姜春 王玉瓊 涂國芳 符婕

預見性評估壓瘡的發(fā)生發(fā)展及其防治一直是困擾臨床護理人員的難題。近年來，國內(nèi)外的護理學者對壓瘡的治療和護理進行了深入研究，并通過臨床實踐取得了良好的效果[1]。新生兒壓瘡的預見性評估及其防治也得到了高度重視，制定一個有效、可靠的壓瘡風險評估方案是預防壓瘡的關鍵步驟。在兒童壓瘡風險因素評估中，國外比較常用的是Braden-Q兒童壓瘡危險評估量表[2]，而關于新生兒壓瘡風險評估量表，國外采用的是新生兒壓瘡風險評估量表(The Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSRAS)[3]。大量的文獻報道都表明，雖然NSRAS、Braden-Q量表在臨床中得到了初步應用[4]，但其有效性和可靠性還有待進一步研究。本文收集本院NICU 2015年9月—2016年4月期間共452例患兒兩種量表(Braden-Q量表和NSRAS量表)進行評估后的數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，并與患兒的臨床表現(xiàn)、壓瘡的預防措施相結(jié)合，分析得出評估指標和評估程序，比較兩種量表的可行性，以便在以后的研究過程中結(jié)合量表中預測效果比較理想的條目,探討出更好的適用于中國患兒使用的壓瘡評估量表[5]。

對象與方法

1.對象：選取2015年9月—2016年4月期間入住成都市某三甲專科婦女兒童醫(yī)院NICU符合納入標準的452例患兒為研究對象，納入標準為住院時間大于24 h且入院時無壓瘡，其中男孩273例(60.4%)，女孩179例(39.6%)，平均住院天數(shù)(10.5±0.4)d。排除標準為入院時有壓瘡的患兒。

2.研究工具：Braden-Q 量表[2]包含移動度、活動度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)、組織灌注與氧合共7個條目，各條目根據(jù)程度不同，分值分為1分、2分、3分、4分，總分7～28分。得分越低，壓瘡的風險越大。

NSRAS量表[3]包含一般生理狀況、精神狀態(tài)、移動度、活動度、營養(yǎng)及潮濕6個條目，各條目根據(jù)程度不同，分值分為1分、2分、3分、4分，總分6～24分。得分越高，壓瘡的風險越大。

患兒基本信息包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、住院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、壓瘡危險因素(如藥物、 醫(yī)療器械、實驗室指標、治療性管道及監(jiān)測導線、體位>30°及其他)和患兒壓瘡護理記錄單。

3.方法：采用隊列研究設計，對NICU工作的護理人員進行統(tǒng)一培訓并考核合格，保證資料收集的準確性。選取的樣本按順序編號，護理人員根據(jù)兩張量表對每位患者進行評分并填寫患者基本信息記錄表及兩種皮膚評估記錄量表?；颊呷朐簼M24 h進行首次評估，隔天再評估一次，2周后則每周評估一次，直至病人出院為止。如果病人發(fā)生壓瘡，則立即采取干預措施，然后每日進行再評估。

4.統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行所收集數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計算兩種量表在各臨界值下的靈敏度、特異度和陽性預測率及陰性預測率，描述兩種量表的預測能力，分析兩種量表評分的預測能力。預測能力是指正確區(qū)分病人具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險性特征的能力,取值范圍在0～1之間，其值越接近于1，診斷價值越大[6]。ROC曲線下面積反映診斷試驗的價值大小，其取值范圍在0.5～1.0之間。該值越大，表示其診斷價值越高。

結(jié)果

1.采集兩種量表評估壓瘡發(fā)生的情況：本次研究實際收集樣本資料452例。疾病分布為早產(chǎn)兒108例(23.9%)，新生兒窒息79例(17.5%)，新生兒肺炎105例(23.2%)，吸入綜合癥83例(18.4%)，其他77例(17%)。無外院帶入壓瘡，實際發(fā)生壓瘡15例，發(fā)生率為3.3%，均為I期壓瘡，分別由新生兒無創(chuàng)輔助通氣NCPAP鼻塞、輸液延長管、血氧監(jiān)護儀探頭等壓迫造成。

表1 患兒一般資料及發(fā)生壓瘡情況[例(%)]

2.兩種量表的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值：Braden-Q量表取臨界值16、NSRAS量表取臨界值10時，其靈敏度及特異度達到最佳的平衡狀態(tài)，見表2。Braden-Q量表和NSRAS量表各項目的預測效果，見表3。

表2 兩種量表的診斷界值及預測指標(%)

表3 兩種量表各條目的ROC曲線下面積

討論

1.靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值是評價診斷工具的常用指標：在Braden-Q 量表的發(fā)展中，Curley等[2]針對兒童重癥科室(PICU)患者的調(diào)查結(jié)果顯示,當取推薦的臨界值16時，Braden-Q 量表的靈敏度為83%，特異度為58%;而當去掉活動、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、摩擦力和剪切力四個條目，取臨界值為7 時，其靈敏度升高到92%，特異度升高到59%。而另有研究證明[7]，NSRAS量表僅保留其中的三個項目(一般身體狀況、活動、營養(yǎng)) 時，其靈敏度為83%，特異度為81% ，由此可以看出僅保留其中的三個項目時，對新生兒壓瘡風險具有較強的預測能力[8]。對于一種診斷方法而言，綜合多種指標來評價，其診斷更具價值意義。由于兩種量表均來自國外，其文化差異和翻譯的差別也可能影響到最終的結(jié)果，因此，需要更多的國內(nèi)學者進行大樣本的本土研究。

2.兩種量表預測效果的比較分析：本研究的結(jié)果顯示，兩種量表的ROC曲線下面積分別為0.577、0.640，都只是略高于0.5，提示這兩種量表的診斷價值都不是很高。Braden-Q 量表預測新生兒壓瘡的總體效果不佳，452例樣本只預測出4例發(fā)生的壓瘡；但是在摩擦力和剪切力、營養(yǎng)、組織灌注與氧合3個條目有較好的預測效果，曲線下面積分別為0.501%、0.550%、0.557%。而NSRAS量表中的一般生理狀況、移動度、活動度、營養(yǎng)4個條目有不錯的預測效果，曲線下面積分別為0.743%、0.574%、0.526%、0.628%、0.588%。壓瘡風險評估既是壓瘡預防的依據(jù)也是評價預防效果的重要內(nèi)容[9]。由于新生兒特殊的生理特點，皮膚的相對薄弱、身體活動的局限性、營養(yǎng)吸收的自限性等因素是發(fā)展和建立有效預防和進行護理干預的關鍵。

3.兩種量表各條目的臨床意義：本研究結(jié)果顯示，Braden-Q 量表中的營養(yǎng)和組織灌注與氧合這2個條目顯示出了較高的預測價值，主要原因是由于這2個條目的評分依據(jù)來自醫(yī)學檢查，是客觀數(shù)據(jù)，而其他條目摻雜了臨床護士的主觀意見，影響了預測效果。相比較，NSRAS量表6個條目中客觀數(shù)據(jù)更充分，比如生理情況、營養(yǎng)、活動度的護士評分不被影響，量表的總體效度影響較小。相反，皮膚浸漬這個條目的曲線面積最小，實際臨床意義也最小，靈敏度和特異性的價值最低。而且兩種量表均沒有預測設備可能導致壓迫性潰瘍的條目預測新生兒壓瘡的效果均不佳，需要做進一步的研究。

4.科學探討設計適用于自身地區(qū)或醫(yī)院的壓瘡風險評估量表：NICU病人是一個特殊的群體，探討一種適合NICU病人病情特點的壓瘡風險評估量表非常必要[5]，也方便臨床護士的操作應用，強化了護理專業(yè)知識，避免了護理的被動性和盲目性。結(jié)合量表中的合理條目，規(guī)范評估程序，做好記錄并實施針對性的壓瘡預防[10]。在NICU病房為了對患者進行仔細的觀察和護理，需要使用到NCPAP、脈搏測氧儀、持續(xù)靜脈注射裝置等設備。因此,設計量表時更多加入客觀依據(jù)和加入相關設備使用作為單項高危指標勢在必行。

5.小結(jié)：預防壓瘡一直是基礎護理工作中的重中之重，是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，也是護理學領域的難題。壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據(jù)，有可能引發(fā)護患糾紛。近年來，采用壓瘡風險評估量表已成為壓瘡預防中的關鍵內(nèi)容，制定一個有效可靠的壓瘡風險評估表是預防壓瘡的關鍵步驟，通過評估篩選出重點患者[11]。在繁重的臨床工作中，護士能夠運用科學、客觀、直接的量表進行壓瘡預防評分更具臨床意義。

1 陸曄峰，樓建華.Braden—Q兒童壓瘡評估量表的預測性研究.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2013，33:561-562.

2 Curley MA,Quigley SM,LinM.Pressure ul-cers in pediatric intensive care:incidence and associated factors.Pediatr Crit Care Med,2003,4:284-290.

3 Huffines B,Logsdon MC.The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting Skin breakdown in neonates.Issues Compr Pediatr Nurs,1997,20:103-114.

4 Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Fernandez FP,Lopez-Medina IM,et al.Risk assessment scalesforpressure ulcer prevention:a systematic review.J Adv Nurs,2006,54:94-110.

5 馮升，陸秀文.兩種兒童壓瘡危險評估量表預測效果比較.護理學報,2010,17:50-53.

6 Lindgren M,Unosson M,Kranlz AM,et al.A risk assessment scale for the predicition of pressure soredevelopment:reliability and validity.J Adv Nurs,2002,38:190-199.

7 Gray M.Which pressure ulcer risk scales are valid and reliable in a pediatric population?J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31:157-160.

8 王彩鳳.壓瘡危險評估相關國外實踐指南比較.中國護理管理，2011,3：80-82.

9 顧曉蓉,匡秀蘭，王彩鳳，等.Brand-Q量表評估我國兒童壓瘡危險因素適用性研究.護理學雜志,2009,24:6-8.

10 曹聞亞.國內(nèi)外壓瘡預測量表及預防措施的研究進展.護理實踐與研究，2011,5:105.

11 葉凌.高危壓瘡評估在保證病人皮膚安全中的應用.全科護理,2011,59:630.