張曉靜 陳延松 王彬彬 陳汝潔

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽蚌埠 233004

甲狀腺癌屬于臨床上一類發(fā)病率較高的惡性腫瘤，以頸前部較為多見，發(fā)病初期該類疾病無(wú)明顯的臨床癥狀，且不會(huì)對(duì)內(nèi)患者的吞咽、發(fā)音[1-2]等情況造成影響，因此，臨床上較易出現(xiàn)漏診、誤診案例[3]。臨床上對(duì)該類疾病患者多半采取手術(shù)切除治療方案，但是術(shù)后疾病容易復(fù)發(fā)，且手術(shù)操作步驟較為繁雜，需選派臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，由此容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況[4-5]。近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，許多微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。為此，本次研究將我院2011年3月～2015年3月收治的60例分化型甲狀腺癌患者納入實(shí)驗(yàn)研究，并分別采取甲狀腺手術(shù)切除與全腔鏡甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，探究?jī)山M的治療效果，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年3月～2015年3月收治的TNM分期為Ⅰ期和Ⅱ期的分化型（低危型）甲狀腺癌患者60例納入本次實(shí)驗(yàn)研究，醫(yī)護(hù)人員對(duì)入院患者詳細(xì)講解了甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，提高了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度；另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者詳細(xì)講解了本次實(shí)驗(yàn)的目的、意義、流程等。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者知情同意納入本次實(shí)驗(yàn)研究；所有患者年齡均≥18周歲，甲狀腺瘤直徑均在2.0cm以下，且包膜部分未遭受到侵犯，頸部未發(fā)生粘連的淋巴結(jié)直徑在2.0cm以下，術(shù)前進(jìn)行病理診斷后疾病均確診；經(jīng)過(guò)本地醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x ± s）

對(duì)所有患者給予信封隨機(jī)分組，常規(guī)組：男18例（60.00%），女12例（40.00%），年齡20～68歲，平均（43.69±3.48）歲；29例乳頭狀癌，1例濾泡狀癌；實(shí)驗(yàn)組：男16例（53.33%），女14例（46.67%），年齡21～69歲，平均（43.78±3.18）歲；28例乳頭狀癌，2例濾泡狀癌。將兩組甲狀腺癌患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組：給予常規(guī)外科手術(shù)進(jìn)行治療。做好麻醉處理后對(duì)患者頸部皮紋部位作一手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度為6～8cm之間，游離患者頸部闊肌深面皮瓣部位，并將頸白線切開，使得患者的甲狀腺組織充分暴露；依次切除患者患側(cè)腺葉、對(duì)側(cè)腺葉與峽部，若為峽部或者多發(fā)病變可進(jìn)行對(duì)側(cè)近全切除，將喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露，并對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃（清掃位置包括喉返神經(jīng)旁、氣管旁、氣管食管旁淋巴結(jié)等），手術(shù)完成后置管引流，并對(duì)患者的臨床癥狀與體征進(jìn)行嚴(yán)密的觀察記錄。

實(shí)驗(yàn)組：采取全腔鏡甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療。給予氣管內(nèi)插管全身麻醉方案，幫助患者采取仰臥位，給予胸乳入路，注射多卡因腎上腺素生理鹽水于患者胸前壁擬操作區(qū)皮下深筋膜部位，作一1cm的手術(shù)切口于雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)胸骨柄部位，作一0.5cm的小切口于雙側(cè)乳暈內(nèi)上方乳暈邊緣，并給予穿刺棒制造皮下隧道，將1cm Trocar插入中間切口，給予CO2氣體壓力并保持在6～8mm Hg之間，并將觀察鏡置入。將0.5cm Trocar置入雙側(cè)乳暈切口部位，將超聲刀置入并將皮下疏松的結(jié)締組織進(jìn)行分離，后將頸白線切開使得患側(cè)甲狀腺腺葉充分暴露，頸前帶狀肌無(wú)需離斷。將患者甲狀腺真包膜外疏松的組織進(jìn)行分離，并在腔鏡的直視下對(duì)患者甲狀腺血管、甲狀旁腺、喉返神經(jīng)進(jìn)行清晰地辨別，用超聲刀切斷甲狀腺狹部、甲狀腺下極血管、上血管、甲狀腺中靜脈等，將腺體組織沿著內(nèi)側(cè)托起，切除部分側(cè)腺葉，若為峽部或者多發(fā)病變可進(jìn)行對(duì)側(cè)近全切除，將喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露，并對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃（清掃位置包括喉返神經(jīng)旁、氣管旁、氣管食管旁淋巴結(jié)等），將切除的標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，并進(jìn)行病理檢查，等到創(chuàng)面無(wú)出血跡象后將頸白線進(jìn)行縫合，引流管接負(fù)壓。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組甲狀腺癌患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、引流量、清掃淋巴數(shù)目、手術(shù)切口長(zhǎng)度等，比較兩組數(shù)據(jù)差異。（2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率用百分比、率表示，采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)情況以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者在清掃淋巴數(shù)量、引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度相比常規(guī)組明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.33%與16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

對(duì)分化型甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，臨床上主要采取傳統(tǒng)聯(lián)合根治手術(shù)進(jìn)行治療，但是該類治療方案后期會(huì)在患者頸部遺留瘢痕組織或者傷口，嚴(yán)重影響了患者對(duì)美觀的要求，影響了患者的日常生活[6-7]。近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，許多微創(chuàng)手術(shù)在臨床上廣泛推廣[8]。其中采用腔鏡下給予手術(shù)治療獲得了許多醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注。該項(xiàng)操作技術(shù)目前已經(jīng)日趨完善，但是臨床上仍然對(duì)該類手術(shù)存在不同的意見，分析主要原因?yàn)閷?duì)淋巴進(jìn)行清掃時(shí)具有一定的操作難度且具有一定的缺陷，若在操作過(guò)程中對(duì)患者術(shù)后美觀效果較為重視則可能出現(xiàn)術(shù)野暴露難度加大、對(duì)癌灶、周圍淋巴結(jié)清掃不徹底等情況[9-10]；另外，該項(xiàng)操作方案具有有限的操作空間，直接影響了手術(shù)中止血操作與手術(shù)視野等，所以說(shuō)，對(duì)甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，給予全腔鏡甲狀腺切除術(shù)仍然需要更加深入的臨床研究，最大程度上減少手術(shù)缺陷[11-12]。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

本次研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取全腔鏡甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)常規(guī)組患者采取一般外科手術(shù)治療，結(jié)果顯示，比較兩組患者的清掃淋巴數(shù)量、引流量、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度僅為（2.21±1.03）cm，明顯短于常規(guī)組的（6.59±1.31）cm，比較組間手術(shù)切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組患者手術(shù)完成后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，給予全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的臨床意義重大，手術(shù)安全可靠。分析其主要原因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組患者行手術(shù)治療時(shí)給予細(xì)線加自動(dòng)拉鉤將皮瓣進(jìn)行懸吊，利于手術(shù)操作空間的建立，便于腔鏡、超聲刀等器械進(jìn)入手術(shù)視野，后給予超聲刀進(jìn)行切割處理，使得對(duì)患者肌肉組織與神經(jīng)的損傷較小，手術(shù)安全有效[13]；相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，全腔鏡手術(shù)操作的切口較為隱蔽，患者容易接受，手術(shù)空間建立較簡(jiǎn)便，醫(yī)師容易掌握[14]；另外，手術(shù)操作方式較為靈活，一旦出現(xiàn)大出血情況便于及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理[15]。

本次研究可知，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)操作方案的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。綜上所述，對(duì)甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，給予全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床意義顯著，相比開放手術(shù)治療方案的應(yīng)用價(jià)值更大，該手術(shù)方案具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)、可保持傷口美觀等優(yōu)勢(shì)，值得實(shí)踐推廣。

[1] 張偉，仇明，江道振，等.完全腔鏡與中轉(zhuǎn)開放甲狀腺癌根治術(shù)的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：33-35.

[2] 龔茂松，叢偉，郝戰(zhàn)宇，等.腔鏡輔助與傳統(tǒng)手術(shù)在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的效果比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（13）：107-108.

[3] 王波，趙文新，顏守義，等.針式輔助技術(shù)在全腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華外科雜志，2016，54（1）：44-48.

[4] 譚卓，王文棟，賞金標(biāo)，等.腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與頸部開放甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志，2013，28（2）：150-151.

[5] 李翔，劉雪宜，史振超，等.完全腔鏡下分化型甲狀腺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J].佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2016，34（2）：72-75.

[6] 王存川，陳志強(qiáng)，李進(jìn)義，等.內(nèi)鏡治療甲狀腺疾病[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（8）：567-571.

[7] 弓健，徐浩，王存川，等.腔鏡分化型甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織的131I治療結(jié)果分析[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次全國(guó)核醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2011：320.

[8] Chung Yong，Kim Sun，G wang，et al.Determination of essential elements with functions in oriental medicinal prescriptions for thyroid cancer patients using instrumental neutron activation analysis[J].Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry：An International Journal Dealing with All Aspects and Applications of Nuclear Chemistry，2012，291（2）：445-450.

[9] 葉軻，李新營(yíng)，常實(shí)，等.納米炭在腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（5）：653-658.

[10] 王勇，趙群仔，燕海潮，等.三維腔鏡胸前入路甲狀腺癌手術(shù)32例臨床分析[J].中華外科雜志，2015，53（3）：176-178.

[11] 傅錦波，羅曄哲，洪曉泉，等.經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)26例[J].中華普通外科雜志，2017，32（3）：191-193.

[12] 孫小亮，魯瑤，楊猛，等.經(jīng)胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（6）：401-403.

[13] 孫紅蘭.腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)臨床療效的比較[D].北京：首都醫(yī)科大學(xué)，2012.

[14] 盧玉元，王新.甲狀腺癌在腔鏡與根治術(shù)中的臨床效果觀察 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（8）：1166-1168.

[15] Looyenga BD，F(xiàn)urge KA，Dykema KJ.et al.Chromosomal amplification of leucine-rich repeat kinase-2（LRRK2）is required for oncogenic MET signaling in papillary renal and thyroid carcinomas[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2011，108（4）：1439-1444.