牛慧珠 姜 麗 呂 晶

（大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧 大連 116031）

手指末節(jié)離斷再植術(shù)后滴血治療結(jié)合全身小劑量肝素的護理

牛慧珠 姜 麗 呂 晶

（大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧 大連 116031）

目的探討手指末節(jié)再植術(shù)后滴血結(jié)合小劑量肝素治療的護理方法。方法依據(jù)治療方法分為兩組：滴血治療結(jié)合全身小劑量肝素化護理組26例，單純滴血治療護理組22例，觀察不同護理方法對手指末節(jié)再植術(shù)后靜脈危象處理的影響。結(jié)果滴血治療結(jié)合小劑量肝素護理組靜脈危象發(fā)生率低，斷指成活率高于單純滴血治療組（P＜0.05）。結(jié)論滴血治療結(jié)合小劑量肝素的護理方法較單純滴血護理能明顯減少血管危象，提高手指末節(jié)再植指的成活率。

滴血治療；小劑量肝素；護理

手指末節(jié)離斷傷在手外傷中較為常見，由于末節(jié)血管較細，受傷性質(zhì)導(dǎo)致血管損傷嚴重?zé)o法進行吻合，靜脈回流受阻血管危象出現(xiàn)較多，單純行滴血療法常常在側(cè)支循環(huán)未建立前已失去靜脈回流的替代作用。2013年1月至2015年12月，我科對手指末節(jié)離斷行再植術(shù)48例，部分患者采用滴血治療結(jié)合小劑量肝素治療，同時給予局部抗感染，濕敷，指腹按摩，局部恒溫等護理同單純給予滴血治療的護理相比再植指的成活率有明顯提高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：手指末節(jié)離斷再植術(shù)48例中，男37例，女11例，年齡24～75歲。刀砍傷12例，電鋸傷21例，絞傷15例。術(shù)后均采取拔甲或側(cè)方小切口滴血療法，其中隨機選取26例結(jié)合全身小劑量肝素護理。兩組在性別、年齡、既往無出血性疾病等方面均具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 病室準備：病室保持安靜，室溫25～30 ℃，濕度60%～80%，局部采用40～60 W烤燈持續(xù)照射，燈距在30～40 cm，房間配有溫濕度計隨時調(diào)控。室內(nèi)禁止吸煙，因煙草中的尼古丁會使微血管痙攣，導(dǎo)致再植指血液回流受阻。

1.2.2 體位護理：術(shù)后7～10 d內(nèi)絕對臥床，患肢抬高制動[1]，確保與心臟保持水平。護理人員做好基礎(chǔ)護理，滿足患者基本需要，定時予以體位變換，避免患者過度用力導(dǎo)致血管痙攣。加強夜間巡防，及時糾正不良姿勢，避免患肢受壓。

1.2.3 血運觀察護理：手指末節(jié)離斷再植術(shù)后大多數(shù)再植指血液回流較差[2]。①皮膚顏色觀察：靜脈回流障礙局部表現(xiàn)為顏色逐漸加深，暗紅、紫紅甚至出現(xiàn)瘀點。②皮膚溫度觀察：術(shù)后復(fù)溫后，皮溫應(yīng)接近或略低于健指，當較健指低2～3 ℃則提示可能發(fā)生血循環(huán)障礙，應(yīng)該及時處理。③毛細血管充盈觀察：是判斷血流情況的重要指標，是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象簡單有效的監(jiān)測手段。毛細血管充盈快甚至是消失則提示靜脈危象即將或已出現(xiàn)；過慢則提示動脈痙攣供血不足。④腫脹程度觀察：正常再植指略飽滿，彈性好；若出現(xiàn)腫脹明顯，皮紋消失，甚至是水泡，則提示靜脈回流不佳。

1.2.4 單純滴血治療護理：嚴格無菌操作，拔甲或側(cè)方切口時使用無菌刀片，深淺適度，每次滴血用針頭必須無菌，避免造成感染。術(shù)后Q2h行滴血治療一次，用針頭劃側(cè)切口，保證滴速3～5滴/分鐘，流出的血液由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，指腹顏色較前紅潤即可。護士不能隨意將對切口擴大或加深。滴血后用肝素鹽水棉球置于切口上方，肝素鹽水棉球切忌過干，使肝素液能慢滲至切口內(nèi)，防止切口處血液凝集。

1.2.5 滴血治療結(jié)合全身小劑量肝素治療護理：肝素鈉在體內(nèi)、外均有抗凝血作用，其抗凝作用迅速而強大。手指末節(jié)再植術(shù)血管條件較差，極易出現(xiàn)血管痙攣和吻合口血栓，滴血治療在側(cè)支循環(huán)建立前可有效代替靜脈回流的作用。但是滴血效果難以保證，我科在滴血治療基礎(chǔ)上采用小劑量肝素鈉持續(xù)靜脈滴注治療，有效防止吻合口微小血栓形成，保證滴血效果。①靜點肝素采用單獨通路，按靜療新規(guī)范采用留置針，有效防止藥液滲出。采用無菌正壓接頭連接螺旋扣輸液器，防止藥液在使用過程中管路的滑脫。②使用微量可調(diào)節(jié)式輸液器確保藥液以8～10滴/分的速度滴入，防止過快或過慢，影響抗凝效果。③觀察有無出血傾向[3]，監(jiān)測PT、APTT值，觀察穿刺部位及注射部位有無滲血，口腔黏膜有無出血點等。④由于使用肝素靜點，切口滲血會較活躍，引起患者心理恐懼，給予解釋，穩(wěn)定情緒[4]，講明滴血的目的及必要性消除緊張焦慮心理，能積極樂觀配合治療。同時及時更換外棉墊，保持局部結(jié)整，促進舒適。⑤使用肝素后出血量多，指導(dǎo)患者大量補充液體2000～3000 mL/d，維持有效的血液循環(huán)，鼓勵患者多進食大棗、桂圓、動物肝臟、紅糖等補血食物，防止貧血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

48例再植指中37例成活，11例壞死。滴血治療結(jié)合全身小劑量肝素護理組成活率為88.5%優(yōu)于單純滴血治療護理組的63.3%（P＜0.05），見表1。術(shù)后隨訪12～24個月，手指指腹飽滿，骨折愈合好，指甲生長良好，外觀與功能與健指相似。

表1 兩組再植指成活情況比較

3 體 會

手指末節(jié)離斷傷后，血管再植的條件差，血管危象的發(fā)生率較高，單純的滴血治療后雖然可在側(cè)支循環(huán)建立前替代靜脈回流作用，使血流保持平衡。但仍然存在吻合口血栓形成的因素，結(jié)合全身小劑量肝素靜脈滴入可有效防止血栓形成，保證滴血有效性，提高再植指體的成活。

[1]李麗.手指末節(jié)離斷再植術(shù)后靜脈危象小切口滴血治療的護理體會[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報,2015,29(5):443-445.

[2]賴紅燕,江麗婷,黎藝芳,等.末節(jié)斷指再植38例43指臨床觀察與護理[J].護理實踐與研究,2009,6(11):60-61.

[3]龍海潮.小劑量肝素鈉在斷指再植術(shù)后的運用體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(13):242.

[4]馮芳,宋小燕.手指末節(jié)再植的術(shù)后護理[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2013 (9):169-170.

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1671-8194（2017）04-0197-01