王偉 王博 姚鑫

·臨床研究·

重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻24例臨床分析

王偉 王博 姚鑫

目的探討重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻臨床治療方法。方法共48例重型顱腦創(chuàng)傷患者中24例合并非腹源性腸梗阻，其中3例（12.50%）行開顱血腫清除術、5例（20.83%）行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術、16例（66.67%）予保守治療，均予胃腸減壓和腸外營養(yǎng)支持治療；24例未合并非腹源性腸梗阻，其中4例（16.67%）行開顱血腫清除術、6例（25%）行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術、14例（58.33%）予保守治療，均予腸內營養(yǎng)支持治療。分別于治療后10和20 d檢測血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白表達變化。結果與對照組相比，觀察組患者血紅蛋白（P=0.008）、白蛋白（P=0.002）、前白蛋白（P=0.031）水平均降低；與治療后10 d相比，治療后20 d血紅蛋白（P=0.003）、白蛋白（P=0.000）、前白蛋白（P=0.005）水平均降低。結論早期診斷并及時治療重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻，可以有效緩解腸梗阻癥狀，有利于早期腸內營養(yǎng)支持，提高患者康復能力。

腦損傷；腸梗阻；顱骨切開術；胃腸外營養(yǎng)，全；腸道營養(yǎng)

顱腦創(chuàng)傷（TBI）合并非腹源性腸梗阻在神經外科較為少見，但其影響早期腸內營養(yǎng)的實施，延緩腦組織及其他臟器的修復，嚴重者甚至危及生命［1］，因此，早期發(fā)現、及時干預即顯得至關重要。天津市環(huán)湖醫(yī)院2010年1月-2015年12月共診斷與治療24例重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）合并非腹源性腸梗阻患者，經積極治療后均獲得較為滿意的療效，現總結報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準（1）重型顱腦創(chuàng)傷的診斷符合以下標準：年齡≥16歲，有明確的顱腦創(chuàng)傷史，入院時呈昏迷狀態(tài)，Glasgow昏迷量表（GCS）評分≤8分［2］。（2）腸梗阻的診斷符合以下標準：清醒患者出現腹痛腹脹、排氣排便停止癥狀，腹部散在輕壓痛伴腸鳴音減弱或消失；神志不清患者無腹痛腹脹主訴，但查體可見腹部膨隆，腹部張力較大伴腸鳴音減弱或消失，并于出現腸梗阻癥狀與體征后24 h內經立位腹部X線或CT證實。（3）排除標準：顱腦創(chuàng)傷前存在顱內器質性病變；入院時處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)；既往有腸梗阻慢性和多次反復急性發(fā)作病史；腹腔手術、腹部創(chuàng)傷、腹腔臟器出血、腹腔內異物或腹部炎癥病史而不能排除粘連性腸梗阻；持續(xù)昏迷，腸梗阻癥狀不緩解，并于入院后20 d內死亡。（4）本研究經天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.一般資料（1）重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻組（觀察組）：24例，男性16例，女性8例；年齡36～79歲，平均（54.63±15.15）歲；受傷至入院時間1～30 h，中位時間8.00（5.50，14.50）h；致傷原因分別為車禍傷16例（66.67%），高處墜落傷3例（12.50%），摔傷5例（20.83%）；入院時GCS評分3～5分8例（33.33%），6～8分16例（66.67%）；入院后頭部CT顯示，顱內血腫18例（75%），彌漫性軸索損傷4例（16.67%），腦干損傷2例（8.33%）；3例（12.50%）行開顱血腫清除術，5例（20.83%）行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，16例（66.67%）予以保守治療。（2）對照組：選擇同期在我院神經外科住院治療的未合并腸梗阻的24例單純重型顱腦創(chuàng)傷患者，男性15例，女性9例；年齡25～78歲，平均（51.83± 16.03）歲；受傷至入院時間2～23 h，中位時間8.50（6.00，12.75）h；致傷原因分別為車禍傷18例（75%），高處墜落傷2例（8.33%），摔傷4例（16.67%）；入院時GCS評分3～5分者7例（29.17%），6～8分17例（70.83%）；入院后頭部CT顯示，顱內血腫19例（79.17%），彌漫性軸索損傷3例（12.50%），腦干損傷2例（8.33%）；4例（16.67%）行開顱血腫清除術，6例（25%）行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，14例（58.33%）予保守治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、研究方法

1.顱腦創(chuàng)傷的治療患者入院后根據具體病情制定相應治療方案，存在硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內血腫占位效應明顯致顱內高壓和腦疝形成的患者，予開顱血腫清除術，若清除血腫或挫傷腦組織后仍有明顯腦腫脹，同時予去骨瓣減壓術；顱內血腫占位效應不明顯，無明顯中線移位，側裂和環(huán)池清晰，無進行性顱內高壓和腦疝形成的患者，予脫水降低顱內壓、止血、抑酸、補液等對癥支持治療。

2.腸梗阻的治療（1）觀察組：腸梗阻一經明確診斷，立即予禁食水、靜脈泵持續(xù)泵注生長抑素、留置鼻胃管胃腸減壓、反復灌腸通便、予針對需氧菌和厭氧菌的抗生素、補液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、補充血容量等治療，禁食水期間行腸外營養(yǎng)支持。本組有19例患者治療后7 d內腹痛腹脹癥狀逐漸緩解，排氣排便恢復，此后3 d內過渡為腸內營養(yǎng)支持；余5例患者經上述對癥治療后5 d［3］仍無排氣排便，胃腸減壓液日益增多，腹痛腹脹癥狀進行性加重，復查腹部X線顯示腸腔高度膨脹，液平面增寬、不消失，遂行胃鏡下腸梗阻導管置入術，術后持續(xù)負壓吸引，均于術后3 d內腹痛腹脹癥狀消失，并逐漸恢復排氣排便，此后3 d內過渡為腸內營養(yǎng)支持治療，無梗阻癥狀后拔除腸梗阻導管。（2）對照組：均予腸內營養(yǎng)支持治療，若發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸等并發(fā)癥，減慢輸注速度或改行腸外營養(yǎng)支持，癥狀改善后再過渡為腸內營養(yǎng)支持。

表2 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比較Table 2.Comparison of Hb,ALB and PA level between 2 groups 10 and 20 d after treatment

表2 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比較Table 2.Comparison of Hb,ALB and PA level between 2 groups 10 and 20 d after treatment

Hb，hemoglobin，血紅蛋白；ALB，albumin，白蛋白；PA，prealbumin，前白蛋白。The same for table below

表3 兩組患者治療后10和20 d血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白的重復測量設計的方差分析表Table 3.ANOVA of repeated measurement design for Hb,ALB and PA level between control group and observation group 10 and 20 d after treatment

3.評價指標兩組患者于治療后10和20 d檢測血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白表達變化。

4.統計分析方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量設計的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結果

與對照組相比，觀察組患者血紅蛋白（P= 0.008）、白蛋白（P=0.002）、前白蛋白（P=0.031）水平均降低且差異有統計學意義；與治療后10 d相比，治療后20 d血紅蛋白（P=0.003）、白蛋白（P= 0.000）、前白蛋白（P=0.005）水平均降低且差異有統計學意義（表2，3）。

討論

顱腦創(chuàng)傷后或手術后機體處于應激狀態(tài)，體內兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質激素等表達上調，使機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質分解增加致負氮平衡，導致機體免疫力下降，延緩腦組織及其他臟器的修復，易發(fā)生感染等并發(fā)癥，使病殘率和病死率升高［4-6］。如果顱腦創(chuàng)傷后早期給予足夠的營養(yǎng)支持，對維持機體正常代謝、預防與治療創(chuàng)傷后早期代謝紊亂和急性期低蛋白血癥、減輕繼發(fā)性腦損傷具有重要意義［7-8］。Dhandapani等［9］研究顯示，顱腦創(chuàng)傷早期予營養(yǎng)支持治療，可以顯著降低病死率和不良預后發(fā)生率，并有助于降低感染發(fā)生率。

研究顯示，重型顱腦創(chuàng)傷后經下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、腦-腸肽軸、延髓迷走神經中樞和細胞因子途徑對胃腸道動力造成影響，表現為胃腸蠕動抑制、胃排空延遲和食管下段括約肌張力下降，出現胃潴留增加、食管反流、腹脹、腹瀉、嘔吐，嚴重者可以發(fā)生腸梗阻［10-11］。腸梗阻導致消化液在腸道內積聚，造成大量體液和電解質丟失，梗阻部位腸腔內細菌增多、腸黏膜破壞，使腸道細菌異位和毒素吸收，導致細菌感染、中毒，甚至休克，同時阻礙早期腸內營養(yǎng)的實施，嚴重影響患者營養(yǎng)代謝，不利于康復［12-13］。因此，盡快恢復重型顱腦創(chuàng)傷患者胃腸功能是防止胃腸功能衰竭、減少感染并發(fā)癥和改善預后的關鍵環(huán)節(jié)［14］。

對于顱腦創(chuàng)傷合并腸梗阻患者，早期診斷、及時干預是關鍵。清醒患者均有腹痛腹脹、排氣排便停止癥狀，伴腸鳴音減弱或消失；神志不清患者無腹痛腹脹主訴，但查體可見腹部膨隆，伴腸鳴音減弱或消失。本研究腸梗阻患者均于出現腸梗阻癥狀與體征24小時內經立位腹部X線和CT證實診斷，并排除腹部術后粘連、腫瘤壓迫等機械性梗阻因素。

降低腸腔內壓力、減少胃腸液分泌、減少梗阻以上腸腔內液體和氣體積聚、改善局部血液循環(huán)是治療腸梗阻的關鍵［15］。因此，本研究腸梗阻患者一經明確診斷即予生長抑素持續(xù)靜脈泵注，減少胃酸和膽汁分泌，并通過鼻胃管進行胃腸減壓，抽出積聚在梗阻近端的氣體和液體，降低腸腔內壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕全身中毒癥狀。然而，目前采用的鼻胃管長度較短，難以到達Treitz韌帶以下，僅能吸出胃部和小腸上段的氣體和液體，對于小腸中低位潴留的氣體和液體，難以有效吸出，導致此類腸梗阻不能有效緩解［16-17］。近年來，腸梗阻導管的臨床應用，為此類患者提供有效治療方法。經鼻型腸梗阻導管全長3 m，可以隨腸蠕動前進至梗阻部位，依靠負壓抽吸腸內容物，減輕腸腔內壓力，減輕腸壁水腫，促進腸壁血運恢復，恢復腸蠕動［18-20］。本研究觀察組有5例患者腸梗阻癥狀持續(xù)未緩解，均于置入腸梗阻導管72小時內逐漸恢復排氣排便，腸梗阻癥狀解除，顯示出其獨特優(yōu)勢。臨床實踐中為避免誤吸，腸梗阻導管應于患者清醒狀態(tài)下經胃鏡下直視置入，限制其在昏迷合并腸梗阻患者中的應用。進行胃腸減壓的同時，應及時大量補液，并配合應用針對需氧菌和厭氧菌的抗生素，以防止腸道菌群過度繁殖、菌群失調、細菌異位［21］。腸梗阻癥狀解除前，經靜脈途徑予營養(yǎng)支持治療，待排氣排便恢復后，逐步過渡為腸內營養(yǎng)支持［22］。

由于顱腦創(chuàng)傷應激期機體的高消耗，且腸梗阻阻礙早期腸內營養(yǎng)支持的實施，故觀察組患者血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均低于對照組；經積極干預，患者均可早期恢復胃腸道功能并予腸內營養(yǎng)支持治療，治療后20天血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白水平均低于治療后10天。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷合并非腹源性腸梗阻經早期診斷并及時干預，可以早期恢復胃腸道功能并逐漸過渡為腸內營養(yǎng)支持，有利于改善患者營養(yǎng)代謝，為顱腦創(chuàng)傷患者的早期康復打下基礎。

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Clinical analysis on the treatment of 24 cases of severe traumatic brain injury with non ventral intestinal obstruction

WANG Wei,WANG Bo,YAO Xin
Department of Neurosurgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China Corresponding author:WANG Wei(Email:wangwei_735@126.com)

ObjectiveTo discuss the clinical treatment for severe traumatic brain injury(sTBI) with non ventral intestinal obstruction.MethodsA total of 48 patients with sTBI were enrolled in this study,including 24 with(observation group)and 24 without(control group)non ventral intestinal obstruction.Among 24 patients with non ventral intestinal obstruction,3 cases(12.50%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma,5 cases(20.83%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy,and 16 cases(66.67%)were treated by conservative treatment.They were all treated by gastrointestinal decompression and parenteral nutrition.Among 24 patients without non ventral intestinal obstruction,4 cases(16.67%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma,6 cases (25%)were treated by craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy,and 14 cases (58.33%)were treated by conservative treatment.They were all treated by enteral nutrition.Hemoglobin (Hb),albumin(ALB)and prealbumin(PA)were detected 10 and 20 d after treatment.ResultsCompared with control group,the level of Hb(P=0.008),ALB(P=0.002)and PA(P=0.031)were significantly reduced in observation group.Compared with 10 d after treatment,the level of Hb(P=0.003),ALB(P= 0.000)and PA(P=0.005)were significantly reduced 20 d after treatment.ConclusionsEarly diagnosis and timely treatment for non ventral intestinal obstruction in patients with severe traumatic brain injury could effectively relieve the symptoms of intestinal obstruction,and is favorable to early enteral nutrition,so as to enhance the patients'recovery.

Brain injuries;Intestinal obstruction;Craniotomy;Parenteral nutrition,total; Enteral nutrition

2016-12-23）

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.01.012

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經外科

王偉（Email：wangwei_735@126.com）