崔軍凱 余陽 周文君 柳梅

·臨床研究·

非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌梗死的特點及危險因素

崔軍凱 余陽 周文君 柳梅

目的 研究非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌梗死的高危因素及預(yù)后。方法 選取562例非心臟手術(shù)患者，收集患者的圍術(shù)期病例資料，統(tǒng)計患者心肌梗死危險因素，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率及特點。結(jié)果 在562例患者中共有19例發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，發(fā)生率為3.4%，發(fā)生時間為術(shù)后(43.5±12.7)h。其中非ST段抬高心肌梗死11例，ST段抬高心肌梗死8例；左冠狀動脈梗死14例，右冠狀動脈梗死5例。年齡、既往有心肌梗死病史、術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛、術(shù)前心電圖ST-T段改變、術(shù)前冠狀動脈病變、術(shù)前糖尿病、術(shù)前高血壓病、非心臟手術(shù)的級別均是圍術(shù)期心肌梗死的高危因素，且與圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。19例心肌梗死的患者中，有16例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，3例行藥物保守治療，處置后2例仍有不穩(wěn)定型心絞痛， 1年內(nèi)出現(xiàn)心功能下降1級及1級以上的患者有2例，心律失常1例，未再發(fā)生心肌梗死病例，無死亡病例。結(jié)論 多種因素會導(dǎo)致圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生，加強術(shù)前評估，對存在高危因素的患者給予預(yù)防措施，一旦發(fā)生心肌梗死，及時處理，絕大部分患者預(yù)后尚可。

非心臟手術(shù)； 圍術(shù)期； 心肌梗死

隨著生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率逐年升高。冠心病患者接受非心臟手術(shù)的比例也越來越高。冠心病、心律失常、糖尿病等多種因素可能會導(dǎo)致非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生[1]。本研究納入562例非心臟手術(shù)患者，分析多種危險因素與發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的關(guān)系，心肌梗死的處理以及患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2014年1月至2015年1月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院接受中、大型外科手術(shù)的非心臟手術(shù)患者562例。入選標準：(1)年齡18～80歲；(2)接受中、大型非心臟手術(shù)；(3)患者或委托人已簽署知情同意書。排除標準：(1)終末期心功能衰竭；(2)合并嚴重的凝血功能障礙；(3)嚴重的其他器官功能衰竭。562例患者中男性321例(57.1%)，平均年齡(56.2±13.5)歲。接受的手術(shù)包括呼吸系統(tǒng)手術(shù)81例(14.4%)、消化系統(tǒng)手術(shù)204例(36.3%)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)110例(19.6%)及骨科手術(shù)167例(29.7%)。術(shù)前患者合并的內(nèi)科疾病包括高血壓病63例(11.2%)、糖尿病31例(5.5%)、冠心病53例(9.4%，既往有心肌梗死病史者12例)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)32例(5.7%)、支氣管炎35例(6.2%)、腎功能不全23例(4.1%)、慢性胃炎52例(9.3%)、胃潰瘍25例(4.4%)、慢性腸炎12例(2.1%)。術(shù)前實驗室檢查示：肝功能異常47例(8.4%)，腎功能異常23例(4.1%)，貧血12例(2.1%)，低蛋白血癥49例(8.7%)，N末端B型腦鈉肽前體(NT-pro BNP)升高37例(6.6%)。術(shù)前輔助檢查示：心電圖檢查提示節(jié)律異常21例(3.7%)，束支傳導(dǎo)阻滯36例(6.4%)，ST-T段改變45例(8.0%)，陳舊性Q波10例(1.8%)，心室高電壓28例(5.0%)，肺型P波3例(0.5%)，QT間期延長9例(1.6%)，電軸偏移34例(6.0%)；彩色多普勒超聲心動圖提示心臟擴大29例(5.2%)，輕、中、重度瓣膜反流55例(9.8%)，左心室射血分數(shù)<50%18例(3.2%)，局部室壁運動異常7例(1.2%)，胸片提示肺紋理增粗紊亂61例(10.9%)。1.2 心肌梗死診斷標準

根據(jù)《2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估與治療指南》[2]，心肌梗死定義為符合急性缺血性心臟病表現(xiàn)，且心肌標志物升高超過診斷標準的所有患者。參考世界衛(wèi)生組織診斷標準，對于外科手術(shù)患者，圍術(shù)期心肌梗死的診斷要求至少符合下列3個條件中的2項：(1)缺血性胸痛病史；(2)心電圖一系列動態(tài)改變；(3)血清中心肌標志物升高。

1.3 研究方法

統(tǒng)計562例患者術(shù)前、術(shù)后臨床資料，分析年齡、既往是否有心肌梗死病史、術(shù)前是否有不穩(wěn)定型心絞痛或心功能不全、術(shù)前心電圖是否顯示有心肌缺血ST-T段改變、術(shù)前是否明確診斷有多支病變、是否按標準使用抗凝藥物、非心臟手術(shù)的級別等因素是否與發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死相關(guān)。非心臟手術(shù)的分級：(1)高危手術(shù)，即較大急診手術(shù)，較大頭頸部或胸部、腹部手術(shù)，主動脈與其他大血管手術(shù)，外周血管手術(shù)，預(yù)計手術(shù)時間較長、體液丟失或失血多的手術(shù)。(2)中危手術(shù)，即小血管外科術(shù)(包括頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù))，腹膜內(nèi)與胸內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、耳鼻咽喉科手術(shù)、整形外科手術(shù)與前列腺手術(shù)。(3)低危手術(shù)，包括內(nèi)鏡、眼外科手術(shù)、乳腺手術(shù)與淺表操作及皮膚整形術(shù)等。低危手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率<1%，未納入本研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料情況(表1)

562例患者中有19例發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死，發(fā)生率為3.4%，發(fā)生時間為術(shù)后6～79(43.5±12.7)h。所有心肌梗死患者均急診或擇期行冠狀動脈造影證實罪犯血管。11例非ST段抬高心肌梗死患者中，罪犯血管為左前降支5例，左回旋支3例，右冠狀動脈3例。其中2例右冠狀動脈梗死的患者行抗凝、抗血小板、擴張冠狀動脈、改善心肌氧耗等藥物保守治療后好轉(zhuǎn)，其余患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，并根據(jù)術(shù)中病情置入冠狀動脈支架。8例ST段抬高心肌梗死患者中，罪犯血管為左前降支5例，左回旋支1例，右冠狀動脈2例。1例左回旋支梗死患者行藥物保守治療，其余患者行急診PCI并置入支架。給予上述處理后仍有2例患者存在不穩(wěn)定型心絞痛。其中1例患者(編號5)為股骨頭置換術(shù)后患者，術(shù)后45 h發(fā)生急性Q波左心室心肌梗死，PCI術(shù)中證實為雙支病變，罪犯血管為左前降支，同時右冠狀動脈近段管壁存在30%狹窄，罪犯血管內(nèi)置入藥物洗脫支架1枚；另1例患者(編號15)為胃大部分切除，術(shù)后47 h發(fā)生急性非ST段抬高心肌梗死，PCI術(shù)中證實為三支病變，罪犯血管為左前降支，同時左回旋支開口處30%狹窄，右冠狀動脈中段管壁存在20%狹窄，罪犯血管內(nèi)置入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后仍存在心絞痛，不排除與非犯罪血管痙攣有關(guān)。

表1 19例圍術(shù)期心肌梗死患者的臨床情況

注：COPD，慢性阻塞性肺疾病

2.2 發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的危險因素分析(表2、表3)

有33例患者術(shù)前有陳舊性心肌梗死，92例患者術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛病史，142例患者心功能異常，其中紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅰ～Ⅱ級88例，Ⅲ～Ⅳ級54例。共有62例患者術(shù)前心電圖檢查有ST-T段改變。術(shù)前1年至術(shù)后1年共有128例患者冠狀動脈造影提示陽性，其中多支病變78例，單支病變50例。有307例行高危手術(shù)，255例行中危手術(shù)。 年齡、既往有心肌梗死病史、術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛、術(shù)前心電圖ST-T段改變、術(shù)前有冠狀動脈病變、糖尿病、高血壓病以及非心臟手術(shù)的級別均是圍術(shù)期心肌梗死的高危因素。但NYHA心功能分級與心肌梗死的發(fā)生無顯著相關(guān)。19例圍術(shù)期心肌梗死的患者中，有16例行急診PCI術(shù)，3例行藥物保守治療，處置后2例仍有不穩(wěn)定型心絞痛。隨訪1年出現(xiàn)心功能下降1級及1級以上的患者有2例，心律失常1例，未再發(fā)心肌梗死，無死亡病例。相關(guān)危險因素與發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的相關(guān)性分析顯示：年齡、既往有心肌梗死病史、術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛、術(shù)前心電圖ST-T段改變、術(shù)前冠狀動脈病變、糖尿病、高血壓病以及非心臟手術(shù)的級別均和圍術(shù)期心肌梗死有顯著相關(guān)性。

表2 發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的危險因素分析[例(%)]

表3 危險因素與發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的相關(guān)性分析

3 討論

世界范圍內(nèi)，每年約2億患者接受主要的非心臟手術(shù)，并且數(shù)量呈繼續(xù)上升趨勢[3]。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險明顯增加。每年世界范圍內(nèi)大約有1千萬成年患者在非心臟手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生心血管并發(fā)癥[4]。2014年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲麻醉學(xué)會(ESC/ESA)發(fā)布的《2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南：心血管評估與管理》[5]中指出，非心臟手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為7%～11%，死亡率為0.8%～1.5%，其中約42%是心血管并發(fā)癥。因此，認識非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生機制，分析其高危因素，制定預(yù)防措施以及處理方式等極為重要。有研究表明，冠狀動脈病變或其他相關(guān)的慢性疾病(如腎功能不全)，均與圍術(shù)期心血管不良事件相關(guān)[6]。圍術(shù)期近期某些疾病史也證實和圍術(shù)期心肌梗死獨立相關(guān)，比如高危冠狀動脈疾病、外科手術(shù)前6個月內(nèi)有心肌梗死或加拿大心血管協(xié)會分級法(CCSC)Ⅲ級或Ⅳ心絞痛[7]，外科手術(shù)前6個月行PCI術(shù)史[8]，外科手術(shù)前3個月曾發(fā)生休克[9]。圍術(shù)期心肌梗死的起因和病理生理機制尚不完全明確，但目前的主要觀點認為，與三方面因素有關(guān)：(1)血流供需的不匹配，圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動可能會使狹窄的冠狀動脈產(chǎn)生更嚴重的血流受限；(2)應(yīng)激介導(dǎo)的急性冠狀動脈綜合征，外科手術(shù)作為應(yīng)激因素，能導(dǎo)致機體交感神經(jīng)活性增加，血壓和心率急速上升，心肌氧耗量需求增加，應(yīng)激也會導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)和血管舒張功能紊亂，這些因素都可能促進易損斑塊的破裂[10-11]；(3)術(shù)后凝血功能紊亂也會促進斑塊破裂和冠狀動脈內(nèi)血栓形成，術(shù)中失血也會導(dǎo)致凝血因子的丟失，液體負荷失平衡。

圍術(shù)期心肌梗死臨床情況雖和未行手術(shù)患者的心肌梗死有共同之處，但也有一定的區(qū)別。圍術(shù)期心肌梗死更加隱蔽，需要臨床醫(yī)師加強臨床指標的檢測。其主要原因包括：(1)外科手術(shù)患者胸痛發(fā)生率低，且胸痛癥狀經(jīng)常會被鎮(zhèn)靜藥物和麻醉藥物的作用或殘余效應(yīng)所掩蓋；(2)心電圖對急性心肌梗死的診斷價值有限，尤其是非ST段抬高心肌梗死。且心電監(jiān)護的導(dǎo)聯(lián)通常為Ⅱ和V5導(dǎo)聯(lián)，常見心肌缺血事件的導(dǎo)聯(lián)改變出現(xiàn)在V2～V4導(dǎo)聯(lián)；(3)心肌梗死標志物診斷心肌梗死在外科手術(shù)患者中敏感度和特異度均有所下降，圍術(shù)期常見并發(fā)癥如心力衰竭、微血栓形成、感染、腎功能不全均可能引起心肌梗死標志物的升高。因此，對接受外科手術(shù)的患者，圍術(shù)期的監(jiān)測需進一步加強。

目前，圍術(shù)期心肌梗死的治療方式基本分為3種。(1)藥物治療：包括抗血小板藥物、β阻滯藥、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、嗎啡、硝酸甘油等?？寡“逅幬镉址譃榄h(huán)氧化酶-1抑制藥(COX-1)、腺苷二磷酸受體阻斷藥、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥、磷酸二酯酶阻斷藥[12]。藥物治療的原則同非手術(shù)的心肌梗死，但是對外科手術(shù)患者來說，抗血小板藥物導(dǎo)致的出血風(fēng)險明顯增加。(2)介入治療：包括主動脈球囊反搏和PCI術(shù)。主動脈球囊反搏通過增加心臟舒張期冠狀動脈血流改善心肌缺氧。介入治療可及時開通阻塞的冠狀動脈，出血風(fēng)險小，是理想的手術(shù)方式。(3)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)：與PCI術(shù)相比，CABG創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。

本研究結(jié)果顯示，在562例患者中共有19例發(fā)生圍術(shù)心肌梗死，發(fā)生率為3.4%，馬艷梅等[13]統(tǒng)計過412例老年冠心病非心臟手術(shù)患者的病例資料，共有10例患者發(fā)生圍術(shù)期急性心肌梗死，發(fā)生率為2.4%。 年齡、既往有心肌梗死病史、術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛、術(shù)前心電圖ST-T段改變、術(shù)前明確診斷有冠狀動脈病變、糖尿病、高血壓病以及非心臟手術(shù)的級別均是圍術(shù)期心肌梗死的高危因素。但NNYHA心功能分級與心肌梗死的發(fā)生無顯著相關(guān)，考慮與心功能不全的原因較多，不僅僅包括冠心病，還有其他疾病，如瓣膜病、高血壓心臟病、心肌病等均有可能引起心功能不全。本中心經(jīng)積極治療，19例患者的預(yù)后均良好。

在心血管疾病發(fā)生率和外科手術(shù)量逐漸上升的情況下，圍術(shù)期心肌梗死患者也逐年增加，在處理圍術(shù)期心肌梗死患者時，醫(yī)師需要比非圍術(shù)期心肌梗死患者更加謹慎，既要處理心血管并發(fā)癥，同時也要兼顧外科手術(shù)術(shù)后的潛在風(fēng)險。及早識別危險因素，篩選出高?；颊撸⒔o予相應(yīng)的預(yù)防措施是麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師的職責(zé)，對已發(fā)生的圍術(shù)期心肌梗死，合理并正確的處理方式可將患者的損害降至最低。

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Risk factors of perioperative myocardial infarction in the patients undergoing noncardiac surgery

CUIJun-kai，YUYang，ZHOUWen-jun，LIUMei.

DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedHospitalofJianghanUniversity，Wuhan430056,China

Correspondingauthor：YUYang，Email：yuyang7003@yahoo.com

Objective To investigate the risk factors and prognosis of perioperative myocardial infarction in the patients undergoing noncardiac surgery. Methods Clinical data of 562 patients who had accepted non-cardiac surgery was collected and retrospectively analyzed. The risk factors， treatments and outcomes of all these patients were recorded and analyzed. Results A total of 19 out of the 562 patients had perioperative myocardial infarction(PMI). The incidence was 3.4%. The mean occurrence time was (43.5±12.7)h after operation. Eleven PMI patients (11/19) were non-ST-segment elevation myocardial infarction and eight patients (8/19) were ST-segment elevation myocardial infarction. Thirteen PMI patients were left coronary artery occlusion and six patients were right coronary artery occlusion. Advanced age， history of myocardial infarction， unstable angina， change of ST-T segment on electrocardiography (ECG)， multivessel diseases， diabetes，hypertension，and high risk non-cardiac surgery were the risk factors of PMI and positively correlated to PMI. Sixteen PMI (16/19) patients accepted PCI treatment and three patients (3/19) accepted drug conservative treatment. Two patients had unstable angina attack after treatment and one patient had arrhythmia. The heart function in two patients decreased by one or more than one class within the follow up of 1 year. No patient had recurrent acute myocardial infarction or deceased during follow-up. Conclusions Many factors could lead to PMI. Making preoperative assessment， recognizing patients of high risks and dealing with patients who had PMI in time was necessary.

Noncardiac surgery; Perioperative; Myocardial infarction

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.006

430056 湖北武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 武漢市第六醫(yī)院普外科(崔軍凱、余陽、周文君)；武漢市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(柳梅)

余陽，Email：yuyang7003@yahoo.com

R542.22

2016-10-15)