徐大侃

摘要：本文概述“營(yíng)改增”對(duì)公立醫(yī)院的影響及挑戰(zhàn)，分析“營(yíng)改增”境遇下公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)困境，思考公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)“營(yíng)改增”的可行建議。

關(guān)鍵詞：營(yíng)改增；公立醫(yī)院；成本效益

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

一、“營(yíng)改增”對(duì)公立醫(yī)院的影響

因?yàn)楣⑨t(yī)院本身既是公益性事業(yè)單位，又涉及到系列經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)；具體行業(yè)立足于醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)涉及租賃、工程建設(shè)、人力外包等系列事項(xiàng)。所以，“營(yíng)改增”對(duì)公立醫(yī)院的影響是非常復(fù)雜的，是多方面的，具體而言主要表現(xiàn)分為如下幾種情況。

（一）前后未變的情況

《營(yíng)業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)過(guò)渡政策的規(guī)定》明確把“醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)”列為免征項(xiàng)目之中。公立醫(yī)院的主營(yíng)收入即因醫(yī)療服務(wù)而獲得的收入不需要征收增值稅，和過(guò)去免征營(yíng)業(yè)稅是沒(méi)有差異的。

（二）稅負(fù)下降的情況

在營(yíng)改增制度設(shè)計(jì)中，存在小規(guī)模納稅人專(zhuān)門(mén)應(yīng)對(duì)的增值稅率3%，低于原來(lái)適用度較廣的營(yíng)業(yè)稅稅率5%；部分規(guī)模不大的基層公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在去掉主營(yíng)收入醫(yī)療服務(wù)收入外的其他收入額度小于500萬(wàn)的情況下適用于該稅率，能直接導(dǎo)致稅負(fù)下降；對(duì)于一般納稅人而言，還存在簡(jiǎn)易征稅的情況，具體確定稅率同樣為3%或5%，低于或等于原來(lái)適用度較廣的營(yíng)業(yè)稅稅率5%。對(duì)于公立醫(yī)院而言，科研經(jīng)費(fèi)及進(jìn)修培訓(xùn)等收入適用于簡(jiǎn)易征稅對(duì)應(yīng)的稅率3%或5%，在因抵扣導(dǎo)致稅基肯定下降的情況下，均能直接推動(dòng)稅負(fù)下降。

（三）稅負(fù)提高的情況

在營(yíng)改增制度設(shè)計(jì)中，對(duì)于一般納稅人而言，增值稅稅率有6%、11%、13%、17%等幾種情況，均高于原來(lái)適用度較廣的營(yíng)業(yè)稅稅率5%。這樣，從邏輯上說(shuō)均存在稅負(fù)提升的可能性。比如對(duì)于非醫(yī)療性租金一項(xiàng)，如果非2016年5月前獲得的，所產(chǎn)生的稅負(fù)額度往往高于比營(yíng)業(yè)稅境遇下的額度。

（四）支出方面的影響

在征收增值稅的情況下，部分合作方基于自身盈利等方面的考慮，會(huì)因增值稅這種價(jià)外稅的因素提升合同額度數(shù)值，變相提高醫(yī)院成本費(fèi)用；部分合作方尤其是建筑涉及人工方面，缺乏開(kāi)具增值稅的資質(zhì)，會(huì)影響公立醫(yī)院的抵扣額度，實(shí)際上提升了應(yīng)繳稅負(fù)額度。

二、“營(yíng)改增”境遇下公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)困境

（一）動(dòng)力不足問(wèn)題

在“營(yíng)改增”的情況下，公立醫(yī)院主營(yíng)收入應(yīng)對(duì)的稅負(fù)方面沒(méi)有變化，有影響的是其他方面的收入，在醫(yī)院收入格局中的地位相對(duì)有限，在實(shí)務(wù)層面容易被忽視，缺乏積極認(rèn)真應(yīng)對(duì)的動(dòng)力，部分公立醫(yī)院人員甚至還認(rèn)為那是企業(yè)方面的事情，對(duì)這方面的關(guān)注度較低。

（二）勞動(dòng)量和既有資矛盾問(wèn)題

公立醫(yī)院財(cái)會(huì)等方面崗位設(shè)置及在崗員工素質(zhì)情況是和過(guò)去征收營(yíng)業(yè)稅境遇下相適應(yīng)的，在征收增值稅的情況下明顯提升了勞動(dòng)量，在多方面還有素質(zhì)或者說(shuō)勝任能力方面的挑戰(zhàn)。這些，在公立醫(yī)院人力資源政策比較穩(wěn)健的情況下，在特定時(shí)段中會(huì)面臨人力資源緊缺的困境。

（三）成本效益問(wèn)題

無(wú)論是其他收入對(duì)應(yīng)的稅負(fù)增長(zhǎng)問(wèn)題，還是因營(yíng)改增導(dǎo)致的成本提升風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)對(duì)管控均需要一定的成本耗費(fèi)，尤其是后者需要根據(jù)勞動(dòng)量的提升而對(duì)人力資源等方面進(jìn)行一定調(diào)整，辦公管理等方面的日常成本會(huì)有所提高。在特定時(shí)段中，耗費(fèi)的成本存在高于收益的可能。所以，管理層在思考管控這系列事項(xiàng)之前，容易遭遇到成本效益比值的問(wèn)題

（四）微觀層面問(wèn)題

管控整改因營(yíng)改增出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，對(duì)于公立醫(yī)院而言，在實(shí)務(wù)或者說(shuō)微觀層面，容易遭遇到障礙或阻礙因素。比如，無(wú)論是收入方面的稅負(fù)提升問(wèn)題，還是支出方面的潛在成本增加問(wèn)題，都需要較高水準(zhǔn)的發(fā)票管理支撐應(yīng)對(duì)，而這在部分公立醫(yī)院中往往卻是薄弱環(huán)節(jié)。另外，在抵扣管理、合同管理、人力資源管理等方面也面臨著類(lèi)似問(wèn)題。

三、公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)“營(yíng)改增”的建議思考

（一）提升定位，打造推進(jìn)動(dòng)力

應(yīng)該從兩方面強(qiáng)化推進(jìn)醫(yī)院管理升級(jí)轉(zhuǎn)型，其一是推進(jìn)提升公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)意識(shí)及色彩，二是推進(jìn)提升公立醫(yī)院的成本效益意識(shí)，籍此打造應(yīng)對(duì)“營(yíng)改增”導(dǎo)致的系列問(wèn)題的動(dòng)力。

（二）創(chuàng)新思維，推進(jìn)稅務(wù)籌劃

一要在經(jīng)營(yíng)意識(shí)和績(jī)效意識(shí)的推動(dòng)下，借助各類(lèi)企業(yè)方面的經(jīng)驗(yàn)情況，推進(jìn)在因涉稅收入部分應(yīng)對(duì)的相關(guān)籌劃，進(jìn)而規(guī)避稅負(fù)可能增加的風(fēng)險(xiǎn)。二要適當(dāng)打破一般稅務(wù)籌劃的思維局限，把稅務(wù)籌劃的重點(diǎn)從收入方面轉(zhuǎn)移到支出耗費(fèi)方面，以規(guī)避因其他相關(guān)方或合作伙伴因“營(yíng)改增”轉(zhuǎn)移稅負(fù)籌劃而導(dǎo)致醫(yī)院成本提升的風(fēng)險(xiǎn)。從某種意義上說(shuō)，對(duì)于公立醫(yī)院而言，后者更為關(guān)鍵。

（三）腳踏實(shí)地，提升管理水準(zhǔn)

公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)“營(yíng)改增”帶來(lái)的影響和挑戰(zhàn)，需要在具體工作中切實(shí)提升多方面的管理水準(zhǔn)。應(yīng)該強(qiáng)化重視發(fā)票管理環(huán)節(jié)，確保相關(guān)票據(jù)的真實(shí)、及時(shí)、充分而適當(dāng)，避免因票據(jù)問(wèn)題導(dǎo)致稅負(fù)或成本提升，在增值稅一開(kāi)始全面實(shí)施的初期階段尤其需要注意這方面事項(xiàng)。應(yīng)該強(qiáng)化重視合同管理，在涉及增值稅方面的相關(guān)說(shuō)明舞弊明確，避免出現(xiàn)歧義，另外需要適當(dāng)規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同系列過(guò)程尤其是審核環(huán)節(jié)的管控。應(yīng)該強(qiáng)化重視人力資源管理，立足公立醫(yī)院的具體實(shí)際情況，通過(guò)可能的方式盡力提升在崗人員的勝任能力，另外以此為機(jī)會(huì)倒逼推動(dòng)醫(yī)院人力資源管理的靈活化轉(zhuǎn)型，規(guī)避過(guò)往因事業(yè)單位編制問(wèn)題導(dǎo)致的僵化現(xiàn)象。另外，還應(yīng)該強(qiáng)化重視合作伙伴管理及具體合作過(guò)程中的議價(jià)博弈管控等系列事項(xiàng)。

（四）有所作為，外界拓展有效空間

從外界方面來(lái)看，對(duì)于公立醫(yī)院而言主要可行維度有二，其一是積極配合當(dāng)?shù)囟悇?wù)機(jī)關(guān)的相關(guān)工作打造和諧的征納關(guān)系，雖然無(wú)法直接降低稅負(fù)，卻能有效推動(dòng)納稅流程的完成，進(jìn)而降低辦公管理成本；另外，在關(guān)系和諧的情況下也利于稅收減免政策信息的及時(shí)傳達(dá)及更好利用。其二是倒逼修正頂層設(shè)計(jì)，依托醫(yī)院公益性事業(yè)單位的屬性，爭(zhēng)取更多稅收優(yōu)惠政策設(shè)計(jì)的出具。

參考文獻(xiàn)：

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