朱海標(biāo)，王 旭

·綜述·

骨折愈合時(shí)間的研究進(jìn)展及其法醫(yī)學(xué)意義

朱海標(biāo)1,2，王 旭1,2

目的 探討骨折愈合時(shí)間在不同評(píng)估方法中的研究現(xiàn)狀及其在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 參閱國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨折愈合時(shí)間的研究進(jìn)展，探討其在法醫(yī)學(xué)中的意義。結(jié)果 骨折愈合時(shí)間的評(píng)估方法包括影像學(xué)片觀察法、振動(dòng)分析法、骨密度定量檢測(cè)法、分子生物學(xué)檢測(cè)法等，運(yùn)用可量化的方法推斷骨折具體形成時(shí)間成為近年來研究骨折愈合時(shí)間的熱點(diǎn)。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，骨折愈合時(shí)間的研究有助于明確骨折與外傷的關(guān)聯(lián)性，并為法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的完善提供技術(shù)支持。結(jié)論 骨折愈合時(shí)間的研究具有重要的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)有待更深一步的探索。

法醫(yī)學(xué)；骨折愈合；評(píng)估方法；綜述

骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的過程，愈合時(shí)間受年齡、骨折部位、骨折類型、手術(shù)方式等多種因素的影響。目前，對(duì)骨折愈合時(shí)間的評(píng)估主要依據(jù)普通X線片上骨痂的形態(tài)和體積，并結(jié)合相應(yīng)的臨床檢查來判定。隨著骨折相關(guān)診療技術(shù)水平的發(fā)展，對(duì)于骨折愈合時(shí)間的研究涉及到形態(tài)、生化、生物力學(xué)等多個(gè)方面，且從簡(jiǎn)單的定性發(fā)展到了更加細(xì)致的定量判定。運(yùn)用可量化的方法對(duì)骨折愈合的進(jìn)程實(shí)施詳細(xì)的監(jiān)測(cè)和系統(tǒng)性的評(píng)估成為近年來研究骨折愈合時(shí)間的熱點(diǎn)。

1 骨折愈合時(shí)間的評(píng)估方法

1.1 影像學(xué)片觀察法 目前，X線影像技術(shù)仍然是骨折愈合時(shí)間評(píng)估的重要方法。X線能清晰地顯示骨折愈合過程[1]，依據(jù)X線片上骨痂的形態(tài)和體積，可以很好地觀察骨折愈合情況。若同時(shí)應(yīng)用Photoshop軟件處理圖像，可以提高推斷骨折形成時(shí)間的精確度[2]。江潔清等[3]運(yùn)用X線影像技術(shù)觀察不同年齡組和不同骨折治療方法對(duì)前臂骨折愈合時(shí)間的影響，證實(shí)X線影像技術(shù)在推斷骨折愈合時(shí)間中的可操作性。但是根據(jù)X線上骨痂的數(shù)量來評(píng)估骨質(zhì)的生物力學(xué)強(qiáng)度很不可靠，而且骨痂的顯像時(shí)間要滯后于骨痂實(shí)際出現(xiàn)的時(shí)間，不利于對(duì)早期骨折愈合時(shí)間的評(píng)估[4]。Krestan等[5]認(rèn)為多排螺旋CT可以作為評(píng)定骨折愈合程度的首選影像學(xué)技術(shù)，因?yàn)橥ㄟ^高質(zhì)量的CT二維重建可以精確地判定骨折愈合進(jìn)程。通過影像學(xué)片觀察骨痂變化，并結(jié)合相應(yīng)的臨床檢查，可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估骨折愈合程度[6]。

1.2 振動(dòng)分析法 骨折愈合的過程也是骨質(zhì)剛性強(qiáng)度增加的過程，所以愈合的不同階段對(duì)振動(dòng)的反應(yīng)也就有所不同，從而使超聲等振動(dòng)分析技術(shù)成為骨折愈合時(shí)間評(píng)估的重要方法。蘇汝堃等[7]研究發(fā)現(xiàn)定量超聲骨質(zhì)測(cè)量?jī)x可以提供骨量的指標(biāo),且可以對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，這一研究提示定量超聲技術(shù)可以通過檢測(cè)骨量和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而評(píng)估骨折愈合時(shí)間。Protopappas等[8]研究認(rèn)為運(yùn)用定量超聲監(jiān)測(cè)超聲在骨折部分的傳播速度可以作為評(píng)估骨折愈合程度的一個(gè)可靠的指標(biāo)。對(duì)傳統(tǒng)的超聲技術(shù)進(jìn)行改良，采用二維Log-Gabor濾波技術(shù)使骨折處的成像更加清晰，能夠更好地評(píng)估骨折愈合程度[9]。超聲技術(shù)診斷骨折愈合程度，尤其是對(duì)于早期骨痂出現(xiàn)時(shí)間的診斷要早于普通X線片，而且具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、成本低、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。但是，超聲檢測(cè)技術(shù)也有它的不足之處，比如其精確程度往往受到骨折周圍組織、骨組織本身的大小等多因素的影響。除了超聲技術(shù)，其他振動(dòng)分析技術(shù)也可用于骨折愈合時(shí)間的推斷，比如機(jī)械脈沖技術(shù)等。

1.3 骨密度定量檢測(cè)法 骨密度即骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density，BMD)。在骨折愈合過程中，骨折部分隨著骨痂的生長(zhǎng)和礦化，骨密度會(huì)逐漸增加，所以運(yùn)用骨密度定量檢測(cè)技術(shù)可以評(píng)估骨折愈合程度和相應(yīng)的時(shí)間。目前骨密度定量分析方法主要包括X線片光吸收法(X-ray absorption,RA)、單光子吸收法(single photon absorption,SPA)、單能X線吸收法(single energy X-ray absorption,SXA)、雙光子吸收法(dual photon absorption,DPA)、雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorption,DXA)、定量CT(quantitative CT,QCT)等[10]。尹東等[11]利用動(dòng)物模型研究證實(shí)DXA可用于骨折愈合中骨痂密度的判斷。DXA可以定量測(cè)定骨密度，反映患者骨量情況，從而進(jìn)行骨折評(píng)估，而且放射暴露比普通X線片低很多[12]。楊小明等[13]研究表明QCT檢測(cè)骨密度比DXA更加準(zhǔn)確。QCT是唯一一種可以提供三維骨密度測(cè)量的方法，而且能夠消除骨折周圍軟組織及重疊影的影響，但是其X線的放射劑量要遠(yuǎn)大于DXA，且費(fèi)用也比較高，不利于該方法的普及[14]。RA技術(shù)具有準(zhǔn)確度高、X線的放射劑量低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，成為目前BMD測(cè)量中最準(zhǔn)確、便捷的方法之一[10]。其他幾種骨密度定量檢測(cè)技術(shù)大多因放射劑量大、干擾因素多、儀器復(fù)雜、成本較高等因素，沒有得到很好的普及。

1.4 分子生物學(xué)檢測(cè)法 骨折愈合是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，目前骨折愈合機(jī)制的研究也進(jìn)入了分子水平。研究發(fā)現(xiàn)多種生長(zhǎng)因子參與骨折愈合的過程，并隨著骨折愈合進(jìn)程的發(fā)展出現(xiàn)一定的變化規(guī)律[15-16]。Sarahrudi等[17]用ELISA方法測(cè)定骨折患者血清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor-β,TGF-β)的濃度，研究發(fā)現(xiàn)骨折后人血清中TGF-β表達(dá)水平迅速增高，于2周后達(dá)到峰值，然后持續(xù)下降，8周后下降到峰值。Asaumi等[18]通過建立小鼠肋骨骨折模型，觀察神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)及其受體在骨折愈合過程中的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NGF于骨折后2 d達(dá)到峰值，其中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子mRNA表達(dá)水平持續(xù)8 d升高。用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清中血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet derived growth factor,PDGF)的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)PDGF能促進(jìn)骨折早期骨細(xì)胞DNA的合成，并于骨折后2周達(dá)到峰值[19]。因此，通過檢測(cè)和分析血清中生長(zhǎng)因子含量的變化，可能用于推斷骨折愈合的進(jìn)程和時(shí)間[20]。

2 骨折愈合時(shí)間研究的法醫(yī)學(xué)價(jià)值

2.1 確定骨折與外傷的關(guān)聯(lián)性 在法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，因車禍、故意傷害等所致的肢體骨折非常多見。若出現(xiàn)骨折部位合并有陳舊性骨折，或者骨折比較隱匿沒有及時(shí)診斷，或者因?yàn)槲醇皶r(shí)就診固定證據(jù)，或者懷疑有造作傷等情況，往往需要對(duì)骨折的具體形成時(shí)間進(jìn)行推斷，從而確定骨折與外傷之間的因果關(guān)系及對(duì)案件進(jìn)行定性。如：使用影像學(xué)片觀察法，通過觀察骨痂形態(tài)，了解骨折愈合情況，進(jìn)行新鮮與陳舊性骨折的鑒別[21]。

2.2 新方法的應(yīng)用價(jià)值 隨著骨折愈合時(shí)間研究的深入，已經(jīng)不僅僅局限于研究骨折臨床愈合所需要的時(shí)間，而是開始研究骨折愈合過程中不同階段所需的時(shí)間，從而為推斷骨折具體形成時(shí)間提供了理論依據(jù)和可能性。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者使用可量化的方法推斷骨折具體形成時(shí)間，具有更加實(shí)際的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值。江潔清等[3]收集前臂骨折患者的X線片，根據(jù)X線片的影像學(xué)表現(xiàn)將骨折愈合過程分為5級(jí)，并對(duì)年齡(少兒、青年、中年、老年)和治療方式(石膏固定、手術(shù)治療)進(jìn)行分組，運(yùn)用SPSS軟件對(duì)不同年齡組、不同治療方式、不同愈合過程進(jìn)行分析，研究出了前臂骨折不同愈合過程的時(shí)間，并提高了推斷骨折形成時(shí)間的準(zhǔn)確度。董業(yè)強(qiáng)等[22]收集人體長(zhǎng)骨線性骨折的X線片，對(duì)X線片上骨痂和骨折線的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，并對(duì)年齡進(jìn)行分組，研究人體長(zhǎng)骨線性骨折的時(shí)間。同時(shí)應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行多種回歸關(guān)系分析，發(fā)現(xiàn)Logarithmic回歸關(guān)系的相關(guān)系數(shù)最高，分別得到了骨痂評(píng)分分值與骨折時(shí)間的回歸方程和骨折線評(píng)分分值與骨折時(shí)間的回歸方程，從而可以根據(jù)X線片上骨痂和骨折線的影像學(xué)表現(xiàn)利用回歸方程計(jì)算出不同年齡段長(zhǎng)骨線性骨折的具體形成時(shí)間。上述方法對(duì)骨折愈合的具體形成時(shí)間進(jìn)行了可量化的分析，具有很強(qiáng)的可操作性和實(shí)際意義，遇到符合條件的具體案例，通過帶入公式或者查表便可推測(cè)出骨折發(fā)生的大致時(shí)間。但是上述方法也存在樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果的精準(zhǔn)性相對(duì)不高的特點(diǎn)，有進(jìn)一步的改進(jìn)空間。

2.3 為法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)提供技術(shù)支持 誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期(簡(jiǎn)稱“三期”)，屬于法醫(yī)司法鑒定中一個(gè)獨(dú)立的鑒定項(xiàng)目，其結(jié)果與民事審判最終賠償金額直接相關(guān)，關(guān)系到當(dāng)事人的切身利益[23]。新的《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》對(duì)骨折后的“三期”進(jìn)行了具體時(shí)間期限的規(guī)定，該期限考慮的是群體在骨折后大多數(shù)情況下的愈合時(shí)間，遵循循證化的原則[24-25]。骨折愈合時(shí)間的研究可以為該標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。但該標(biāo)準(zhǔn)沒有考慮不同年齡、不同性別、不同骨折固定方法等因素對(duì)骨折愈合時(shí)間的影響，當(dāng)被鑒定人骨折已經(jīng)愈合，但無(wú)法提供骨折愈合過程的影像學(xué)片時(shí)，若僅參考該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定“三期”，部分當(dāng)事人的利益將會(huì)受到損害，并對(duì)司法鑒定的嚴(yán)肅性造成一定程度的影響。如：不同年齡骨折愈合時(shí)間有較大差異性，表現(xiàn)為兒童骨折愈合的時(shí)間明顯短于老年人，若用相同的條款評(píng)價(jià)“三期”則欠妥當(dāng)[26]。對(duì)相同年齡段的人群骨折后采用不同的固定方法，骨折愈合時(shí)間也會(huì)存在明顯差異，若用相同的條款評(píng)價(jià)“三期”也欠妥當(dāng)[27]。所以，骨折愈合時(shí)間的研究，既有利于為新的《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》中涉及骨折的“三期”評(píng)定提供理論依據(jù)，同時(shí)為該標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步細(xì)化提供科學(xué)技術(shù)支持。

綜上所述，影響骨折愈合的因素有很多，如年齡、骨折類型、骨折部位、骨折的固定方法等[28]。如何運(yùn)用可量化的方法并充分考慮影響骨折愈合的因素，對(duì)骨折的具體形成時(shí)間進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的判定仍然是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，且具有重要的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值。

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Research Progress of Fracture Healing Time and its Forensic Significance

ZHU Hai-biao1,2, WANG Xu1,2

(1.Center of Cooperative Innovation for Judicial Civilization, Beijing 100088, China; 2.Key Laboratory of Evidence Science, University of Political Science and Law, Ministry of Education, Beijing 100088, China)

ObjectiveTo study the current situation of fracture healing time and its application value in forensic medicine.MethodsRelated literatures were searched, and the research progress of fracture healing time in recent years was reviewed and the significance of forensic medicine was discussed.ResultsThe evaluation methods of fracture healing time included the imaging observation method, the vibration analysis method, the bone mineral density quantitative detection method, the molecular biological detection method and so on. Using the quantitative methods to infer fracture processes had become a hot spot in recent years. In the forensic identification, the study of fracture healing time was helpful to clarify the relationship between fracture and trauma, and provide technical support for the improvement of forensic identification standards.ConclusionThe study of fracture healing time has important value in forensic medicine, but it still needs to be further studied.

forensic medicine；fracture healing；evaluation method；review

1672-688X(2017)01-0077-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.026

國(guó)家自然基金應(yīng)急管理項(xiàng)目(81450041)

國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目(81172912)

2016-12-28

1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088 2.中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088

朱海標(biāo)(1990—)，男，河南永城人，從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作。

王旭，女，教授，主任法醫(yī)師，E-mail：wangxu0409@126.com

DF795.4

A