朱從武+吳石+張晶

【摘要】 目的：分析后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2010年3月-2013年3月被筆者所在醫(yī)院確診為上尿路上皮癌并接受后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療的47例患者臨床資料，對患者隨訪3年，收集患者繼發(fā)膀胱癌相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌患者共計(jì)7例，占比14.9%。7例繼發(fā)膀胱癌患者中，腫瘤分期N0期4例，N1～N3期3例；腫瘤分級G1期2例，G2～G3期5例。腫瘤位于腎盂或輸尿管的患者繼發(fā)膀胱癌的概率為11.1%，而腫瘤同時(shí)位于腎盂和輸尿管則為27.3%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡低于65歲的患者繼發(fā)膀胱癌的概率為10.7%，年齡為65歲及以上的患者繼發(fā)膀胱癌的概率為21.1%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腫瘤位置和患者年齡是后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 上尿路上皮癌； 繼發(fā)膀胱癌； 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號 1674-6805（2017）08-0143-02

上尿路上皮癌有同時(shí)性與異時(shí)性發(fā)生的特性，術(shù)后繼發(fā)膀胱癌概率可達(dá)40%，患者預(yù)后情況較差[1-2]。傳統(tǒng)情況下，腎、輸尿管、膀胱袖狀切除術(shù)是治療上尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，筆者所在醫(yī)院采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡對上尿路上皮癌患者進(jìn)行治療。但目前醫(yī)學(xué)上對于采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的具體情況尚無明確認(rèn)知[3]，為此，筆者所在醫(yī)院對以往病例進(jìn)行回顧性分析，并對患者進(jìn)行隨訪，旨在探究分析后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2010年3月-2013年3月于筆者所在醫(yī)院確診為上尿路上皮癌并接受后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療的47例患者病歷進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行為期3年的隨訪。47例患者中，男28例，女19例；年齡45～78歲，平均（63.7±3.1）歲；腎盂癌19例，輸尿管癌17例，同時(shí)發(fā)生腎盂輸尿管癌11例；腎盂腫瘤直徑1.4～4.1 cm，平均2.6 cm，輸尿管腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均1.1 cm。

1.2 方法

回顧性分析患者病例，對患者進(jìn)行為期3年的隨訪，收集患者一般資料（年齡、性別等）、腫瘤學(xué)特征（腫瘤分期、分級及腫瘤位置等）、患者切緣情況及患者術(shù)后膀胱癌繼發(fā)情況等相關(guān)指標(biāo)，分析膀胱癌繼發(fā)情況與患者相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌情況。在隨訪過程中記錄術(shù)后繼發(fā)膀胱癌患者及繼發(fā)膀胱癌時(shí)間，隨訪結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌情況。（2）患者腫瘤分期與分級情況。由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情確定患者腫瘤分期、分級情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腫瘤分級采用世界衛(wèi)生組織（WHO）2004年病理分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者腫瘤分為G1、G2、G3級；腫瘤分期采用國際抗癌聯(lián)盟2002年實(shí)施的腫瘤分期系統(tǒng)（tumor node metastasi，TNM）分期，分為N0、N1、N2、N3期。（3）危險(xiǎn)因素對術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的影響。將患者繼發(fā)膀胱癌各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而得出危險(xiǎn)因素對術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌情況

上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌患者共計(jì)7例，占患者總數(shù)14.9%。

2.2 患者腫瘤分期、分級情況

47例患者中，腫瘤分期N0期36例，N1～N3期11例；腫瘤分級G1級13例，G2～G3期34例。7例繼發(fā)膀胱癌患者中，腫瘤分期N0期4例，N1～N3期3例；腫瘤分級G1期2例，G2～G3期5例。

2.3 危險(xiǎn)因素對術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的影響

患者腫瘤位置與患者年齡對于術(shù)后繼發(fā)膀胱癌有明顯作用，不同腫瘤位置與不同年齡下的患者是否出現(xiàn)繼發(fā)膀胱癌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌是近年來新興的治療方法，與傳統(tǒng)療法不同，后腹腔鏡手術(shù)將患者動(dòng)靜脈直接暴露出來，而不涉及到腹腔膜，因此，后腹腔鏡手術(shù)出血量較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短[4]。但同時(shí)對于腹腔鏡手術(shù)，推測氣腹壓力和缺少觸覺可能增加腫瘤細(xì)胞散播的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移[5]。

本研究結(jié)果顯示，行后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療后的47例上尿路上皮癌患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的患者有7例，占全部患者的15.7%。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，上尿路上皮癌患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌比例為15.0%～41.6%，大都發(fā)生在術(shù)后3年左右。本研究結(jié)果與此一致。這提示，要降低上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的可能性，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后至少3年內(nèi)加強(qiáng)對患者的隨訪，探究影響患者術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。

在腫瘤分級與腫瘤分期方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同級別、不同時(shí)期下的上尿路上皮癌患者行后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療后出現(xiàn)繼發(fā)膀胱癌的情況并無明顯差異（P>0.05），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而腫瘤分級與腫瘤分期無法認(rèn)定為是上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。這一點(diǎn)在以往的參考文獻(xiàn)中也有所提及，但醫(yī)學(xué)界也有研究表示關(guān)于腫瘤分級，高級別尿路上皮癌是繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槟[瘤分級及分期在手術(shù)前難以獲得，且通過尿道鏡及輸尿管鏡獲得病理較為局限，CT或MRI對腫瘤的分期更是有限[7]。

本研究認(rèn)為，腫瘤位置和患者年齡是后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。腫瘤同時(shí)存在于腎盂和輸尿管時(shí)繼發(fā)膀胱癌的概率明顯較高，然而單純腎盂或單純輸尿管腫瘤并沒有增加繼發(fā)膀胱癌的發(fā)生率，這與醫(yī)學(xué)界已有的局灶性腫瘤對膀胱癌繼發(fā)情況的研究結(jié)果一致。然而目前對于局灶性腫瘤并沒有統(tǒng)一的定義，這給不同研究結(jié)果的對比帶來一定困難[8]。

醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌是患者預(yù)后不良的標(biāo)志[9]。膀胱癌大多為單發(fā)、淺表性腫瘤，除客觀存在的危險(xiǎn)因素外，其發(fā)生普遍認(rèn)為是腫瘤取出時(shí)未裝入標(biāo)本袋，部分散落于腹腔中導(dǎo)致的[10]。因而，采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌時(shí)，應(yīng)盡可能早地在腫瘤遠(yuǎn)端阻斷輸尿管，降低膀胱內(nèi)腫瘤種植的發(fā)生概率[11]。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，患者性別、吸煙指數(shù)也是術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。但本研究并未得出此結(jié)論，原因可能與患者病歷的選擇，隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，腫瘤位置和患者年齡是后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路上皮癌術(shù)后繼發(fā)膀胱癌的危險(xiǎn)因素。應(yīng)當(dāng)注意在手術(shù)過程中腫瘤的徹底清除，以及對高齡患者的術(shù)后護(hù)理及隨訪調(diào)查。

參考文獻(xiàn)

[1]周利群，李學(xué)松，熊耕硯，等.中國人群上尿路尿路上皮癌新進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，46（4）：504-506.

[2]劉世博，孫曉文.上尿路上皮癌手術(shù)中輸尿管膀胱壁內(nèi)段3種切除方法的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：497-501.

[3]董濤，董勝國，付偉偉，等.上尿路上皮癌術(shù)后發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)因素分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（7）：298-299.

[4]王海濤.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療腎盂輸尿管腫瘤的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（2）：254-256.

[5]桑子江，王健，陳國俊，等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，12（38）：467-468.

[6]王科，于勝強(qiáng)，門昌平，等.后腹腔鏡下的上尿路上皮癌根治術(shù)無瘤原則探討[EB/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（5）：34-37.

[7]深圳萬樂藥業(yè)有限公司學(xué)術(shù)部.上尿路上皮癌術(shù)后膀胱灌注預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7（6）：349.

[8]王健濤，張春紅，于勝強(qiáng)，等.后腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的前瞻性臨床對照研究[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（12）：905-908.

[9]王超，姜行康，李慧，等.上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2015，58（18）：18-20.

[10]張高峰，劉曉強(qiáng)，王一，等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1（1）：19-21，47.

[11]王科，于勝強(qiáng)，門昌平，等.經(jīng)尿道電凝聯(lián)合后腹腔鏡在上尿路尿路上皮癌根治術(shù)中的應(yīng)用[EB/OL].泌尿外科雜志（電子版），2012，4（4）：11-13，17.

[12]于俊杰，溫儒民.不同腎盂癌根治術(shù)式的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（5）：3-5.

（收稿日期：2016-11-04）