馬玉良 王偉民 劉健 趙紅 盧明瑜 李琪

·臨床研究·

分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)在分叉病變中的應(yīng)用探討

馬玉良 王偉民 劉健 趙紅 盧明瑜 李琪

目的 探討分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)在冠狀動脈分叉病變單支架置入術(shù)中的有效性與安全性。方法 順序入選2015年1月至2016年5月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)的患者32例，共涉及分叉病變32處，均為Medina分型分支開口病變，其中Medina 1,1,1有25例(78.1%)、Medina 0,1,1有5例(15.6%)、Medina 1,0,1有2例(6.2%)；分支血管直徑≥2.5 mm，采用的切割球囊與分支血管直徑比為1∶1。觀察患者采取該方法治療后，主支置入支架過程中分支保護(hù)的造影成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥及主要不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前血管造影檢查示：主支血管直徑為(2.9±0.3)mm，狹窄程度為(82.5±8.0)%，病變長度為(19.8±12.8)mm；分支血管直徑為(2.5±0.1)mm，開口狹窄程度為(84.5±7.8)%，開口病變長度(4.6±1.1)mm。32例分叉病變患者介入手術(shù)造影成功率為100%，未見心肌梗死、分支導(dǎo)絲或球囊斷裂、分支夾層和分支丟失等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，住院期間未見主要不良心血管事件發(fā)生。結(jié)論 在冠狀動脈分叉病變單支架策略中，應(yīng)用分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)可有效保護(hù)分支血管，且操作相對安全。

分叉病變； 切割球囊； 邊支球囊保護(hù)技術(shù)

冠狀動脈分叉病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)主要分為單支架術(shù)(必要時分支支架置入術(shù))和雙支架置入術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，單支架術(shù)具有一定的優(yōu)勢[1-2]。歐洲分叉病變俱樂部(European Bifurcation Club，EBC)也推薦，必要時分支支架置入術(shù)應(yīng)作為大多數(shù)分叉病變的優(yōu)先選擇[3]。必要時分支支架置入術(shù)最大的風(fēng)險在于分支閉塞，盡管一些技術(shù)應(yīng)用(如分支導(dǎo)絲保護(hù)、分支球囊保護(hù)等)降低了分支缺血或閉塞的風(fēng)險，但如何更好地保障分支血流仍是必要時分支支架置入術(shù)的關(guān)鍵。北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科介入中心探索了一種分支血流保護(hù)方法，即首先采取切割球囊對分支開口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，隨后主支置入支架時應(yīng)用分支球囊保護(hù)技術(shù)，完成必要時分支支架置入術(shù)。本研究將該方法的具體操作及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行詳盡闡述，以探討這一術(shù)式對分支保護(hù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。連續(xù)納入2015年1月至2016年5月北京大學(xué)人民醫(yī)院行分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)的患者32例，其中男27例(84.4%)，平均年齡(63.5±8.5)歲。32例患者共32處分叉病變，均為Medina分型，包括1,1,1、0,1,1及1,0,1[4]。

1.2 應(yīng)用器械及技術(shù)路線

分支開口預(yù)擴(kuò)張選用直徑為2.5 mm的切割球囊(波士頓公司)。所有患者分支血管直徑≥2.5 mm[平均血管直徑為(2.5±0.1)mm]，所采用切割球囊與分支血管直徑比為1∶1。切割球囊擴(kuò)張分支開口病變時，采取緩慢加壓，每隔1～2 s加壓1 atm(1 atm=101.325 kPa)，最高壓力<12 atm。技術(shù)路線見圖1。

圖1 分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張聯(lián)合分支球囊保護(hù)技術(shù)路線圖 A：主支、分支分別置入導(dǎo)絲；B：分支開口切割球囊預(yù)擴(kuò)張，主支狹窄病變常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張；C：根據(jù)主支血管直徑，主支預(yù)置入支架，分支預(yù)置入保護(hù)球囊(半順應(yīng)性球囊，直徑小于分支直徑0.5 mm)；D：分支保護(hù)球囊以6～8 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力充盈，主支支架以14 atm壓力充盈，同時釋放支架與分支保護(hù)球囊；E：主支支架原位再次以12～16 atm壓力充盈，分支原位未充盈狀態(tài)；F：造影證實分支血流通暢，撤出分支球囊與主支支架球囊；G：另一根導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)眼重新進(jìn)入分支，撤出原受壓導(dǎo)絲；H：主支支架后擴(kuò)張及近端優(yōu)化技術(shù)；I：最后造影評估

1.3 圍術(shù)期并發(fā)癥及主要不良心血管事件

圍術(shù)期并發(fā)癥包括：圍術(shù)期心肌梗死、分支導(dǎo)絲或球囊斷裂、分支夾層和分支丟失。圍術(shù)期心肌梗死參考2012年急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義[5]，即術(shù)后48 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白I超過正常上限5倍且伴下述情形之一：(1)心肌缺血癥狀時間≥20 min；(2)新的缺血性心電圖改變或新的左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)造影證實主支冠狀動脈或邊支閉塞、持續(xù)性慢血流、無血流或冠狀動脈栓塞；(4)影像學(xué)檢查證實有新的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運(yùn)動異常。介入手術(shù)造影成功定義為主支支架成功置入，殘余狹窄<20%[6]，且無主支、分支血流

主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)為心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)，包括心血管死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建。1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料應(yīng)用百分?jǐn)?shù)(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 患者相關(guān)資料情況(表1、表2)

32例患者中臨床診斷穩(wěn)定型心絞痛6例(18.8%)、不穩(wěn)定型心絞痛19例(59.4%)、非ST段抬高心肌梗死3例(9.4%)和ST段抬高心肌梗死4例(12.5%)。病變部位包括前降支-對角支分叉22例(68.8%)，回旋支-鈍緣支4例(12.5%)，右冠狀動脈遠(yuǎn)端-后降支2例(6.2%)，左主干末端-回旋支4例(12.5%)。在ST段抬高心肌梗死患者中，涉及的分叉病變均為急診干預(yù)后擇期處理的非罪犯血管病變。

表1 分叉病變患者的臨床資料

注：eGFR，估算的腎小球濾過率； LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)所有分叉病變的分型按Medina分型，其中Medina 1,1,1有25例(78.1%)、Medina 0,1,1有5例(15.6%)、Medina 1,0,1有2例(6.2%)。32例患者中分叉角度≥70°有10例(31.2%)。術(shù)前血管造影檢查示，主支血管直徑為(2.9±0.3)mm，狹窄程度為(82.5±8.0)%，病變長度為(19.8±12.8)mm；分支血管直徑為(2.5±0.1)mm，開口狹窄程度為(84.5±7.8)%，開口病變長度(4.6±1.1)mm。26例(81.2%)患者經(jīng)橈動脈入徑；27例(84.4%)患者應(yīng)用6 F導(dǎo)管，5例(15.6%)患者應(yīng)用7 F導(dǎo)管；所有患者分支切割球囊直徑均為2.5 mm，分支保護(hù)球囊直徑均為2.0 mm。

表2 分叉病變患者的手術(shù)相關(guān)資料

注：雙聯(lián)抗血小板治療為阿司匹林100 mg、每日1次+氯吡格雷75 mg、每日1次

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥和住院期間MACE(表3)

32例分叉病變患者介入手術(shù)造影成功率為100%。未見心肌梗死、分支導(dǎo)絲或球囊斷裂、分支夾層和分支丟失等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。僅有1例(3.1%)患者主支置入支架后分支血流減慢(TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級)，最終行球囊對吻擴(kuò)張，分支血流恢復(fù)TIMI Ⅲ級。住院期間未見MACE發(fā)生。

表3 圍術(shù)期并發(fā)癥及住院期間MACE發(fā)生情況[例(%)]

注：MACE，主要不良心血管事件

3 討論

當(dāng)前，對于冠狀動脈分叉病變的處理，必要時分支支架置入術(shù)成為大多數(shù)分叉病變的優(yōu)先選擇。然而，這一技術(shù)的缺陷在于主支置入支架后分支血管缺血甚至閉塞，一旦發(fā)生可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛癥狀，影響心功能甚至導(dǎo)致其他不良事件的發(fā)生[7]。本研究對保護(hù)分支的方法進(jìn)行探索，即首先分支切割球囊預(yù)擴(kuò)張，隨后主支置入支架結(jié)合分支球囊保護(hù)技術(shù)，取得了良好的效果。本研究觀察的患者中，介入手術(shù)造影成功率100%，未見圍術(shù)期并發(fā)癥及MACE發(fā)生。

在本研究中，入選的分叉病變特點(diǎn)主要是大分支、分支開口嚴(yán)重狹窄及分支開口局限性病變。對于這種病例，分支保護(hù)的重要性毋庸置疑，單純導(dǎo)絲保護(hù)往往不能保障分支的安全。其他臨床常用的方法還包括分支球囊預(yù)擴(kuò)張、分支球囊保護(hù)技術(shù)等，這些方法在一定程度上可能降低分支丟失的風(fēng)險，但仍有不足。分支球囊預(yù)擴(kuò)張的優(yōu)勢包括增加分支開口面積、減輕主支支架置入后分支開口受壓等，從而提高分支保護(hù)成功率[8]。但既往應(yīng)用普通球囊進(jìn)行分支預(yù)擴(kuò)張的研究結(jié)果很不一致，臨床獲益仍有很大爭議，其主要原因在于球囊預(yù)擴(kuò)張增加了分支開口夾層及分支血流受限甚至分支丟失風(fēng)險[9-11]。與普通球囊不同，切割球囊有3～4個銳利的微型金屬刀片縱向放射狀鑲嵌于球囊表面，隨著球囊的緩慢加壓，附著于球囊的刀片切開病變部位的內(nèi)、中膜，血管壁被均衡地擴(kuò)開，避免了內(nèi)膜被不規(guī)則撕裂；同時，切割球囊擴(kuò)張后血管內(nèi)膜被縱向切出3～4條平行的銳利切口，解除了血管壁的環(huán)匝應(yīng)力，降低了血管的彈性回縮率。因此，切割球囊對分支開口預(yù)擴(kuò)張在增加了分支開口面積的同時，減少了斑塊移位，降低了分支開口嚴(yán)重夾層的風(fēng)險，從而增加了分支保護(hù)成功率。

分支球囊保護(hù)技術(shù)，是另一項為臨床實踐所證實的有效分支保護(hù)方法，即主支支架釋放前，分支預(yù)置一個小球囊(直徑為1.5～2.0 mm，擴(kuò)張或不擴(kuò)張)，主支支架釋放后，撤出分支球囊[12]。預(yù)置球囊不擴(kuò)張的研究發(fā)現(xiàn)，主支支架釋放后分支閉塞比例較高[13]。因此，目前多采用預(yù)置分支球囊擴(kuò)張的方法釋放主支支架。已有多個研究報道此種方法對分支保護(hù)的有效性，但仍有一定的分支夾層風(fēng)險，導(dǎo)致增加分支支架置入的可能[14-16]。因此，本研究預(yù)先對分支開口進(jìn)行切割球囊預(yù)擴(kuò)張，使得分支開口均勻擴(kuò)張，減少隨后預(yù)置的分支保護(hù)球囊擴(kuò)張后夾層風(fēng)險。在使用這項技術(shù)時需要注意的細(xì)節(jié)操作包括：(1)主支支架釋放時，分支較小球囊以6～8 atm壓力充盈，避免分支夾層；(2)主支支架置入后，分支球囊抽癟受壓情況下，支架球囊原位再次充盈，保證支架貼壁；(3)分支球囊撤出后，再次穿過主支支架網(wǎng)眼置入導(dǎo)絲并進(jìn)行主支后擴(kuò)張；(4)主支支架近端優(yōu)化技術(shù)的應(yīng)用。這些分支球囊保護(hù)技術(shù)的細(xì)節(jié)操作，不僅提高了手術(shù)成功率，而且優(yōu)化了支架置入技術(shù)。

本研究技術(shù)路線優(yōu)勢在于結(jié)合了切割球囊預(yù)擴(kuò)張與分支球囊保護(hù)技術(shù)二者的優(yōu)勢，理論上可行，實踐過程中也取得了不錯的效果。但本研究還有一定的局限性，入選樣本量偏少未設(shè)置對照組，對結(jié)果判讀有一定的誤差；左主干病變?nèi)脒x偏少，對左主干病變使用這種技術(shù)的安全性、有效性仍需進(jìn)一步研究。因此，對于這項技術(shù)的進(jìn)一步評價，仍需更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗加以探索。

總之，本中心對單支架技術(shù)的分支保護(hù)進(jìn)行了一定的探索。本研究中的方法從理論上結(jié)合了切割球囊預(yù)擴(kuò)張與分支球囊保護(hù)的技術(shù)優(yōu)勢，增加了分支保護(hù)的成功率。本研究實踐過程也提示，術(shù)者應(yīng)用這項技術(shù)對分叉病變規(guī)范操作，可以相對安全有效地對分支進(jìn)行保護(hù)。

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Effectiveness and safety of branch protection technique:jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon

MAYu-liang,WANGWei-min,LIUJian,ZHAOHong,LUMing-yu,LIQi.

DepartmentofCardiology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

Correspondingauthor:WANGWei-min,Email:weiminwang@vip.sina.com

Objective To explore the effectiveness and safety of branch protection technique with provisional stenting strategy in coronary bifurcation lesions by utilizing jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon. Methods 32 patients undergone jailed balloon protection technique after pre-dilation in branch with cutting balloon during January, 2015 to May, 2016 in Peking University of People’s Hospital were enrolled consecutively in our study. 32 patients were involved including a total of 32 bifurcation lesions which were medina type 1,1,1 (n=25, 78.1%), Medine type 0,1,1 (n=5,15.6%) and Medine type 1,0,1 (n=2, 6.3%).For side branch diameter ≥2.5 mm, the diameter ratio of cutting balloon to side branch was 1∶1.The angiography success rate after using branch protection during main branch stent implantation, perioperative complications and major adverse cardiac events were observed. Results (1) The angiography success rate of branch protection was 100%. (2)No perioperative complications and major adverse cardiac events were observed. Conclusions Side branches were effectively protected in provisional stenting strategy by applying jailed balloon protection technique after pre-dilation using branch cutting balloon.

Bifurcation lesions； Cutting balloon； Jailed balloon protection technique

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.007

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

王偉民，Email：weiminwang@vip.sina. com

R541.4

2016-11-16)