崔漢江

(荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

楊勇

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

經(jīng)額錐顱軟通道置管治療基底節(jié)區(qū)腦出血

崔漢江

(荊州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

楊勇

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討經(jīng)額錐顱軟通道置管治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法：對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者24例行經(jīng)額錐顱置管抽吸、引流、尿激酶注入清除血腫。結(jié)果：出院隨訪3～6月，按照ADL標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好3例，生活自理8例，生活需要幫助8例，1例植物生存，死亡3例，放棄治療1例。結(jié)論：經(jīng)額錐顱軟通道置管治療基底節(jié)區(qū)腦出血操作簡(jiǎn)便、效果良好。

基底節(jié)區(qū)腦出血；軟通道置管引流；穿刺；引流術(shù)

自2015年1月至2016年10月對(duì)收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者24例行經(jīng)額葉軟通道置管、抽吸、引流術(shù)及注入尿激酶治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組24例中，男16例，女8例。年齡42～76歲，平均58.4歲。其中外傷性基底節(jié)區(qū)出血3例，高血壓性出血21例。出血量15～20mL者4例，20～30mL者15例，>30mL者5例。入院后6～48h內(nèi)行經(jīng)額錐顱軟通道置管引流術(shù)。術(shù)后行氣管切開術(shù)者10例，術(shù)后1周對(duì)腦室內(nèi)出血者行持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔引流輔助治療3例。本組患者術(shù)前均有不同程度意識(shí)障礙，其中有3例深昏迷，單側(cè)瞳孔散大，家屬拒絕行開顱手術(shù)而要求行微創(chuàng)置管引流術(shù)。

1.2操作方法

所有患者均行頭部CT證實(shí)為基地節(jié)區(qū)出血，其中對(duì)高血壓性出血患者21例行頭部血管CTA排除血管畸形及動(dòng)脈瘤疾病。術(shù)前剃頭后，根據(jù)出血CT片劃出平行于OM線的畫線若干，血腫最厚層面貼醫(yī)用心電監(jiān)護(hù)儀電極片一枚，在上或者下方另外貼一枚電極片，再次行頭部CT掃描明確血腫最大層面與電極片金屬影的位置關(guān)系(圖1)。并測(cè)量血腫最厚層中心與中線的距離，在眉弓上方標(biāo)出穿刺點(diǎn)，然后根據(jù)電極片金屬影，在頭皮上劃出穿刺平面，并測(cè)量血腫中心與眉弓上方的距離，明確穿刺深度。

1.3手術(shù)方法

本組所有患者均在局部麻醉下手術(shù)，有躁動(dòng)者給予適度鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜。額部穿刺點(diǎn)選擇眉弓上方，局部浸潤(rùn)麻醉頭皮后，刺破頭皮，用錐顱鉆行錐顱(山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的錐顱器)。注意錐顱骨時(shí)方向應(yīng)沿著設(shè)定的穿刺平面，錐透顱骨有落空感，取出骨屑，再以硬膜刀刺破硬膜，用一次性腦室外硅膠引流管(帶內(nèi)芯)穿刺血腫腔。穿刺沿著平行于中線的平面及沿著劃定的穿刺平面緩慢進(jìn)針，達(dá)到估算深度后拔出針芯，一般應(yīng)有液態(tài)的血腫液流出，接10mL無(wú)菌注射器稍用力回抽，一般抽吸5～20mL，然后再接一次性腦室外引流器。如果術(shù)中無(wú)血腫液流出，應(yīng)及時(shí)調(diào)整穿刺方向及深度。穿刺成功后縫線縫合頭皮一針并固定好引流管。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)頭部CT復(fù)查(圖2)，明確引流管位置，如位置良好，行尿激酶3萬(wàn)單位以5mL生理鹽水稀釋后，注入引流管，夾閉2h后開放引流管，可每日2次注入，盡快使血凝塊溶解流出。行預(yù)防感染、甘露醇脫水治療，氣管切開患者行氣道護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持等處理。治療過(guò)程中多次復(fù)查CT(圖3)，明確血腫吸收情況指導(dǎo)拔管。

2 結(jié)果

血腫基本清除拔管時(shí)間：4d 7例，5d 12例，6d及以上者3例，有1例術(shù)后再出血患者未拔管死亡，1例深昏迷患者放棄治療出院。出院隨訪3～6月，按照ADL標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)日常生活3例，生活自理8例，生活需要幫助8例，1例植物生存，死亡3例(死因?yàn)槟X疝術(shù)后無(wú)改善1例、再出血1例、肺部感染1例)，放棄治療1例。

3 討論

高血壓腦出血死亡率、致殘率均較高，目前仍然是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急危重癥疾病之一。外科醫(yī)生有多種方式去干預(yù)治療，早期清除血腫減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，以挽救患者生命。隨著微創(chuàng)神經(jīng)概念的不斷發(fā)展與進(jìn)步，錐顱置管微創(chuàng)治療高血壓腦出血性疾病越來(lái)越普及。

相對(duì)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，微創(chuàng)置管引流具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)，以及出血量有一定的要求限制，需要把握好手術(shù)適應(yīng)癥，病例選擇得當(dāng)。錐顱置管手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，可以局麻麻醉，感染風(fēng)險(xiǎn)小，床邊操作，并且操作簡(jiǎn)便，患者耐受性好，很多高齡和一般情況較差的患者均可以耐受手術(shù)，家屬接受度高。患者無(wú)需去骨瓣，避免后期顱骨缺損，費(fèi)用低。越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)方式[1，2]，取得了極佳的臨床效果。

對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的患者行經(jīng)額部穿刺，體會(huì)其優(yōu)點(diǎn)如下：第一，額葉相對(duì)為“無(wú)功能區(qū)”，穿刺對(duì)腦功能損傷??；第二，額葉相較于顳葉，為血管盲區(qū)，皮層及硬膜血管網(wǎng)較少，可以減少錐顱置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥穿刺道出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且額葉血管平行于穿刺方向，血管可以躲避，而不是被穿刺管切割；第三，基底節(jié)區(qū)出血形狀較多呈橢圓形，長(zhǎng)軸平行于中線，故沿著中線方向經(jīng)額穿刺能較好的達(dá)到血腫長(zhǎng)軸，引流更充分；第三，額部穿刺皮膚點(diǎn)較為固定，穿刺方向一個(gè)平面平行于中線，另外一個(gè)平面沿著術(shù)前標(biāo)記的電極片平面穿刺，比較容易固定方向；第四，額葉無(wú)頭發(fā)覆蓋，部分患者可不用剔除頭發(fā)，僅在標(biāo)記點(diǎn)處剔除少許毛發(fā)貼金屬標(biāo)記物。但相對(duì)于選擇最近部位如顳部頭皮點(diǎn)穿刺，經(jīng)額穿刺達(dá)到血腫中心路徑較長(zhǎng)，在穿刺過(guò)程中有可能產(chǎn)生位移，故可能需要調(diào)整穿刺方向，達(dá)到最佳引流效果。如引流管不在血腫中心或引流效果不佳，術(shù)后需行尿激酶注入溶解血凝塊。另外經(jīng)額穿刺如經(jīng)調(diào)整方向，引流仍不滿意，無(wú)術(shù)中CT等檢查可以利用的情況下，可加行經(jīng)顳頭皮穿刺引流，即多管引流[3]，亦可達(dá)到滿意的效果，故而事先做定位CT時(shí)可先在顳部預(yù)留一個(gè)定位的電極片。另外穿刺成功后，不要過(guò)多抽吸血凝塊以及過(guò)快開放引流裝置，保持顱壓稍高狀態(tài)，1h后再開放引流管，可以減少穿刺道出血可能。

總之，經(jīng)額錐顱軟通道置管治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，穿刺成功率高，治療效果滿意，是一種較好的治療選擇。

[1]王軍,蔡宏新,李先軍,等.軟通道置管引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(10)：624～625.

[2]張宜泉,劉相和.微創(chuàng)鉆孔軟通道穿刺置管引流術(shù)治療高血壓性丘腦出血[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,30(9):769～770.

[3]姚國(guó)杰,龔杰,徐國(guó)政,等.錐顱治療腦內(nèi)血腫：?jiǎn)慰滓髋c多孔引流的療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):12～14.

[編輯] 何勇

R743.34

A

1673-1409(2017)16-0022-02

2017-04-13

崔漢江(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作；通信作者：楊勇，yysmile111@163.com

[引著格式]崔漢江，楊勇.經(jīng)額錐顱軟通道置管治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2017,14(16):22～23.