王著玲

（河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

真菌性角膜潰瘍的臨床治療分析

王著玲

（河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

目的 探討真菌性角膜潰瘍的治療方法，提高治愈率。方法 臨床診斷為真菌性角膜潰瘍的患者92例，隨機(jī)分為觀察組46例和對(duì)照組46例，觀察組應(yīng)用5%那他霉素聯(lián)合0.25%兩性霉素B和0.5%氟康唑滴眼液進(jìn)行治療，對(duì)照組用0.25%兩性霉素B和0.5%氟康唑滴眼液進(jìn)行治療。結(jié)果 觀察組發(fā)病至治愈時(shí)間為（15+5）d，明顯短于對(duì)照組（25+7）d，觀察組治療總有效率（95%），明顯高于對(duì)照組（67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 那他霉素聯(lián)合兩性霉素B和氟康唑滴眼液治療真菌性角膜潰瘍效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

真菌性角膜潰瘍；那他霉素；總有效率

真菌性角膜潰瘍是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，一般抗菌藥物治療無(wú)效。起病及病程較緩慢，亞急性經(jīng)過(guò)，早期刺激癥狀輕，一般抗菌治療無(wú)效。角膜浸潤(rùn)灶呈白色或黃白色，致密，微隆起，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，真菌穿透性強(qiáng)，易進(jìn)入前房，導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎，甚至挖除眼球，給患者帶來(lái)極大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床治療原則是：早發(fā)現(xiàn)，早治療。藥物治療是該病的主要治療方法，單一用藥效果不好或者快速耐藥時(shí)，抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用是可供選擇的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年9月至2015年6月角膜病學(xué)組住院患者，男48例，女44例，年齡18～68歲。共焦顯微鏡檢查和角膜病灶取材ā片高倍顯微鏡下找到菌絲及孢子或培養(yǎng)找到真菌病原體，確診為真菌性角膜潰瘍。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組46例，對(duì)照組46例。

1.2 治療方法：治療組應(yīng)用5%那他霉素聯(lián)合0.25%兩性霉素B和0.5%氟康唑滴眼液進(jìn)行治療，對(duì)照組用0.25%兩性霉素B和0.5%氟康唑滴眼液進(jìn)行治療。頻滴患眼，每小時(shí)滴眼一次。

1.3 療效判斷。痊愈：病灶逐漸愈合，感染已控制，前房積膿消失，無(wú)瘢痕等并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：病灶縮小，感染基本控制，前房積膿消失或大部分消失。無(wú)效：感染加重或無(wú)變化，角膜瀕于穿孔或已經(jīng)導(dǎo)致潰瘍穿孔，需進(jìn)行角膜移植手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS8.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組痊愈35例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例，總有效率95%，治愈時(shí)間（15±5）d。對(duì)照組痊愈25例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效15例，總有效率67%，治愈時(shí)間（25±7）d。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)果（n）

3 討 論

真菌性角膜潰瘍是真菌直接侵犯角膜所致，多有外傷史，且常與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)有關(guān)[1]。有農(nóng)作物外傷史，其中以稻谷傷最多見(jiàn)，其次為塵土等異物入眼創(chuàng)傷。潛伏期通常為3～7 d[2]。有的國(guó)家，真菌性角膜潰瘍占感染性角膜病的近50%[3]。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)人口占較大比例，植物性眼外傷多見(jiàn)，氣候變暖，環(huán)境及土壤的污染造成大量絲狀菌滋生，廣譜抗生素的濫用，免疫抑制劑的大量使用造成機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)等等。真菌性角膜潰瘍患病人數(shù)逐年增多，已成為導(dǎo)致角膜盲的常見(jiàn)原因[4]。直接鏡檢時(shí)，菌絲和孢子的密度越大形態(tài)越多樣化，菌絲和孢子同時(shí)存在，說(shuō)明真菌在大量繁殖，患者病情往往越重，治療難度也就越大。尤其是發(fā)展中國(guó)家，該病的發(fā)病率高，致病菌耐藥性強(qiáng)，治療比較棘手。由于受地理?xiàng)l件、環(huán)境因素以及生活習(xí)慣等因素的影響，不同國(guó)家和地區(qū)的角膜致病菌屬分布不同，不同菌屬對(duì)抗真菌藥物的敏感性也不同。到目前還沒(méi)有一種廣譜抗真菌藥物能有效治療所有真菌性角膜病變。那他霉素是一種從NATALENSIS鏈霉菌中提取的四烯多烯類(lèi)抗生素。在體外具有抗多種酵母菌和絲狀真菌，包括念珠菌、曲霉菌、頭孢子菌、鐮刀霉菌和青霉菌的作用。那他霉素被認(rèn)為是近年來(lái)治療真菌性角膜潰瘍很有效的藥物，但由于進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格昂貴，未能得到廣泛普及。兩性霉素B（amphotericin B，AmB）是一種多烯類(lèi)抗真菌藥，其抗菌譜廣，耐藥菌株少見(jiàn)，臨床上用于治療深部真菌引起的嚴(yán)重感染。其缺點(diǎn)是不溶于水，角膜內(nèi)穿透性差，且局部刺激性大，常以0.25%兩性霉素B眼藥水作為抑真菌藥物使用。氟康唑?qū)儆谌蝾?lèi)藥物，是現(xiàn)今國(guó)內(nèi)最普遍應(yīng)用的抗真菌藥物，具有抑制真菌作用，高濃度時(shí)也可具有殺菌作用。對(duì)念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞質(zhì)菌等敏感，但對(duì)部分曲霉菌和鐮刀菌耐藥性較高。

現(xiàn)有的真菌性角膜潰瘍患者早期診斷方法不能確定感染的真菌種類(lèi)，因此，疾病早期聯(lián)合抗真菌藥物治療是較好的選擇。一般都使用兩種或兩種以上的抗真菌藥物。這就給我們提出了一個(gè)問(wèn)題，兩種或多種藥物的同時(shí)使用它們相互間產(chǎn)生的作用是協(xié)同作用、相加作用還是拮抗作用？這就需要我們進(jìn)一步開(kāi)展抗真菌藥物的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。早期選擇有效的抗真菌藥物。給藥方式上，局部點(diǎn)抗真菌藥物治療為首選。結(jié)膜下注射有較大毒性反應(yīng)，對(duì)于嚴(yán)重病例，結(jié)膜下注射抗真菌藥如咪康唑5～10 mg或兩性霉素B 0.1 mg。全身使用抗真菌藥物如口服伊曲康唑200～400 mg/d，靜脈滴注0.2%氟康唑100 mg。并發(fā)虹膜睫狀體炎者，應(yīng)使用1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳。因糖皮質(zhì)激素局部或全身應(yīng)用均可促使真菌感染擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，必須禁用[5]。Tanure等[6]報(bào)道用那他霉素和兩性霉素B治療24例真菌性角膜炎患者，并聯(lián)合應(yīng)用氟康唑、酮康唑或伊曲康唑口服，13例患者取得0.2以上的視力。積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成，縮短病程，提高治療效果，預(yù)防和減少并發(fā)癥，是我們聯(lián)合用藥的宗旨。通過(guò)臨床回顧分析得出，那他霉素聯(lián)合兩性霉素B和氟康唑滴眼液治療真菌性角膜潰瘍效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。我們期待會(huì)有更多毒性低、特異性高的抗真菌藥物早日應(yīng)用于臨床。

[1] 張文華,潘志強(qiáng),王智群,等.化膿性角膜潰瘍常見(jiàn)致病菌的變遷[J].中華眼科雜志,2002,38(1):8-12.

[2] 王美芳,趙俊英,高立新.鐮刀菌致急性真菌性角膜炎[J].臨床皮膚科雜志,2008,37(6):372-373.

[3] Saha S,Banerjee D,Khetan A,et al.Epidemiological profile of fungal Keratitis in urban population of West Bengal,India[J]. Oman J Ophthalmol,2009,2(3):114-118.

[4] 羅知衛(wèi),李建南,李曦.真菌性角膜炎流行病學(xué)分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(9):778-779.

[5] Shi W,Wang T,Xie L,et al.Risk factors,clinical features,and outcomes of recurrent fungal keratitis after corneal transplantation[J]. Ophthalmology,2010,117(5):890-896.

[6] Tanure MA,Cohen EJ,Sudesh S,et al.Spectrun of fungal Keratitis at wills Eye Hosital,Philadelphia,Pennsylvania[J].Cornea,2000,1 9(3):307-312.

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