鄭明鋒 黃栢通 賴德生 黎志權(quán) 梁富耀 黃培祥

廣東省羅定市中醫(yī)院，廣東羅定 527200

腰椎退行性疾病在臨床具有較高發(fā)病率，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、腰痛和大小便功能障礙等癥狀[1-2]。非手術(shù)治療方法包括運(yùn)動(dòng)療法、消炎鎮(zhèn)痛、物理療法等[3]。手術(shù)方面，傳統(tǒng)后路手術(shù)給患者造成的損傷較大，并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。為對(duì)比雙側(cè)固定及單側(cè)固定兩種不同手術(shù)方案，本次研究進(jìn)行如下詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2016年2月期間我院收治的老年人腰椎退變疾病患者90例作為研究對(duì)象，回顧分析臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：中央型突出其中一側(cè)；腰椎管存在狹窄情況，而且單側(cè)神經(jīng)根癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者雙側(cè)存在神經(jīng)根癥狀，且必須給予廣泛減壓的患者。按治療方法分為兩組，45例行單側(cè)椎弓根螺釘固定組（A組），45例患者行雙側(cè)椎弓根螺釘固定組（B組）。A組45例，男24例，女21例；年齡60～80歲，平均（67.78±2.65）歲。B組45例，男25例，女20例，年齡61～79歲，平均（68.67±3.34）歲。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組手術(shù)方法，給予患者硬外麻醉。取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，于患者腰部背后正中部位行手術(shù)切口，在手術(shù)側(cè)及骨膜下放對(duì)患者骶棘肌進(jìn)行剝離，將椎板及小關(guān)節(jié)充分顯露出來(lái)。明確椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，通常選取以橫突中線和小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)孔器將開(kāi)路，并且逐漸進(jìn)入，保證螺釘處于椎弓根中，待進(jìn)入到達(dá)深度后，觀察位置及開(kāi)孔方向，接著對(duì)深度進(jìn)行衡量，然后選取適當(dāng)型號(hào)的螺釘，并且按照正確方法安裝[5]。待成功安裝后，通過(guò)用刃寬10 mm骨刀鑿去病變間隙下關(guān)節(jié)突的二分之一及上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，再用槍狀咬骨鉗適當(dāng)修整下關(guān)節(jié)突的刀面及擴(kuò)大上下椎板，需要預(yù)留一定的空間，通常是將患者下關(guān)節(jié)三分之一至二分之一部位進(jìn)行保留。將黃韌帶進(jìn)行有效切除，將神經(jīng)根及硬膜囊充分顯露出來(lái)，將咬下的椎板及部分關(guān)節(jié)突去除表面軟組織后，備植骨用。利用神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行拉開(kāi)，再進(jìn)行有效保護(hù)，接著切開(kāi)其纖維環(huán)及椎間盤(pán)，將制備好的碎骨粒填入椎體間隙前緣并壓實(shí)。最后將腰椎cage植入其中，需要調(diào)整其高度，保證邊緣比椎體后緣低，通常低于5mm，安裝系統(tǒng)，且將其鎖定[6]。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x ± s）

表3 兩組患者JOA評(píng)分優(yōu)良率比較[n（%）]

B組手術(shù)方法，給予患者全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中將骶棘肌進(jìn)行剝離，將患者上下橫突、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突充分顯露出來(lái)，接著進(jìn)行定位、開(kāi)孔、開(kāi)路、植入椎弓根螺釘，切除棘突及雙側(cè)椎板、黃韌帶。其余步驟同A組[7]。兩組術(shù)后處理相同給予預(yù)防性抗感染治療 2 ～ 3d[8]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用[9]。（2）JOA 評(píng)分及疼痛程度。另外，疼痛程度采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)。（3）觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥[10]。（4）記錄全部研究對(duì)象椎間隙高度前后改變情況。記錄不同時(shí)刻不同研究對(duì)象椎間面高度情況，本次研究測(cè)量的時(shí)間點(diǎn)包括進(jìn)行手術(shù)前、手術(shù)治療第三天、手術(shù)治療后12個(gè)月[11]。（5）融合率。借助改良Brantigan et al評(píng)分對(duì)患者治療前后的融合情況展開(kāi)有效評(píng)估，該評(píng)分最低分為0分，最高分為4分。若評(píng)分不低于3分者，則評(píng)價(jià)為視為融合；若患者評(píng)分低于3分，則評(píng)價(jià)為不融合。兩組患者都隨訪12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，A組2例、B組3例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)下肢疼痛麻木感覺(jué)加重，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，A組住院費(fèi)用（25000.69±64.95）元，B組（40000.94±87.22）元，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

VAS評(píng)分術(shù)后3、12 個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)行手術(shù)前、進(jìn)行手術(shù)后第三天、進(jìn)行手術(shù)后12個(gè)月，兩組研究對(duì)象在術(shù)前及術(shù)后3、12 個(gè)月上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者JOA評(píng)分優(yōu)良率比較

術(shù)后12個(gè)月，兩組優(yōu)良率對(duì)比也是十分接近（95.5% vs 93.33%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者椎間隙高度變化情況比較

全部入選研究對(duì)象的生理弧度及椎間隙高度都無(wú)異常。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3d、12 個(gè)月椎間隙高度都顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（x ± s，分）

表4 兩組患者椎間隙高度變化情況比較（x ± s，mm）

表5 兩組患者融合率比較[n（%）]

2.5 兩組患者融合率比較

A組中存在4例尚未符合融合標(biāo)準(zhǔn)、B組有3未達(dá)融合標(biāo)準(zhǔn)，其余均獲得植骨融合。兩組融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腰椎融合傳統(tǒng)手術(shù)入路含有三種類型，分別是側(cè)方入路、前路及前路，進(jìn)行手術(shù)入路的目的是可促進(jìn)椎間高度恢復(fù)，改善椎體矢狀面排列，并且提高脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性[12-13]。盡管每一種手術(shù)入路都可取得一定的手術(shù)效果，但是手術(shù)過(guò)程中也可能發(fā)生一定的損傷，比如馬尾損傷、神經(jīng)損傷、硬膜出血、硬膜撕裂等[14]。傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎后路手術(shù)雖具有一定療效，但是需要大范圍剝離患者的椎旁肌肉，給患者造成的損傷較大，很容易導(dǎo)致椎旁肌水腫和椎旁神經(jīng)萎縮等情況，影響患者療效及預(yù)后。單側(cè)椎弓根螺釘固定可減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生[15]。單枚cage 結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘有以下優(yōu)點(diǎn)：能夠有效將內(nèi)固定剛度降低，進(jìn)而有效避免相鄰椎體退變的可能性；減少患者行內(nèi)固定手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用；降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，規(guī)避手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥；降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均短于B組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，改良腰椎后路椎間植骨單側(cè)椎弓根螺釘固定是一種切實(shí)有效的腰椎融合術(shù)式，可有效減少出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪與研究。盡管治療具有顯著效果，但是術(shù)過(guò)程中倘若發(fā)現(xiàn)存在壓物，導(dǎo)致難以充分減壓，則應(yīng)立即改做傳統(tǒng)PLIF手術(shù)。本次研究也存在一定的不足，樣本有待擴(kuò)大，隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)。

綜上所述，改良腰椎后路椎間植骨單側(cè)椎弓根螺釘固定是一種切實(shí)有效的腰椎融合術(shù)式，可有效減少出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪與研究。

[1] 閆國(guó)良，紀(jì)振鋼，高浩然，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：244-250.

[2] 馬超，李利，史亞民，等.不同固定節(jié)段治療中老年人退變性脊柱側(cè)凸的療效比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（11）：1186-1190.

[3] 劉玉增，海涌，楊晉才，等.有限復(fù)位內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥臨床療效的回顧性分析 [J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（10）：746-749.

[4] 陳云生，陳榮春，郭朝陽(yáng)，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療老年腰椎退變性疾病[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，9（12）：1079-1085.

[5] 曾忠友，葉招明，宋永興，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)并單側(cè)椎弓根固定治療老年人腰椎退變性疾病的臨床療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015 ，34（3）：290-293.

[6] 馬永，姚本禮，劉祥榮，等.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎滑脫合并椎間盤(pán)突出癥的療效[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（7）：447-448.

[7] 吳志彬，劉宏建，尚國(guó)偉，等.骨水泥強(qiáng)化與常規(guī)椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病的比較[J].中華骨科雜志，2015，35（10）：983-989.

[8] 王中新， 邱利艷. PLIF與TLIF開(kāi)放手術(shù)治療老年單節(jié)段腰椎退變性疾病的對(duì)比研究[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2015，5（12）：2061-2063.

[9] 過(guò)錫敏.微創(chuàng)與開(kāi)放后路腰椎間融合修復(fù)單節(jié)段腰椎退變性疾?。鹤甸g融合率比較[J]. 中國(guó)組織工程研究，2015，19（39）：6321-6326.

[10] 劉剛， 毛廣平， 許斌，等. 經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定治療退變性腰椎疾病療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（3）：244-245.

[11] 施榮茂，王浩明，陳道森，等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動(dòng)態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對(duì)比觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（12）：1288-1293.

[12] 李瀚卿，施榮茂，周強(qiáng)，等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性疾病的早期臨床療效觀察[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：5-10.

[13] 史君，胡力，周忠，等.單雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（7）：651-657.

[14] 張陽(yáng)，李放，單建林，等.Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定與融合術(shù)治療腰椎退變疾病的對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：19-24.

[15] 申練兵，譚俊銘，何翔，等.腰椎退行性病變行椎管減壓椎間融合內(nèi)固定治療[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（9）：676-677.