P波增寬〔n(%)〕7(33.3)7(6.9)1.280.26傳導(dǎo)阻滯〔n(%)〕6(28.6)5(4.9)7.770.08電軸偏轉(zhuǎn)〔n(%)〕2(9.5)6(5.9)0.380.54其他改變〔n(%)〕6(28.6)19(18.6)0.840.36

注：a為t值

表3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值表

Table 3 Assignment for correlation factors of chronic cardioxicity in invasive breast ductal carcinoma after anthracycline chemotherapy analyzed with a multivariate Logistic regression model

變量賦值慢性心臟毒性未發(fā)生=0,發(fā)生=1年齡(歲)<50=0,≥50=1心電圖異常次數(shù)未出現(xiàn)=0,出現(xiàn)1次=1,出現(xiàn)2次=2,出現(xiàn)3次=3,出現(xiàn)4次=4,出現(xiàn)5次=5,出現(xiàn)6次=6ST-T段改變未發(fā)生=0,發(fā)生=1T波異常未發(fā)生=0,發(fā)生=1

表4 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the correlation factors for chronic cardioxicity in invasive breast ductal carcinoma after anthracycline chemotherapy

變量bSEWaldχ2值P值OR值95%CI年齡0.160.558.650.0041.18(1.06,1.32)心電圖異常次數(shù)0.990.387.020.0013.44(1.69,7.01)ST-T段改變1.500.7912.010.0404.31(1.93,20.01)T波異常1.460.7711.150.0381.48(1.09,15.37)

3 討論

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后發(fā)生慢性心臟毒性是臨床較為重視的問(wèn)題，也是患者生活質(zhì)量下降和因心臟事件死亡的主要原因之一。因?yàn)槁孕呐K毒性是化療1年內(nèi)發(fā)生的，時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)師和患者均容易忽略。且蒽環(huán)類藥物損害心肌組織的確切途徑目前還未明確，治療手段有限，效果不是很理想[7]。因此早期發(fā)現(xiàn)與慢性心臟毒性有關(guān)的因素，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性發(fā)生率為17.1%，符合以往聯(lián)合應(yīng)用蒽環(huán)類藥物化療后慢性心臟毒性發(fā)生率在0.4%～23.0%的研究結(jié)果[8]。也有研究結(jié)果得出的慢性心臟毒性發(fā)生率[3]高于本研究。這可能與本研究剔除高血壓患者以及患者因個(gè)人原因均未采取靶向治療和局部放射治療有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，年齡是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療后慢性心臟毒性的影響因素，年齡50歲以上乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者化療后發(fā)生慢性心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)是50歲以下的1.18倍?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為心臟毒性的產(chǎn)生與自由基有關(guān)，其可對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的損傷作用，同時(shí)造成代謝障礙[9]。年齡較大者自身代謝較慢，相應(yīng)的心臟修復(fù)能力下降，隨著化療藥物的多次應(yīng)用，心臟損害更容易積累，因此在腫瘤治療中容易發(fā)生心臟不良反應(yīng)事件[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)化療期間絕大部分心電圖異常為一過(guò)性，無(wú)癥狀改變，無(wú)需處理自行恢復(fù)[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)心電圖異常次數(shù)增加與慢性心臟毒性發(fā)生有關(guān)聯(lián)，可能說(shuō)明有些心臟異常改變是不可逆的，是會(huì)持續(xù)積累的[14]。這也提示多次心電圖異常是發(fā)生慢性心臟毒性較早的警示。本研究心電圖異常類型中，出現(xiàn)較多的是ST-T段改變和T波異常。臨床上將缺乏特異性的ST-T段改變或獨(dú)立T波異常稱為非特異性ST-T段改變[15-16]。心電圖ST-T段相當(dāng)于心室肌動(dòng)作電位復(fù)極期的位相。目前T波形成機(jī)制還未完全明確，主要有心室跨壁復(fù)極離散與心室整體復(fù)極離散兩種觀點(diǎn)[17]。臨床上很多因素能引起患者出現(xiàn)非特異性ST-T段改變，如電解質(zhì)紊亂、藥物影響、心臟疾病及心臟外疾病等，一般認(rèn)為非特異性ST-T段改變對(duì)臨床意義較小，但并非不重要。腫瘤患者作為特殊的群體，化療中這種心電圖異常提示細(xì)微的心肌損傷[18-20]。提示非特異性ST-T段改變可能與化療藥物引起的心肌細(xì)胞代謝改變有關(guān)聯(lián)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌應(yīng)用的化療藥物，尤其是蒽環(huán)類藥物，容易引起血管內(nèi)皮的損傷，同時(shí)引起心肌細(xì)胞線粒體、微粒體脂質(zhì)過(guò)氧化，從而引起細(xì)胞能量合成障礙，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷或死亡[21]。所以化療期間早期發(fā)現(xiàn)慢性心臟毒性的高?；颊?，給予早期干預(yù)治療，對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者長(zhǎng)期生存以及提高生活質(zhì)量有重要意義。

綜上所述，年齡、心電圖異常次數(shù)以及非特異性ST-T段改變是女性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌化療應(yīng)用含有蒽環(huán)類藥物發(fā)生慢性心臟毒的危險(xiǎn)因素。臨床上注意觀察這些因素，可能較早發(fā)現(xiàn)慢性心臟毒性的高?；颊撸瑥亩梢暂^早給予應(yīng)對(duì)措施，提高患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：祁川川進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；柴麗君進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施和評(píng)估；陳建中進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

本文不足：

心電圖異常結(jié)果的產(chǎn)生有很多影響因素，目前還沒(méi)研究清楚。本研究只收集了一家醫(yī)院的臨床信息，可能存在選擇偏倚，需要多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯：崔莎)

Value of Electrocardiogram Abnormalities in Predicting Chronic Cardiotoxicity Induced by Anthracycline Chemotherapy in Invasive Breast Ductal Carcinoma Patients

QIChuan-chuan,CHENJian-zhong*,CHAILi-jun

DepartmentofBreastSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

*Correspondingauthor:CHENJian-zhong,Chiefphysician;E-mail:526978090@qq.com

Objective To investigate the value of electrocardiogram(ECG) abnormalities in predicting chronic cardiotoxicity induced by anthracycline chemotherapy in invasive breast ductal carcinoma patients.Methods This study enrolled 123 consecutive patients，who were admitted to Department of Breast Surgery of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May 2013 to May 2015 and diagnosed with invasive breast ductal carcinoma confirmed pathologically.According to cardiotoxicity during follow-up,they were divided into cardioxicity group(n=21) and non-cardioxicity group(n=102).The ECG consequence between the two groups were observed,the influnce factor of chronic cardiotoxicity occured after chemotherapy of invasive breast ductal carcinoma patients.Results Significant difference in age was found between the two groups(P<0.05).Compared with the non-cardioxicity group,the cardioxicity group had a higher percentage of ECG,ST-T segment and T-wave abnormalities during chemotherapy(P<0.05).ECG abnormalities occurred more frequently in the cardioxicity group than in the non-cardioxicity group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis found that age,frequency of ECG abnormalities,ST-T segment and T-wave abnormalities were correlation factors for chronic cardioxicity in invasive breast ductal carcinoma after chemotherapy(P<0.05).Conclusion Age and ECG abnormalities occurred during anthracycline chemotherapy,have a clear relationship with the chronic cardioxicity in women with invasive breast ductal carcinoma.This has tremendous clinical significance in the early prevention and treatment of chronic cardioxicity due to chemotherapy.

Electrocardiography;Anthracyclines;Breast neoplasms;Chronic cardioxicity

R 540.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.019

2016-09-11；

2017-02-10)

450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科

*通信作者：陳建中，主任醫(yī)師；E-mail:526978090@qq.com