吳梁姣+馮少涓+吳冬瓊

【摘要】 目的：比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，探究最有效的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式。方法：選取筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月-2016年1月收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組肩難產(chǎn)采取膀胱截石位進(jìn)行處理，觀察組肩難產(chǎn)采取四肢著床位進(jìn)行處理，對(duì)比兩組的分娩進(jìn)程及分娩結(jié)局。結(jié)果：在總產(chǎn)程時(shí)間及第二產(chǎn)程時(shí)間上，對(duì)照組與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：四肢著床位處理肩難產(chǎn)較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出的時(shí)間，降低產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率，改善分娩結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膀胱截石位； 四肢著床位； 肩難產(chǎn)； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0146-03

肩難產(chǎn)是指在分娩過(guò)程中，胎兒的頭部從母體內(nèi)娩出，但胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，在常規(guī)臨床助產(chǎn)手法的幫助下，胎兒雙肩仍不能被娩出的現(xiàn)象[1-2]?；驈奶侯^部娩出后，至胎體娩出，所花費(fèi)的時(shí)間超過(guò)60 s?；蛐杞柚a(chǎn)婦輔助手法，才能將胎肩順利娩出[3-4]。肩難產(chǎn)在臨床產(chǎn)科實(shí)踐中并不多見(jiàn)，產(chǎn)科人員缺乏這方面處理的經(jīng)驗(yàn)，加之準(zhǔn)備不充分，容易發(fā)生意外事故，對(duì)母體及胎兒造成嚴(yán)重?fù)p傷[5]。因此，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，早期對(duì)肩難產(chǎn)做出預(yù)測(cè)，并結(jié)合產(chǎn)婦的骨盆狀況，積極制定行之有效的分娩方案，可顯著改善肩難產(chǎn)結(jié)局。目前，臨床處理肩難產(chǎn)通常采取膀胱截石位，但該方法會(huì)延長(zhǎng)胎兒胎肩的娩出時(shí)間，增加新生兒窒息及產(chǎn)道裂傷等不良事件的發(fā)生率。四肢著床位處理肩難產(chǎn)，操作簡(jiǎn)便，快速高效。本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，探究最有效的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2014年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的陰道試產(chǎn)并發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦68例，全部患者在整個(gè)分娩過(guò)程中均經(jīng)過(guò)臨床助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)人員規(guī)范化的指導(dǎo)、調(diào)適和幫助。且全部患者為單胎，頭位，孕周37～41周，

無(wú)顯著骨盆狹窄，頭盆不稱(chēng)，以及內(nèi)外科并發(fā)癥。按照隨機(jī)分配原則，將其分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組年齡21～34歲，平均（26.8±3.6）歲，孕周37～40周，平均（38.7±1.2）周，體重59～76 kg，平均（63.5±2.8）kg，新生兒出生體重3.64～4.39 kg，平均（4.11±0.68）kg；觀察組年齡22～35歲，平均（27.1±3.2）歲，孕周37～41周，平均（39.1±1.3）周，體重60～75 kg，平均（64.2±3.1）kg，新生兒出生體重3.71～4.52 kg，平均（4.32±0.73）kg。兩組產(chǎn)婦體重、孕周、年齡、新生兒出生體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中，當(dāng)胎兒頭部娩出后，胎兒的下頜部被緊緊擠向產(chǎn)婦會(huì)陰，無(wú)法見(jiàn)到胎兒頸部，同時(shí)胎兒頭部出現(xiàn)龜縮現(xiàn)象，采取常規(guī)方法進(jìn)行牽引，胎兒無(wú)法正常娩出，應(yīng)懷疑有肩難產(chǎn)的可能。助產(chǎn)人員應(yīng)立即對(duì)產(chǎn)婦的陰道進(jìn)行檢查，排除臍帶繞頸、臍帶過(guò)短。當(dāng)查清胎兒前肩嵌于恥骨上時(shí)，則可判定為肩難產(chǎn)。此時(shí)，助產(chǎn)人員應(yīng)首先清理胎兒鼻腔及口腔中的黏液，立即采用HELP-ERR法進(jìn)行助產(chǎn)。給予尋求幫助，判斷是否會(huì)陰側(cè)切，采用膀胱截石位屈曲大腿，恥骨上加壓，陰道內(nèi)損傷即旋肩法娩出胎肩。

觀察組產(chǎn)婦在對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行確定后（判定方法同對(duì)照組），也應(yīng)首先對(duì)胎兒鼻腔及口腔中的黏液進(jìn)行清理，隨后立即采用HELP-ERR法進(jìn)行助產(chǎn)。給予尋求幫助，判斷是否會(huì)陰側(cè)切，采用四肢著床位，助產(chǎn)人員應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，四肢著床趴在產(chǎn)床上，增大骨盆前后徑，試行所有陰道內(nèi)操作，轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓，娩出胎兒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組的胎頭至胎肩娩出時(shí)間，第二產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)道裂傷進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩進(jìn)程對(duì)比

在總產(chǎn)程時(shí)間及第二產(chǎn)程時(shí)間上，對(duì)照組與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的胎頭至胎肩娩出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組分娩結(jié)局對(duì)比

在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率上，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肩難產(chǎn)是一種分娩并發(fā)癥，臨床若處理不當(dāng)，可嚴(yán)重影響母兒的身心健康，嚴(yán)重時(shí)可造成孕婦會(huì)陰撕裂、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、生殖道瘺等，胎兒易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、死胎，新生兒易出現(xiàn)窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、肺炎等。臨床診療實(shí)踐提示以下幾種情況要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生：（1）巨大胎兒，尤其是糖尿病孕婦；（2）骨盆狹窄，尤其是扁平骨盆；（3）孕婦未調(diào)整到合適的體位，如骨盆傾斜角度過(guò)大、恥骨聯(lián)合位置過(guò)低；（4）B超測(cè)定胎兒胸圍大于頭圍1.6 cm或肩圍大于頭圍4.8 cm或胸徑大于胎頭雙頂徑1.3 cm，警惕發(fā)生肩難產(chǎn)；（5）巨大兒合并第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)。其中，巨大兒是首要高危因素，占全部肩難產(chǎn)的60%～84%[6]，相關(guān)學(xué)者通過(guò)研究表明，胎兒的體質(zhì)量越大，產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率將越高，當(dāng)胎兒的體質(zhì)量超過(guò)4000 g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為3%～12%；當(dāng)胎兒的體質(zhì)量超過(guò)4500 g時(shí)，這一比例就會(huì)上升至8.4%～22.6%[7]。因此，臨床應(yīng)對(duì)巨大兒引起高度重視，尤其是產(chǎn)婦過(guò)度肥胖以及患有妊娠期糖尿病的，其是導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立高危因素[8]。

當(dāng)前，臨床處理肩難產(chǎn)時(shí)，通常采用膀胱截石位，助產(chǎn)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦用雙手抱膝，將自己的雙大腿，與腹壁緊貼，從而有利于縮小骨盆的傾斜角度，升高恥骨聯(lián)合，從而增大出口平面，便于胎兒娩出。同時(shí)助產(chǎn)人員通過(guò)適度力量，將胎兒胎頭向下?tīng)恳瑥亩μ簭那凹缑涑?；若未能成功，助產(chǎn)人員可以將手伸入產(chǎn)婦陰道，放置在胎兒前肩背部處，當(dāng)產(chǎn)婦宮縮發(fā)生時(shí)，通過(guò)自己的手部力量，將胎兒肩部推動(dòng)到骨盆斜徑上，然后對(duì)胎兒頭部進(jìn)行適度力量牽引，幫助胎肩進(jìn)入產(chǎn)婦骨盆，與此同時(shí)，另一名助產(chǎn)人員通過(guò)在產(chǎn)婦的恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行加壓，促使胎兒的胎肩入盆。若胎兒的胎肩未能入盆，則可采用旋轉(zhuǎn)法，幫助胎兒胎肩入盆娩出[9-10]。

四肢著床法是通過(guò)改變產(chǎn)婦的體位，借助重力的作用，輕輕向下?tīng)坷侯^部，先分娩出胎兒的后肩，從而進(jìn)一步幫助胎兒胎肩解除嵌頓；改變產(chǎn)婦體位的同時(shí)也相應(yīng)改變了胎兒的體位，等同于人工協(xié)助胎兒體位旋轉(zhuǎn)；產(chǎn)婦體位的改變也擴(kuò)大了產(chǎn)婦的骨盆徑線(xiàn)，尤其是擴(kuò)大了產(chǎn)婦的骨盆前后徑，從而有利于解除胎肩嵌頓，幫助胎肩娩出[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，采用四肢著床位的觀察組，其胎頭至胎肩娩出時(shí)間明顯少于對(duì)照組，同時(shí)在產(chǎn)后出血率、新生兒產(chǎn)傷率、產(chǎn)道裂傷率方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示四肢著床位較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時(shí)間，同時(shí)可明顯改善分娩結(jié)局。分析其原因，認(rèn)為四肢著床位通過(guò)改變產(chǎn)婦的體位，使骨盆更符合生理彎曲度，擴(kuò)大了骨盆徑線(xiàn)，從而有利于胎肩入盆，同時(shí)借助自然重力的作用，使脊柱尤其是骶尾骨承受產(chǎn)時(shí)的壓力減輕，胎肩更易娩出；另外，也減少了助產(chǎn)人員將手伸入產(chǎn)婦陰道進(jìn)行助產(chǎn)的幾率，從而盡可能避免對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷，改善分娩結(jié)局，促進(jìn)自然分娩。最后，筆者也提醒助娩者應(yīng)用四肢著床位分娩的整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)分娩機(jī)轉(zhuǎn)的規(guī)律，使胎肩以最小的肩徑緩慢通過(guò)產(chǎn)道，避免使用過(guò)分的外力牽拉胎兒頸部，導(dǎo)致肩徑與骨盆經(jīng)線(xiàn)不一致，加重肩難產(chǎn)。

綜上所述，應(yīng)用四肢著床位處理肩難產(chǎn)較膀胱截石位能有效縮短胎頭至胎肩娩出時(shí)間，降低產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率，改善了分娩結(jié)局，提高產(chǎn)科質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-27）