文/本刊記者 黃柳

是對國家文件誤解？亦或是財政吃緊與衛(wèi)生投入之間的博弈常態(tài)？

8月，財政部官網(wǎng)地方頻道發(fā)布了一條信息，云南省景東縣新政規(guī)定，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全額上繳縣財政非稅收入?yún)R繳專戶或入國庫，實行“收支兩條線”管理。

關(guān)于“收支兩條線”管理模式與醫(yī)療行業(yè)的適應(yīng)性討論，經(jīng)多年已塵埃落定，其適用范圍漸已明確為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)等。云南省景東縣為何逆勢而行，將“收支兩條線”的范圍擴(kuò)大至縣內(nèi)全部公立醫(yī)院呢？

地方醫(yī)衛(wèi)界人士解讀

《中國醫(yī)院院長》雜志記者首先致電與景東所在地市相鄰的西雙版納州一名公立醫(yī)院管理者，他介紹，西雙版納州醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)前實行“收支兩條線”的僅有婦幼保健院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)站，不包括縣級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

景東縣是否出于哪些特殊情況考慮，在全縣公立醫(yī)院實行“收支兩條線”？記者輾轉(zhuǎn)聯(lián)系上一位對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀頗為了解的云南某地市級人民醫(yī)院院長嚴(yán)武（化名），他表示“可以理解地方苦衷”，但這種做法毫無疑問是錯誤的、與趨勢相悖的。

嚴(yán)武介紹，作為國家級的貧困縣，該縣年財政收入只有兩個多億；縣內(nèi)有兩家龍頭的公立醫(yī)院，縣醫(yī)院的年收入在1個億左右，中醫(yī)院年收入減半，約四五千萬元。兩家醫(yī)院收入加起來，超過縣財政收入一半以上。

“所以，我判斷景東縣出此政策，不排除有吞大財政收入、做大GDP數(shù)據(jù)之嫌。”嚴(yán)武表示，換位思考，景東縣級醫(yī)院院長作為政府任命的官員，當(dāng)前必定處在兩難之中。

“作為院長，我們太了解醫(yī)院運營與‘收支兩條線’的矛盾所在了，可以說是處處存在?！彼忉專搬t(yī)院每天都在發(fā)生藥品、耗材、器械的支出，如果每項支出都要走政府渠道審批將不可想象；比如一個CT球管，單價要70～100萬元，走完審批程序可能需要1～2個月，那這期間設(shè)備是閑置不能用的，患者的損失、醫(yī)院的運營損失，誰來承擔(dān)？”

嚴(yán)武還介紹他擔(dān)任院長的醫(yī)院，“新醫(yī)改之后獲得來自政府的投入資金有明顯增加”，當(dāng)前主要接受財政項目撥款和人頭定額撥款。醫(yī)院收支結(jié)余也按照國家對非營利性醫(yī)院的定義，主要用于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展以及改善員工福利。

嚴(yán)格監(jiān)督款項的后期流向。眾籌由于涉及到資金往來，是否能夠真正用于公益是捐贈者最為關(guān)心的問題。對于后臺審查通過的項目，在接受線上公開捐款后，應(yīng)實時在線公開反饋資金運用信息并接受公眾的監(jiān)督。在平臺上線的項目，捐款均直接進(jìn)入指定銀行賬戶，之后再由平臺經(jīng)過審批流程分批撥發(fā)。同時，捐贈者通過微信支付等方式捐贈的款項也會自動形成具體的資金明細(xì)在平臺公開。善款使用后，發(fā)起人需要上傳相關(guān)使用證明，將資金使用情況實時反饋給捐贈者，讓捐贈者知情，從而保證項目信息的公開透明，增強(qiáng)平臺的公信力。

基于醫(yī)院實際運營，嚴(yán)武擔(dān)憂“收支兩條線”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營造成的阻礙。而結(jié)合國家層面的最新政策與指導(dǎo)文件，他更表示景東縣管理模式逆勢而為，不可長久。

嚴(yán)武擲地有聲地拋出7月底由國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，“《意見》明確要落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，客觀強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)。”他還提到“放管服”的改革理念，正如《意見》中明確的，深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離。各級行政主管部門要創(chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和對醫(yī)院的監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)。

景東縣“四明確”加強(qiáng)公立醫(yī)院收入管理

一是明確管理范圍。將公立醫(yī)院掛號費收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入、藥事服務(wù)費收入、其他門診收入、其他住院收入等全部納入管理范圍。

二是明確管理原則。實行“收支兩條線”管理原則，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全額上繳縣財政非稅收入?yún)R繳專戶或入國庫，實行“收支兩條線”管理……

三是明確收入用途。為支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，公立醫(yī)院醫(yī)療收入必須全部用于衛(wèi)生事業(yè)?？h財政局、縣衛(wèi)生和計劃生育局不得將公立醫(yī)院醫(yī)療收入以任何形式集中公立醫(yī)院醫(yī)療收入。

四是明確管理紀(jì)律。……公立醫(yī)院醫(yī)療收入用于基本建設(shè)投資的，按國家規(guī)定立項，納入國家基本建設(shè)投資計劃，并按計劃部門確定的投資計劃和工程規(guī)定進(jìn)度分期撥付。公立醫(yī)院醫(yī)療收入用于政府采購范圍的支出，按規(guī)定的政府采購程序辦理。

政府投入事關(guān)居民健康權(quán)益

嚴(yán)武是站在醫(yī)院管理者的角度，從實操層面痛陳“收支兩條線”的弊端。

華中科技大學(xué)健康政策與管理研修院院長、衛(wèi)生管理學(xué)院教授方鵬騫則從專業(yè)角度剖析為什么“收支兩條線”不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)院具有三大特性，即生產(chǎn)性、經(jīng)營性和公益性，盡管不是企業(yè)，但具有企業(yè)特性，這意味著必須有相關(guān)的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)與治理機(jī)制，比如需要設(shè)置成本控制部門或機(jī)制、風(fēng)險管控部門、預(yù)算部門、市場開發(fā)部門以及外部合作科室與部門；治理機(jī)制，比如當(dāng)前越來越重要的崗位管理、績效考核、薪酬改革等，這些其實都在體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“經(jīng)營性”。但當(dāng)前，社會包括一些地方政府部門，都在忽略醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性、生產(chǎn)性，而過度放大“公益性”，造成一種理解上的割裂。

“事實上，這三大特性是相互融合的，公益性的發(fā)揮有賴于生產(chǎn)性和經(jīng)營性受到認(rèn)同與執(zhí)行?！狈靳i騫總結(jié)說道。

其次，我國社會經(jīng)濟(jì)體制改革包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，一路走來，對實施“收支兩條線”的后果已經(jīng)心知肚明。那就是回歸計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)院管理模式，效率低下，人浮于事；醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者無法優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，最后影響的是普通民眾享有醫(yī)療服務(wù)的可及性與經(jīng)濟(jì)性。

最后，如果實行“收支兩條線”，公立醫(yī)院的收入所得用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但除此之外，政府不再對醫(yī)療衛(wèi)生有額外投入，這意味著政府是失職的，“沒有盡到相關(guān)的責(zé)任與義務(wù)?！?/p>

方鵬騫繼而談到了居民的健康權(quán)益，在記者表示政府不額外投入是“削弱”這項權(quán)益時，他沉默片刻表示應(yīng)該用“剝奪”來表達(dá)更準(zhǔn)確。

或是對政策的誤解

既然談到政府投入，讓我們來回顧相關(guān)的重要文件，《關(guān)于全面實施縣級公立醫(yī)院改革的意見》（33號文）明確政府投入六大責(zé)任，包括落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務(wù)等投入政策。

緊隨其后，文件有一句話：“對位于地廣人稀和邊遠(yuǎn)地區(qū)的縣級公立醫(yī)院，可探索實行收支兩條線，政府給予必要保障。”

“或許云南省景東縣是按照這句話而作出‘收支兩條線’改革的?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)生計生局副局長徐毓才洞悉基層出臺衛(wèi)生政策的邏輯，“我理解這句話的核心是保障衛(wèi)生投入不減少。”

公開資料顯示，景東縣戶籍總?cè)丝?6.43萬人,其中農(nóng)業(yè)人口29.09萬人，是云南省糧食、蔗糖、木材、核桃、蠶繭重點產(chǎn)區(qū)。認(rèn)定為“地廣人稀”，有一定困難。

而在我國某些財政困難的縣域，存在政府“借用”公立醫(yī)院收入用作其他政府支出的，在方鵬騫看來，“這是違規(guī)，甚至是違法的。”的確，隨著我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》的立法步伐加快，政府衛(wèi)生投入責(zé)任被上升至法律，相信不論是借用、挪用，還是實行“收支兩條線”之后政府不投入，都將被明確為“違法”之舉。

2015年我刊舉辦“第三屆中國縣市醫(yī)院論壇”，時間恰逢“33號文”發(fā)布。論壇嘉賓結(jié)合實際對文件明確的政府投入有深入解讀，比如提到文件附表“重點任務(wù)地方政府分工”中，明確“省級人民政府、地市級人民政府、縣級人民政府按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)”；比如提到縣級財政“錢少事多”；有專家表示，“可以確立對政府的問責(zé)機(jī)制，就像前些年用計劃生育指標(biāo)來考核和問責(zé)地方官員一樣?！边@其中，當(dāng)然也包括各級政府。