劉 芳，陳黔妹，孫 陽

·短篇報(bào)道·

鹽酸普拉克索致雙下肢蜂窩組織炎一例

劉 芳，陳黔妹，孫 陽

1例69歲男性帕金森病患者，7年前服用鹽酸司來吉蘭5 mg，2次/d，鹽酸普拉克索起始劑量0.125 mg，3次/d，1個(gè)月后出現(xiàn)足踝部水腫，未在意。以后根據(jù)病情變化將普拉克索逐漸增至0.5 mg，3次/d。下肢水腫仍存在并向上發(fā)展，累及小腿，未治療。2011年9月、2012年1月先后2次出現(xiàn)雙下肢皮膚紅腫、滲出、結(jié)痂、脫屑，診斷“蜂窩組織炎”，給予抗炎治療后癥狀有緩解，但是水腫仍未消退。停用普拉克索，改為恩托卡彭口服后，水腫完全消退，遺留雙側(cè)小腿皮膚輕度發(fā)紅及散在色素沉著。

普拉克索；下肢水腫；蜂窩組織炎

1 臨床資料

患者，男，69歲。自2005年初逐漸出現(xiàn)雙手抖動(dòng)，寫字變小，雙腿邁不開步，行走不穩(wěn)，尿頻，便秘。癥狀持續(xù)進(jìn)展，啟動(dòng)、翻身及轉(zhuǎn)身困難，聲音變小。查體：血壓：臥位150/80 mmHg，立位140/80 mmHg，聲音低鈍，眼球運(yùn)動(dòng)各方充分。面具臉?；艔埐綉B(tài)，身體前傾，擺臂動(dòng)作減少，轉(zhuǎn)身動(dòng)作稍有分解。后拉試驗(yàn)(-)，雙手靜止性震顫。四肢肌力5級。張力增高，雙上肢齒輪樣，雙下肢鉛管樣；指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；病理征(-)。雙肺呼吸音清，心率85次/min，律齊，無器質(zhì)性雜音。腹部平軟，肝脾未觸及。2005年9月診斷為“帕金森病”。同年10月給予鹽酸司來吉蘭5 mg，2次/d，同時(shí)予鹽酸普拉克索0.125 mg，3次/d，1個(gè)月后出現(xiàn)雙足踝部水腫，因未影響行走，而沒有診治。根據(jù)病情逐漸將普拉克索增至0.5 mg，3次/d。此后水腫向上發(fā)展，累及小腿，程度逐漸加重，但不影響下肢活動(dòng)。2009年5月出現(xiàn)雙側(cè)足背皮膚發(fā)黑、干燥，無疼痛、癢。2011年9月雙下肢除水腫外，膝以下皮膚發(fā)紅、皮溫高，伴有部分皮膚破潰，有滲出、結(jié)痂(見圖1)，在我院普外科就診，體溫36.7 ℃，血常規(guī)正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。診斷為“丹毒？蜂窩組織炎？”。給予克林霉素磷酸酯0.6 g (2次/d)，及硫酸依替米星0.15 g(2次/d)治療，癥狀有改善，但水腫仍存在。2012年1月再次出現(xiàn)上述癥狀，診斷為“雙下肢蜂窩組織炎”，給予相應(yīng)抗炎治療，并逐漸停用鹽酸普拉克索，改為口服恩托卡朋(珂丹)0.1 g (3次/d)，以及美多巴125 mg (3次/d)。鹽酸司來吉蘭劑量不變。1個(gè)月后雙下肢水腫逐漸減退、消失，但皮膚仍有輕度發(fā)紅及不均勻色素沉著，以足背部明顯。病程中除了上述藥物外，無其他藥物服用病史?；颊咝摹⒏?、腎功能正常，血清總蛋白質(zhì)、清蛋白正常。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無下肢水腫及足癬史。堅(jiān)持隨訪患者至今，未再次出現(xiàn)下肢蜂窩組織炎。

2 討論

本例患者服用司來吉蘭及普拉克索后出現(xiàn)雙下肢水腫，因不影響運(yùn)動(dòng)，且無異常感覺而未停藥，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)下肢蜂窩組織炎的表現(xiàn)，如皮膚紅腫、破潰、滲出、皮溫增高等。因?yàn)榛颊呶捶媚軌蛞鹣轮[的常見藥物，如降壓藥鈣離子拮抗劑、金剛烷胺等；雙下肢血管超聲未見動(dòng)靜脈血栓；心動(dòng)超聲未見明顯異常；肝腎功能正常；無低蛋白血癥，故下肢病變?yōu)樗幵葱钥赡苄源蟆Ｋ緛砑m導(dǎo)致水腫的不良反應(yīng)極少見，患者停用普拉克索后，水腫、紅腫漸減輕。推測下肢蜂窩組織炎與服用普拉克索有密切關(guān)系。

圖1 患者下肢及足皮膚狀況

鹽酸普拉克索是一種新型非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，主要成分為一種合成的氨基苯并噻唑衍生物。目前認(rèn)為，其抗帕金森作用與激活紋狀體的多巴胺受體有關(guān)，特別對多巴胺D2、D3受體有較高的親和力，從而影響紋狀體的放電頻率，發(fā)揮抗帕金森病的作用。該藥多用于帕金森病早期單藥治療或中晚期患者左旋多巴的輔助治療，臨床證明其安全、有效，可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，如震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少，以及緩解抑郁情緒。該藥常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適(惡心、便秘)、精神障礙(幻覺、失眠、錯(cuò)亂)、神經(jīng)系統(tǒng)異常(眩暈、嗜睡、運(yùn)動(dòng)障礙)和外周水腫。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)了外周水腫，停藥后癥狀消失，但是導(dǎo)致蜂窩組織炎者罕見。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，一項(xiàng)針對237例服用普拉克索的原發(fā)PD患者，其中38例(16%)出現(xiàn)了下肢水腫，其他不良反應(yīng)依次為幻覺(8%)、嗜睡(8%)、認(rèn)知障礙(2%)，更為少見的不良反應(yīng)精神癥狀、抑郁、性功能亢進(jìn)、惡心、皮疹、眩暈、暈厥偶有發(fā)生，但不超過2%[1-2]。

蜂窩組織炎是實(shí)質(zhì)性組織內(nèi)的急性廣泛播散性炎癥，以充血、白細(xì)胞浸潤及水腫為特征，而無細(xì)胞壞死或化膿?；撔枣溓蚓菧\表性蜂窩組織炎最常見的病原菌。播散性感染的發(fā)生是由于病原體產(chǎn)生的鏈激酶、脫氧核糖核酸酶和透明質(zhì)酸酶分解細(xì)胞成分而形成的，致使炎癥難以控制和局限化。感染最易發(fā)生于下肢，發(fā)病前常有皮膚異常；淋巴水腫或其他區(qū)域水腫尤易發(fā)生。主要表現(xiàn)為局限性紅斑和觸痛，皮膚紅腫熱，常伴有浸潤感，邊界常不清，偶有受累皮膚壞死，全身表現(xiàn)可先于皮膚癥狀數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，但許多患者無全身癥狀。普拉克索致蜂窩組織炎的機(jī)制不詳，但可以確定其是在雙下肢水腫的基礎(chǔ)上繼發(fā)的?；颊哂盟?個(gè)月出現(xiàn)水腫，未在意，6年間一直未去神經(jīng)內(nèi)科門診隨診，僅家屬取藥，醫(yī)生根據(jù)家屬敘述的運(yùn)動(dòng)癥狀調(diào)整藥物劑量，后因2次下肢蜂窩組織炎，才懷疑藥物的不良反應(yīng)，給患者帶來了巨大痛苦?；颊?011年停用普拉克索后，至今未再次出現(xiàn)雙下肢類似癥狀。

[1] Kleiner-Fisman G,Fisman DN.Risk factors for the development of pedal edema in patients using pramipexole[J].Arch Neurol,2007,64(6):820-824.

[2] Tan EK,Ondo W.Clinical characteristics of pramipexole-induced peripheral edema[J].Arch Neurol,2000,57(5):729-932.

Cellulitis of bilateral lower extremities induced by pramipexole

LIU Fang,CHEN Qian-mei,SUN Yang

(Department of Neurology,First Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China)

A 69-year-old male patient with Parkinson′s disease was administered selegliline (5 mg,bid) and pramipexole (0.125 mg,tid) before 7 years.One month after first administration,he noticed that his feet had mild edema.Since then pramipexole was gradually upregulated to 0.5 mg,tid,according to the patient′s condition.The edema was spread to knee without treatmeat.In September 2011 and January 2012,the patient was diagnosed as cellulitis of bilateral lower extremities because of skin being red and swollen,exudation,scab and desquamate.The skin symptoms relieved partly when he received antibiotics,but edema still existed.When entacapone replaced pramipexole,the patient′s legs edema were totally dissolved,but the skin was mildly red and pigmented unevenly.

Pramipexole;Lower limb edema;Cellulitis

2016-08-11

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100016

10.14053/j.cnki.ppcr.201703032