楊根夢，曾曉鋒，薛鳳麟，洪仕君，李利華

·法醫(yī)學·

13例外傷后肺動脈血栓栓塞猝死分析

楊根夢1，曾曉鋒1，薛鳳麟2，洪仕君1，李利華1

目的 分析外傷后肺動脈血栓栓塞猝死的臨床病理學特點。方法 回顧性分析昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心2009年1月至2016年1月的外傷后肺動脈栓塞猝死案例。結果 13例肺動脈血栓栓塞猝死案例中涉及醫(yī)療糾紛。12例栓子來源于下肢深靜脈血栓，1例栓子來源不清。栓塞部位8例在肺動脈及左右肺動脈內(nèi)，2例在肺動脈及左肺動脈內(nèi)，2例在左右肺動脈內(nèi)，1例在下腔靜脈及左右肺動脈內(nèi)。肺動脈血栓的類型主要是混合血栓，而外傷后骨折、骨折術后及外傷長期臥床后下地活動是血栓形成的主要原因。結論 外傷后肺動脈血栓栓塞猝死是導致醫(yī)療糾紛的重要原因之一。外傷后肺動脈血栓栓塞猝死原因主要是由于下肢靜脈血栓形成并脫落，法醫(yī)病理學解剖發(fā)現(xiàn)有肺動脈栓塞應查明栓子來源，明確根本死因，為醫(yī)療糾紛司法鑒定提供有力的科學證據(jù)。

猝死；肺動脈血栓栓塞；創(chuàng)傷

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)是由于來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，通常包括羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞和血栓栓塞等[1-2]。外傷后肺動脈血栓栓塞猝死的案例時有發(fā)生，由于損傷后個體病情復雜，而肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高，常引起醫(yī)療糾紛。據(jù)報道，肺栓塞患者從無癥狀到猝死，誤診率可高達70%以上[3]。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心的外傷后PE死亡案例，總結其臨床及法醫(yī)病理學特征，為PE猝死的法醫(yī)學鑒定提供參考意見。

1 材料與方法

1.1 案例選擇 回顧性分析昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心2009年1月至2016年1月所受理的外傷后PE致死的案件。每例均進行系統(tǒng)的法醫(yī)病理學尸體解剖檢驗、組織病理學檢查及常規(guī)毒藥物檢測，均有案情調(diào)查材料及完整的醫(yī)療記錄。

1.2 分析方法 收集死者的基本情況，主要從受傷原因、損傷部位及損傷程度，受傷至死亡時間間隔，肺動脈栓塞的部位及栓塞部位肺組織改變，栓子的來源及特點，醫(yī)療糾紛情況等臨床和法醫(yī)病理特點方面進行分析。

2 結果

2.1 死者性別和年齡 男女比例為7∶6，其中20～30歲3例，男∶女為1∶2；41～50歲5例；51～60歲1例；61～70歲2例；71歲以上1例。

2.2 受傷至死亡的時間間隔 2～3 d 3例，10～15 d 3例，20～25 d 3例，1～2個月3例，11個月1例。

2.3 受傷原因與損傷情況 交通事故致傷11例，剖宮產(chǎn)1例，精神分裂癥綁架就醫(yī)1例。雙下肢損傷13例，其中股骨骨折4例，脛骨骨折3例，髖骨骨折1例，髕骨骨折1例，下肢軟組織擦挫傷3例，剖宮產(chǎn)1例。

2.4 栓塞的誘因 骨折后行外科手術者7例，其中右髕骨粉碎性骨折切開復位固定術1例,股骨頸骨折人工股骨頭置換術后長期臥床1例，股骨骨折切開復位固定術3例，右髖骨骨折行髖部內(nèi)固定術后長期臥床者1例，左脛腓骨骨折行鋼板內(nèi)固定術者1例；骨折后保守治療，長期臥床2例，其中左脛腓骨骨折及雙下肢軟組織挫傷1例，右側股骨粗隆骨折1例；單純下肢軟組織挫傷3例，左側小腿廣泛性擦挫傷1例，精神分裂癥患者綁架就醫(yī)1例，全身多處軟組織挫傷1例；剖宮產(chǎn)術后1例。

2.4 肺栓塞部位及肺動脈栓塞形成原因 13例肺部檢驗均發(fā)現(xiàn)血栓栓塞，其中肺動脈干及左右肺動脈內(nèi)均發(fā)現(xiàn)血栓者8例；肺動脈干及左肺動脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓者1例；左右肺動脈內(nèi)均發(fā)現(xiàn)血栓者3例；僅在左肺動脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓者1例。栓塞部位肺組織大多數(shù)表現(xiàn)為多灶性肺泡腔水腫，部分區(qū)域肺實質(zhì)小灶性出血，形成出血實變區(qū)。其中13例均有肺水腫，6例伴有肺出血，8例伴有炎性細胞浸潤。

2.5 栓塞部位及肺組織病理 肺動脈及左側肺動脈內(nèi)有條狀連續(xù)性血栓者2例，肺動脈及左右肺動脈內(nèi)有條狀暗紅色連續(xù)性血栓者8例；左右肺動脈內(nèi)有血栓者2例；下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈及左右肺動脈內(nèi)檢見連續(xù)性血栓者1例。栓塞部位肺組織表面主要表現(xiàn)為瘀血、水腫，鏡下多灶性肺泡腔內(nèi)有大量粉紅色水腫液。多區(qū)域或小灶性肺實質(zhì)出血，形成出血實變區(qū)。局部肺實質(zhì)及肺泡間隔可見炎性細胞浸潤，以單核細胞和淋巴細胞為主，部分區(qū)域病變較嚴重者可形成炎性實變區(qū)。存在肺水腫、肺出血和炎性細胞浸潤的病理改變者6例，肺水腫和炎性細胞浸潤者3例，肺水腫和肺出血者1例，肺水腫者3例。

2.6 栓子來源 12例找到血栓形成部位，其中在髂靜脈、股靜脈及腘靜脈內(nèi)有連續(xù)性血栓形成者1例；股靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈內(nèi)有多量、大小不等、不連續(xù)血栓形成者2例；小腿深靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)散在性血栓形成者4例；髂靜脈內(nèi)有連續(xù)性血栓形成者2例；腘靜脈內(nèi)有血栓形成者2例；小腿脛后靜脈及其分支內(nèi)有血栓形成者1例。1例未找到栓子來源者為剖宮產(chǎn)術后。12例靜脈內(nèi)血栓形成部位主要表現(xiàn)為靜脈內(nèi)膜變性、壞死，局部血栓附著，部分血栓與管壁緊密黏連，部分血栓破碎、脫落，內(nèi)膜下灶性炎性細胞浸潤、纖維組織增生，增生纖維間血管瘀血擴張，管壁外骨骼肌腫脹變性、灶性出血。

2.7 血栓成分 10例肺動脈血栓的類型主要是混合血栓, 3例肺動脈血栓的類型主要為混合血栓和紅色血栓。

2.8 醫(yī)療糾紛情況 13例患者在住院期間經(jīng)治療后病情均有所好轉，而突發(fā)猝死。因死因不明引起醫(yī)療糾紛，13例家屬認為醫(yī)方存在用藥不當、診斷不清、救治不及時等。

3 討論

3.1 肺動脈血栓栓塞的誘因

肺動脈栓塞在臨床上發(fā)病急、病情進展迅速、死亡率高，是引起患者猝死的常見原因之一[4-5]。研究表明，腫瘤、創(chuàng)傷、骨折、外科手術、心腦血管疾病、血栓性靜脈炎、高脂血癥、高血壓、糖尿病、妊娠及肺心病均為PE常見的危險因素[6]。肺動脈血栓栓塞最常見的因素是下肢深靜脈血栓形成并脫落，尤其是下肢近端栓子的脫落[7]。深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結形成血栓引起的靜脈回流障礙性疾病，血栓脫落可引起肺動脈栓塞[8]。本文12例肺動脈栓塞的栓子均來自于下肢靜脈血栓脫落，且11例下肢靜脈血栓形成的根本原因是交通事故損傷造成，其中以骨折術后及受傷后長期臥床患者發(fā)生肺栓塞最多。由于創(chuàng)傷后住院期間長期臥床，缺乏運動，可促成下肢深靜脈血栓的形成。在下床活動、護理翻身、排便、情緒激動的誘因作用下，可致使栓子脫落進入肺循環(huán)[9]。因此在臨床遇到下肢受到嚴重損傷，尤其是骨折的患者，存在下肢深靜脈血栓及肺栓塞的風險，在診療過程中應該引起高度重視。

本研究中有1例剖宮產(chǎn)術后繼發(fā)肺動脈血栓栓塞死亡。肺栓塞是孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥之一，孕產(chǎn)婦由于血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、血管損傷、抗凝系統(tǒng)異常等會加大肺栓塞的風險，其中剖宮產(chǎn)增加靜脈血栓栓塞的風險比陰道分娩高，栓子主要來源于骨盆和下肢深靜脈血栓脫落[10-11]。國外報道妊娠婦女下肢深靜脈血栓發(fā)生率是非妊娠人群的4倍[12]，因此，應鼓勵孕產(chǎn)婦早期下床適量運動，避免下肢深靜脈血栓的形成。一旦發(fā)生血栓，應立即給予溶栓等對癥治療[13]。針對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦，應及時進行血栓栓塞危險度評估，積極采取相應預防措施。

3.2 肺動脈栓塞的特點

肺動脈栓塞的栓子有大、中、小之分，中小栓子多栓塞肺動脈的小分支，一般不會引起嚴重后果。大血栓栓子可栓塞左右肺動脈主干，形成騎跨性栓塞，患者可因急性呼吸功能衰竭而發(fā)生猝死[9]。本文13例肺動脈血栓栓塞的特點：① 除1例剖宮產(chǎn)外均有明確外傷史，下肢深靜脈均有血栓形成；② 肺動脈栓塞部位均為大血栓，且11例形成騎跨性血栓；③ 栓塞部位肺組織表面為瘀血、水腫，肺實質(zhì)散在性出血，肺實質(zhì)及肺泡間隔有炎性細胞浸潤；④ 肺動脈血栓的類型主要以混合血栓和紅色血栓為主；⑤ 肺栓塞時間在傷后2 d至2個月不等，說明血栓形成并脫落的時間因人而異，可能是多因素作用的結果。

3.3 醫(yī)療糾紛情況

外傷后因肺動脈血栓栓塞猝死多發(fā)生在住院期間，因死因不明常引起醫(yī)療糾紛。本研究中13例死者的家屬均認為醫(yī)方存在用藥不當、診斷不清、救治不力等過失而發(fā)生醫(yī)療糾紛。通過法醫(yī)病理學尸體檢驗，發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞，栓子均來源于下肢靜脈血栓形成，死亡原因和根本死因明確。1例剖宮產(chǎn)術后栓子來源不明，考慮與產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)、抗凝系統(tǒng)異常及血栓完全脫落有關。在PE法醫(yī)實踐工作中，對僅有一側下肢外傷時，應進行兩側檢查，以免造成漏檢[14]。在實際工作中，大多數(shù)案件都能找到栓塞形成的部位及栓子的來源，但也有少數(shù)案件在尸檢時找不到栓子來源，不能排除存在血栓完全脫落的可能。

外傷后肺動脈血栓栓塞猝死是導致醫(yī)療糾紛的重要原因之一。外傷后肺動脈血栓栓塞猝死原因主要是由于下肢靜脈血栓形成并脫落，法醫(yī)病理學解剖發(fā)現(xiàn)有肺動脈栓塞應查明栓子來源，明確根本死因，為醫(yī)療糾紛司法鑒定提供有力的科學證據(jù)。

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Forensic Pathological Analysis of 13 Sudden Death Cases with Pulmonary Thromboembolism after Trauma

YANG Gen-meng1, ZENG Xiao-feng1, XUE Feng-lin2, HONG Shi-jun1, LI Li-hua1

(1.School of Forensic Medicine,Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650500,China; 2.First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650032,China)

ObjectiveTo analyse the clinical and pathological features of sudden death with pulmonary thromboembolism after trauma.Methods13 cases of sudden death with pulmonary embolism after trauma were retrospectively analyzed in Judicial Authentication Center of Kunming Medical University from January 2009 to January 2016.Results13 cases of sudden death with pulmonary thromboembolism were involved in medical disputes. The pulmonary embolus of 12 cases came from deep venous thrombosis of lower extremity, while 1 case of pulmonary embolus sources was not clear. Embolism position were as follow: 8 cases in the pulmonary artery and the left and right pulmonary artery, 2 cases in the pulmonary artery and the left pulmonary artery, 2 cases in the left and right pulmonary artery, 1 cases in the inferior vena cava and left and right pulmonary artery. The types of thrombus mainly included mixed thrombus. The main cause of pulmonary embolism included bone fractures, afteroperation of bone fracture and exercises after long-term bed with trauma.ConclusionThe sudden death with pulmonary thromboembolism after trauma was the important reason of Medical disputes. The main cause of sudden death with pulmonary thromboembolism after trauma wasthrombosis and embolus falling off the deep venous thrombosis of lower extremity. When pulmonary embolism was discovered in forensic autopsy, the source of embolus and the underlying cause of death should be identified, which would provide the science evidence for the medical disputes expert testimony.

sudden death；pulmonary thromboembolism；trauma

1672-688X(2017)01-0069-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.023

2016-07-19

1.昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院，云南昆明 650500 2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650500

楊根夢(1992—)，女，云南臨滄人，從事法醫(yī)病理學研究工作。

李利華，男，教授，E-mail：lilihua1229@sohu.com

DF795.4

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