張淼 陳曦 張惠紅 蔡莉 周玉穎

·帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病·

帕金森疊加綜合征神經(jīng)精神癥狀及PET影像學(xué)特征

張淼 陳曦 張惠紅 蔡莉 周玉穎

目的探討帕金森疊加綜合征患者的神經(jīng)精神癥狀和18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET影像學(xué)特征。方法共8例很可能的帕金森疊加綜合征患者，包括以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)萎縮（MSA-C型）1例、進(jìn)行性核上性麻痹4例、皮質(zhì)基底節(jié)變性1例、路易體癡呆2例，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（Mo CA）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，神經(jīng)精神科問(wèn)卷評(píng)價(jià)神經(jīng)精神行為，漢密爾頓抑郁量表21項(xiàng)評(píng)價(jià)情緒狀態(tài)。結(jié)果1例MSA-C型患者僅表現(xiàn)為焦慮。4例進(jìn)行性核上性麻痹患者均存在不同程度認(rèn)知功能障礙，其中3例還表現(xiàn)出明顯抑郁、焦慮、易激惹和睡眠障礙。1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者表現(xiàn)為執(zhí)行功能和視空間能力、言語(yǔ)功能、注意力和定向力障礙，以及抑郁、焦慮、易激惹和睡眠障礙。2例路易體癡呆患者均不能復(fù)制MMSE量表之五邊形，MoCA量表之畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)僅能勾畫(huà)圓形輪廓，同時(shí)表現(xiàn)為幻覺(jué)、抑郁和淡漠。18F-FDG PET顯像，1例MSA-C型患者為小腦葡萄糖代謝降低；4例進(jìn)行性核上性麻痹患者均為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性額葉、前扣帶回、頂葉代謝降低，尤以丘腦、基底節(jié)區(qū)和腦干顯著；1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者為右側(cè)額顳頂枕葉外側(cè)、左側(cè)頂葉外側(cè)、雙側(cè)扣帶回和楔前葉代謝降低；2例路易體癡呆患者均為雙側(cè)顳枕葉代謝降低。結(jié)論帕金森疊加綜合征早期易誤診為心理疾病而延誤治療，還可因使用鎮(zhèn)靜催眠藥而加重運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系癥狀。神經(jīng)心理學(xué)改變與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。PET顯像對(duì)疾病的早期診斷有重要臨床價(jià)值。

帕金森障礙；神經(jīng)癥性障礙；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

This study was supported by Tianjin Municipal Science and Technology Key Support Program(No. 13ZCZDSY01600)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No. 2013KG121).

帕金森疊加綜合征也稱(chēng)非典型性帕金森樣病，是一組異質(zhì)性神經(jīng)變性病，約占帕金森綜合征的10%，在疾病早期階段可能誤診為帕金森?。≒D），包括多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）和路易體癡呆（DLB）。多系統(tǒng)萎縮早期有自主神經(jīng)功能障礙、錐體束征等特征；進(jìn)行性核上性麻痹有核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙和額葉綜合征等特征；皮質(zhì)基底節(jié)變性有肌張力障礙和肌陣攣等特征；路易體癡呆出現(xiàn)癡呆前有錐體外系癥狀，且癡呆出現(xiàn)比較早，與帕金森病癡呆（PDD）有所不同［1］。由此可見(jiàn)，帕金森疊加綜合征病情更嚴(yán)重，以皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮為特征。目前關(guān)于帕金森疊加綜合征神經(jīng)精神癥狀和影像學(xué)特征的文獻(xiàn)報(bào)道較為少見(jiàn)，鑒于此，本研究回顧分析近5年天津市環(huán)湖醫(yī)院認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)障礙門(mén)診診斷與治療并經(jīng)18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET證實(shí)8例很可能的（probable）帕金森疊加綜合征患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，有助于疾病的早期診斷與治療。

臨床資料

一、病例選擇

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)至少2位有臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷為很可能的帕金森疊加綜合征，并經(jīng)頭部MRI和18F-FDG PET證實(shí)。其中，多系統(tǒng)萎縮的診斷參照2008年Gilman等［2］修訂的多系統(tǒng)萎縮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)型（MSA-C型）和以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)型（MSA-P型）；進(jìn)行性核上性麻痹的診斷參照1996年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所-進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)（NINDS-SPSP）聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；皮質(zhì)基底節(jié)變性的診斷參照2013年Armstrong等［4］制定的皮質(zhì)基底節(jié)變性診斷標(biāo)準(zhǔn)；路易體癡呆的診斷參照2005年McKeith等［5］修訂的路易體癡呆臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）本研究遵循天津市人體試驗(yàn)委員會(huì)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均有可靠照料者陪伴，患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病情嚴(yán)重或伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)而無(wú)法完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。（2）臨床癥狀由其他系統(tǒng)性疾病或非神經(jīng)變性病引起，不滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）心臟、肺、肝臟、腎臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病和營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。（4）既往有腫瘤病史、癲病史、顱腦創(chuàng)傷史、煤氣中毒史、長(zhǎng)期嗜酒史等。（5）精神行為異常符合精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（6）生物學(xué)標(biāo)志物檢查提示其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。

3.一般資料選擇2011年3月-2016年5月在天津市環(huán)湖醫(yī)院認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)障礙門(mén)診診斷與治療的帕金森疊加綜合征患者8例，男性2例，女性6例；年齡60～79歲，平均為70歲；受教育程度5～16年，平均為11.50年；病程1～10年，平均3.75年。所有患者均經(jīng)18F-FDG PET顯像證實(shí)額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)和小腦葡萄糖代謝降低，其中MSA-C型1例、進(jìn)行性核上性麻痹4例、皮質(zhì)基底節(jié)變性1例、路易體癡呆2例。8例患者的一般資料參見(jiàn)表1。

二、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)所有患者均由經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)（表1）。（1）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。MMSE量表包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、瞬時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、言語(yǔ)功能及視空間能力共7個(gè)認(rèn)知域，總評(píng)分30分，文盲≤17分、小學(xué)≤20分、初中及以上≤24分為認(rèn)知功能障礙。MoCA量表包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、言語(yǔ)功能、視空間能力、抽象思維、計(jì)算力及定向力共8個(gè)認(rèn)知域，總評(píng)分30分，評(píng)分＜26分為認(rèn)知功能障礙，受教育程度≤12年者評(píng)分加1分以校正受教育程度偏倚。本組1例MSA-C型患者無(wú)認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分29分、MoCA評(píng)分26分；4例進(jìn)行性核上性麻痹患者均有不同程度認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分8～24分、MoCA評(píng)分3～25分，其中MoCA量表中連線測(cè)驗(yàn)（TMT）、立方體模擬測(cè)驗(yàn)（Copy of the Cube Test）和畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）是評(píng)價(jià)執(zhí)行功能和視空間能力的敏感性測(cè)驗(yàn)，均0分；1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者表現(xiàn)為執(zhí)行功能和視空間能力、言語(yǔ)功能、注意力和定向力障礙，MMSE評(píng)分16分、MoCA評(píng)分8分；2例路易體癡呆患者M(jìn)MSE評(píng)分20和25分，均不能復(fù)制MMSE量表之五邊形，MoCA評(píng)分均21分，CDT測(cè)驗(yàn)僅能勾畫(huà)圓形輪廓。（2）神經(jīng)精神行為：采用神經(jīng)精神科問(wèn)卷（NPI）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)精神行為障礙程度。NPI量表包括妄想、幻覺(jué)、激越和（或）攻擊性、心境惡劣、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹和（或）情緒不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)行為異常、睡眠和（或）夜間行為、食欲減退和（或）進(jìn)食障礙共計(jì)12項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)根據(jù)發(fā)作頻率（1～4分）、嚴(yán)重程度（1～3分）、引起照料者的苦惱程度（0～5分）進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分為144分，評(píng)分越高、神經(jīng)精神行為障礙越嚴(yán)重。本組1例MSA-C型患者僅表現(xiàn)為焦慮；有3例進(jìn)行性核上性麻痹患者存在神經(jīng)精神行為障礙，表現(xiàn)為明顯的抑郁、焦慮、睡眠障礙和易激惹；1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者表現(xiàn)為抑郁、焦慮、易激惹和睡眠障礙；2例路易體癡呆患者均出現(xiàn)幻覺(jué)、抑郁和情感淡漠。（3）日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL），包括基本日常生活活動(dòng)能力量表（BADL，11項(xiàng)）和工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL，9項(xiàng)），總評(píng)分80分，評(píng)分越高、日常生活活動(dòng)能力越差。本組僅1例MSA-C型和1例路易體癡呆患者日常生活活動(dòng)能力尚可，其余患者均存在日常生活活動(dòng)能力障礙。（4）情緒：采用漢密爾頓抑郁量表21項(xiàng)（HAMD-21）對(duì)情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMD-21量表包括抑郁心境、罪惡感、自殺傾向、失眠早期、失眠中期、失眠晚期、工作和活動(dòng)、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病癥、自知力、體重減輕、晝夜變化、現(xiàn)實(shí)解體、類(lèi)偏執(zhí)及強(qiáng)迫癥共計(jì)21項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分≥7分，輕度抑郁；≥17分，中度抑郁；≥24分，重度抑郁。本組1例MSA-C型患者HAMD-21評(píng)分為2分，僅表現(xiàn)為精神性焦慮癥狀；其余患者HAMD-21評(píng)分均≥7分，3例進(jìn)行性核上性麻痹和1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹和睡眠障礙，2例路易體癡呆患者表現(xiàn)為幻覺(jué)、抑郁和情感淡漠。

表1 8例帕金森疊加綜合征患者的臨床資料和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)Table 1.Clinical data and neuropsychological tests in 8 patients with Parkinson-plus syndromes

2.影像學(xué)表現(xiàn)（1）頭部MRI檢查：本研究采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的Trio Tim 3.0T MRI掃描儀。1例MSA-C型患者可見(jiàn)小腦腦溝明顯增寬，腦萎縮，腦白質(zhì)疏松；4例進(jìn)行性核上性麻痹患者首診時(shí)均可見(jiàn)腦萎縮，其中1例隨訪6個(gè)月顯示右側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性梗死灶，1例隨訪2年顯示腦白質(zhì)疏松，1例隨訪4.50年顯示腦橋腔隙性梗死灶和腦白質(zhì)疏松；1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者可見(jiàn)腦萎縮，尤以右側(cè)額顳頂葉顯著；2例路易體癡呆患者首診時(shí)可見(jiàn)腦萎縮，其中1例梯度回波序列（GRE）顯示右側(cè)額部大腦鐮旁低信號(hào)，隨訪6和18個(gè)月無(wú)明顯變化。（2）18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET顯像：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Discovery LS PET/CT掃描儀，由PET Advance和Lightspeed 4層螺旋CT在同一機(jī)架上組成。1例MSA-C型患者表現(xiàn)為小腦葡萄糖代謝降低（圖1）；4例進(jìn)行性核上性麻痹患者均表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性額葉、前扣帶回、頂葉葡萄糖代謝降低，尤以丘腦、基底節(jié)區(qū)和腦干顯著，其中2例雙側(cè)顳枕葉代謝降低，1例頂葉代謝降低，1例基底節(jié)區(qū)代謝降低（圖2）；1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者表現(xiàn)為右側(cè)額顳頂枕葉外側(cè)、左側(cè)頂葉外側(cè)、雙側(cè)扣帶回和楔前葉葡萄糖代謝降低（圖3）；2例路易體癡呆患者均表現(xiàn)為雙側(cè)顳枕葉葡萄糖代謝降低，其中1例后扣帶回代謝降低（圖4）。

三、治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均不規(guī)律服用改善循環(huán)藥物（包括胞磷膽堿、奧拉西坦、銀杏葉制劑等）和抗抑郁藥（包括艾斯西酞普蘭，舍曲林等）治療。出院后經(jīng)6個(gè)月至4.50年隨訪，病情仍逐漸進(jìn)展。

討論

帕金森疊加綜合征臨床表現(xiàn)為不典型性帕金森樣病，包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性和路易體癡呆，早期雙側(cè)對(duì)稱(chēng)起病，左旋多巴替代治療效果欠佳，亦可出現(xiàn)其他非典型癥狀，由于缺乏病理學(xué)標(biāo)志物，各種類(lèi)型疾病的臨床癥狀常有重疊，臨床通常根據(jù)各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷。其中，進(jìn)行性核上性麻痹和皮質(zhì)基底節(jié)變性是tau蛋白相關(guān)神經(jīng)變性病，多系統(tǒng)萎縮和路易體癡呆是α-突觸核蛋白（α-Syn）和（或）β-淀粉樣蛋白（Aβ）相關(guān)神經(jīng)變性病。神經(jīng)心理學(xué)改變和神經(jīng)精神行為障礙可能是帕金森疊加綜合征的唯一表現(xiàn)［6］，早期易誤診為心理疾病而延誤治療，還會(huì)因?yàn)槭褂面?zhèn)靜催眠藥而加重運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系癥狀。研究顯示，帕金森疊加綜合征患者神經(jīng)心理學(xué)改變與認(rèn)知功能障礙有關(guān)［7］。

一、認(rèn)知功能障礙

進(jìn)行性核上性麻痹的主要病理改變?yōu)閠au蛋白累及蒼白球、下丘腦和黑質(zhì)，從而導(dǎo)致典型的皮質(zhì)下癡呆。Josephs等［8］認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙程度與視覺(jué)障礙程度相關(guān)，而與疾病嚴(yán)重程度或抑郁癥狀無(wú)關(guān)聯(lián)性，其病理改變主要發(fā)生于中腦導(dǎo)水管周?chē)?。有研究顯示，注意障礙與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病理改變相關(guān)［9］。Josephs等［8］將進(jìn)行性核上性麻痹患者進(jìn)一步分為以認(rèn)知功能障礙為主亞組和以錐體外系癥狀為主亞組，通過(guò)頭部MRI觀察腦萎縮情況以反映病理改變，結(jié)果顯示，以認(rèn)知功能障礙為主亞組患者表現(xiàn)出明顯的皮質(zhì)下萎縮，而以錐體外系癥狀為主亞組患者呈現(xiàn)腦干萎縮。Dubois等［10］的研究顯示，進(jìn)行性核上性麻痹患者出現(xiàn)更多的模仿語(yǔ)言和重復(fù)語(yǔ)言。此類(lèi)患者還常表現(xiàn)出閱讀困難，考慮可能是凝視麻痹所致。本組有2例進(jìn)行性核上性麻痹患者存在詞語(yǔ)流暢性障礙和閱讀理解障礙。由于進(jìn)行性核上性麻痹和皮質(zhì)基底節(jié)變性在臨床表現(xiàn)上存在一定重疊，Pillon等［11］比較進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性和阿爾茨海默?。ˋD）患者的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，皮質(zhì)基底節(jié)變性患者運(yùn)動(dòng)功能和執(zhí)行功能障礙、運(yùn)動(dòng)前區(qū)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能降低，不同于進(jìn)行性核上性麻痹和阿爾茨海默病患者。本組2例路易體癡呆患者認(rèn)知功能障礙均以執(zhí)行功能和視空間能力障礙突出，如CDT測(cè)驗(yàn)和圖形復(fù)制測(cè)驗(yàn)0分。與進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性和路易體癡呆相比，多系統(tǒng)萎縮認(rèn)知功能障礙程度較輕，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，也可累及其他認(rèn)知域，如記憶力、視空間能力。Brown等［12］觀察372例多系統(tǒng)萎縮患者，僅73例存在認(rèn)知功能障礙，其中約28.6%存在單一認(rèn)知域損傷、13.5%存在2個(gè)及以上認(rèn)知域損傷、11%～32%存在全部認(rèn)知域損傷。本組1例多系統(tǒng)萎縮患者無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙。

二、神經(jīng)精神行為

進(jìn)行性核上性麻痹患者最常見(jiàn)的神經(jīng)精神行為是淡漠和快感缺乏、抑郁及延髓受累［13］。淡漠是進(jìn)行性核上性麻痹的主要臨床癥狀，可能是抑郁癥所致且持續(xù)存在，約80%呈中至重度淡漠。Aarsland等［14］采用NPI問(wèn)卷評(píng)價(jià)61例可能的（possible）進(jìn)行性核上性麻痹患者和103例可能的帕金森病患者，前者主要表現(xiàn)為淡漠和脫抑制、后者則為幻覺(jué)和妄想，而且進(jìn)行性核上性麻痹患者NPI評(píng)分顯著高于帕金森病患者。本組4例進(jìn)行性核上性麻痹患者均表現(xiàn)為淡漠和脫抑制。皮質(zhì)基底節(jié)變性患者最常見(jiàn)的神經(jīng)精神行為是抑郁、淡漠、易激惹、人格改變和精神亢奮，較少出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。Geda等［15］回顧分析36例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的皮質(zhì)基底節(jié)變性患者，8例（22.22%）患者存在神經(jīng)精神行為，主要表現(xiàn)為抑郁癥狀、強(qiáng)迫行為、額葉釋放和執(zhí)行功能障礙，而無(wú)幻覺(jué)的報(bào)道。本組1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者抑郁癥狀明顯，有罪惡感和自殺傾向。路易體癡呆患者最常見(jiàn)的神經(jīng)精神行為是幻覺(jué)、睡眠障礙、淡漠、妄想、焦慮和抑郁，較少出現(xiàn)欣快感和脫抑制。神經(jīng)精神行為是首發(fā)癥狀且常成為就診的主要原因。不恰當(dāng)?shù)目咕癫∷幙赡軐?dǎo)致致命性并發(fā)癥。睡眠障礙是路易體癡呆的特征性表現(xiàn)之一，本組2例路易體癡呆患者均表現(xiàn)為睡眠障礙。Chang等［16］的研究顯示，MSA-C型患者存在明顯焦慮癥狀，并認(rèn)為焦慮和抑郁癥狀與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，但抑郁癥狀并未顯著影響認(rèn)知功能。

圖1 男性患者，65歲，臨床診斷為MSA-C型。18F-FDG PET顯像顯示，雙側(cè)小腦半球皮質(zhì)和小腦蚓部葡萄糖代謝降低（紅色區(qū)域所示）圖2 女性患者，67歲，臨床診斷為進(jìn)行性核上性麻痹。18F-FDG PET顯像顯示，雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)島葉、扣帶回、雙側(cè)尾狀核、殼核后部、丘腦和中腦葡萄糖代謝降低（紅色區(qū)域所示）圖3 女性患者，60歲，臨床診斷為皮質(zhì)基底節(jié)變性。18F-FDG PET顯像顯示，右側(cè)額顳頂枕葉外側(cè)、左側(cè)頂葉外側(cè)、后扣帶回和楔前葉葡萄糖代謝降低（紅色區(qū)域所示）圖4 女性患者，76歲，臨床診斷為路易體癡呆。18F-FDG PET顯像顯示，雙側(cè)枕葉內(nèi)側(cè)、雙側(cè)額顳葉、后扣帶回、楔前葉和右側(cè)島葉、雙側(cè)尾狀核葡萄糖代謝降低（紅色區(qū)域所示）Figure 1 A 65-year-old male patient was clinically diagnosed as MSA-C.18F-FDG PET imaging showed glucose metabolism decreased in bilateral cerebellar cortex and cerebellar vermis(red areas indicate).Figure 2 A 67-year-old female patient was clinically diagnosed as PSP.18F-FDG PET imaging showed glucose metabolism decreased in bilateral fronto-parietal lobes,bilateral insula,cingulate gyrus,bilateral caudate nuclei,posterior putamen,thalamus and midbrain(red areas indicate).Figure 3 A 60-yearold female patient was clinically diagnosed as CBD.18F-FDG PET imaging showed glucose metabolism decreased right lateral frontotemporo-parieto-occipital lobe,left lateral parietal lobe,posterior cingulate gyrus and precuneus(red areas indicate).Figure 4 A 76-year-old female patient was clinically diagnosed as DLB.18F-FDG PET imaging showed glucose metabolism decreased in bilateral medial occipital lobes,bilateral fronto-temporal lobes,posterior cingulate gyrus,precuneus and right insula,bilateral caudate nuclei (red areas indicate).

三、18F-FDG PET顯像

原發(fā)性帕金森病和帕金森疊加綜合征的鑒別診斷較為復(fù)雜。腦組織葡萄糖代謝與神經(jīng)元活性相耦聯(lián)，以18F-FDG PET所顯示的大腦皮質(zhì)能量代謝變化可以反映突觸功能和密度，代表神經(jīng)元功能狀態(tài)。崔瑞雪等［17］認(rèn)為18F-FDG PET對(duì)阿爾茨海默病和額顳葉癡呆（FTD）具有較好的鑒別診斷價(jià)值。由于帕金森疊加綜合征在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)存在不同的病理生理改變，不同腦區(qū)葡萄糖代謝改變有助于帕金森疊加綜合征的鑒別診斷。進(jìn)行性核上性麻痹患者18F-FDG PET顯示雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)主要涉及前扣帶回、中扣帶回、輔助運(yùn)動(dòng)功能區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)的腹側(cè)和背側(cè)、前額葉、紋狀體（尾狀核，特別是丘腦和腦干）葡萄糖代謝降低［18］。額葉功能分離可以產(chǎn)生額葉病變，如淡漠、脫抑制、執(zhí)行功能障礙等；視空間能力障礙是眼球運(yùn)動(dòng)障礙所致，并非枕葉病變所致；執(zhí)行功能障礙是凝視麻痹所致。皮質(zhì)基底節(jié)變性患者18F-FDG PET表現(xiàn)為額頂葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)非對(duì)稱(chēng)性葡萄糖代謝降低，患側(cè)肢體對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)代謝降低。上述證據(jù)可以支持皮質(zhì)基底節(jié)變性的診斷，但無(wú)法明確導(dǎo)致腦組織葡萄糖代謝降低的病理改變。Whitwell等［19］對(duì)皮質(zhì)基底節(jié)變性患者進(jìn)行頭部MRI研究，發(fā)現(xiàn)MRI表現(xiàn)與尸檢病理結(jié)果不盡一致，皮質(zhì)基底節(jié)變性患者M(jìn)RI表現(xiàn)為前額葉皮質(zhì)，島葉皮質(zhì)和運(yùn)動(dòng)附屬區(qū)腦萎縮；18F-FDG PET典型表現(xiàn)為額頂葉體積縮小、葡萄糖代謝降低，而顳葉較少受累，皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)和紋狀體區(qū)葡萄糖代謝亦降低。與崔瑞雪等［20］報(bào)告的1例皮質(zhì)基底節(jié)變性患者以右側(cè)大腦皮質(zhì)和基底節(jié)代謝降低為特征，但其左側(cè)中央溝鄰近皮質(zhì)也可見(jiàn)輕度代謝降低相一致，并非單側(cè)額頂葉皮質(zhì)廣泛性代謝降低。額頂葉萎縮、葡萄糖代謝降低導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能、異己肢現(xiàn)象、執(zhí)行功能障礙和言語(yǔ)障礙。枕葉葡萄糖代謝相對(duì)降低是路易體癡呆最常見(jiàn)的18F-FDG PET表現(xiàn)。Kawai等［21］的研究顯示，MSA-P型患者認(rèn)知功能障礙程度與背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）低灌注有關(guān)。基于體素的形態(tài)學(xué)分析（VBM）顯示，MSA-C型患者雙側(cè)額葉皮質(zhì)萎縮與雙側(cè)小腦灰質(zhì)減少有關(guān)［16］。Lyoo等［22］的研究顯示，多系統(tǒng)萎縮腦組織葡萄糖低代謝始于額葉和小腦，病程＜1年的患者表現(xiàn)為額葉代謝降低，病程≥1年的患者表現(xiàn)為更廣泛的大腦皮質(zhì)（包括額顳頂葉和扣帶回）代謝降低。疾病早期神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞葡萄糖代謝降低較皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞明顯，因此，18F-FDG PET有助于早期診斷帕金森疊加綜合征。

盡管臨床診斷并不總與最終病理診斷一致，早期臨床診斷仍是臨床醫(yī)師研究神經(jīng)變性病的關(guān)鍵。本文旨在根據(jù)帕金森疊加綜合征患者可能出現(xiàn)的神經(jīng)精神行為異常和認(rèn)知功能障礙預(yù)測(cè)診斷。大樣本臨床研究顯示，約28.2%的神經(jīng)變性病伴癡呆患者最初診斷為原發(fā)性精神障礙，主要為抑郁癥和雙相情感障礙，從而延誤治療，還可因使用鎮(zhèn)靜催眠藥而加重運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系癥狀［23］。PET顯像對(duì)疾病的早期診斷有重要臨床價(jià)值。

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Neuropsychiatric symptoms and PET imaging characteristics in patients with Parkinson-plus syndromes

ZHANG Miao1,CHEN Xi1,ZHANG Hui-hong1,CAI Li2,ZHOU Yu-ying1

1Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China
2PET-CT Center,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China Corresponding author:ZHOU Yu-ying(Email:qiying789@sina.cn)

ObjectiveTo explore the neuropsychiatric symptoms and18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG)PET imaging features of Parkinson-plus syndromes.MethodsThere were 8 patients with probable Parkinson-plus syndromes,including one case of multiple system atrophy-cerebellar predominant (MSA-C),4 cases of progressive supranuclear palsy(PSP),one case of corticobasal ganglionic degeneration (CBD)and 2 cases of dementia with Lewy bodies(DLB).Mini-Mental State Examination(MMSE)and Montreal Cognitive Assessment(MoCA)were used to evaluate cognitive function,Neuropsychiatric Inventory (NPI)was used to evaluate neuropsychiatric behaviors,and Hamilton Depression Rating Scale-21 Items (HAMD-21)was used to evaluate the emotional state of patients.ResultsOne MSA-C patient showed only anxiety.Four PSP patients showed different degrees of cognitive disorders,of whom 3 cases also presented obvious depression,anxiety,irritability and sleep disorders.One case of CBD showed dysfunction in executive function,visual spatial ability,verbal function,attention and orientation,as well as depression,anxiety,irritability and sleep disorders.Two cases of DLB were found unable to copy pentagon in MMSE chart or draw a circle in Clock Drawing Test(CDT),and they also presented hallucination, depression and indifference.As for the result of18F-FDG PET,one MSA-C patient showed cerebellarglucose hypometabolism;4 PSP patients showed hypometabolism in bilateral symmetrical frontal lobes, anterior cingulate gyrus and parietal lobe,especially in thalamus,basal ganglia region and brain stem;one case of CBD showed hypometabolism in right lateral fronto-temporo-parieto-occipital lobes,left lateral parietal lobe,bilateral cingulate gyri and precuneus;2 cases of DLB showed hypometabolism in bilateral temporo-occipital lobes.ConclusionsPatients with early Parkinson-plus syndromes are easily misdiagnosed as mental illness and delayed treatment,in addition,their movement disorders and extrapyramidal symptoms would be aggravated due to misusage of sedative hypnotic drugs. Neuropsychological changes are found closely related to cognitive dysfunction.PET imaging has important clinical values to early diagnosis of Parkinson-plus syndromes.

Parkinsonian disorders;Neurotic disorders;Positron-emission tomography

2016-11-28）

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.01.008

天津市科技支撐重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13ZCZDSY01600）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013KG121）

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張淼，陳曦，張惠紅，周玉穎）；300052天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PET-CT影像診斷科（蔡莉）

周玉穎（Email：qiying789@sina.cn）