龐靜波

江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇徐州 221011

隨著內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD）及內鏡下全層切除術（endoscopic fullthick resection， EFR）的發(fā)展，術后消化道管壁缺損的閉合成為內鏡治療的關鍵。雙通道內鏡荷包縫合在閉合大型消化道管壁缺損中已被證明安全可行。然而，國內外部分醫(yī)院仍以單通道胃腸鏡為主要手術器械，其較長的長度和更大的靈活性更受歡迎。本研究就這一方法進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了我中心自2014年6月～2017年6月間收治的13例胃底間質瘤患者，均行EFR完全切除病灶，圈套器聯(lián)合金屬夾荷包縫合術修補術后胃壁缺損。此13例患者術前排除手術禁忌證，均行CT排除病灶轉移，均經超聲內鏡證實腫塊來源于胃壁固有肌層，并告知患者可獲得的益處和風險并簽署知情同意書。對患者的特點、腫瘤大小、整塊切除率、閉合手術時間和術后不良反應進行了評估。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 微超聲探頭（UM-2R 12MHz，UM-3R 20MHz，Olympus），EUM 2000 內 鏡 超 聲系統(tǒng)，單通道胃鏡（GIF-Q260J，Olympus），透明帽（ND-201-11802，Olympus），IT 刀和 Daul刀（KD-611L，KD-650L，Olympus），注 射 針（NM-4L-1，Olympus），異 物 鉗（FG-8U-1，Olympus），尼 龍 繩（MAJ254、340，Olympus），圈 套 器（SD-210U-25，Olympus），止血夾（HX-600-135，Olympus）；德國ERBE（VIO 200s）；CO2：送氣系統(tǒng)。

1.2.2 操作方法 常規(guī)內鏡操作準備，丙泊酚靜脈麻醉下，采用EFR完整切除病灶后，即進行單通道內鏡下荷包縫合技術，步驟如下：（1）胃鏡單通道內插入圈套器；（2）用金屬夾將圈套器錨定在創(chuàng)面遠端邊緣的全層，隨后用金屬夾將圈套器錨定在創(chuàng)面邊緣的其他各處；（3）插入輸送系統(tǒng)；（4）輕輕收緊圈套器使創(chuàng)面邊緣收緊；（5）從圈套器撤回輸送系統(tǒng)；（6）如果金屬夾未準確定位或荷包未收緊，則可追加金屬夾修補殘余創(chuàng)面；（7）最后，胃腔生理鹽水沖洗及胃腔充氣以確?？p合完整，排除出血。對于氣腹較為嚴重的患者，術中可應用腹腔穿刺針于右下腹穿刺排氣。

1.2.3 術后處理 術后予以禁食、胃腸減壓，半臥位，常規(guī)使用質子泵抑制劑，止血，抗感染。觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征及排便情況。無異常者，術后3～5d行胃管造影檢查，無創(chuàng)面滲出則拔除引流管。術后1個月復查內鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況；術后第3、6、12個月復查看病灶有無復發(fā)。

2 結果

2.1 手術情況

13例患者均在單通道胃鏡下成功完成金屬夾尼龍繩荷包縫合術，女4例，男9例，平均年齡58歲，成功率100%，瘤體平均最大直徑2.6cm（2.0～3.5cm），均完整剝離并順利取出。平均縫合時間為13min （9～21min），平均術后住院時間5.4d（3～9d） 。經病理檢查證實所有病灶均為胃間質瘤。所有切除病灶切緣均陰性。腫瘤均為低?；驑O低風險，低分裂指數(shù)。無一例術中、術后轉外科治療，達到預期效果。詳見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

13例行EFR患者中，2例術后上腹隱痛，無發(fā)熱，加強質子泵抑制劑及抗感染2d后，腹痛緩解。1例術后1d遲發(fā)性出血一次，經內科保守治療后好轉。其余患者均無黑便、惡心、嘔吐等異常。詳見表1。

2.3 隨訪情況

本組13例患者均術后隨訪（100%），隨訪時間4～24個月。術后1個月復查創(chuàng)面已完全愈合。詳見表1。

3 討論

胃腸道間質瘤是胃腸道最常見的間葉性腫瘤。在成人胃腸道間質瘤中，胃是最常見的原發(fā)部位，約占60%。所有的胃腸道間質瘤均有惡變潛質，這與腫瘤的大小和有絲分裂活性密切相關[1-2]。Miettinen等[3]的一項基于超過1800例患者長期隨訪的回顧性分析，提出了基于有絲分裂指數(shù)、大小和部位的原發(fā)性胃腸道間質瘤的危險分層指南。根據(jù)這項研究，腫瘤的總體特異性死亡率為17%，小于2cm的腫瘤死亡率為0。腫瘤在有絲分裂活性小于5/50時，死亡率為3%。然而，有絲分裂活動大于5/50腫瘤的特異性死亡率明顯升高（P＜0.0001），為46%。腫瘤的大小也顯著提升了死亡率。術前活檢通常難以準確鑒別良、惡性胃腸道間質瘤，可能導致腫瘤破裂或者腹腔播散，所以不常規(guī)推薦。因此，術后病理對于確定疑似胃腸道間質瘤的診斷至關重要?；谝陨显?，大多數(shù)指南建議切除所有直徑大于2cm的胃腸道間質瘤[1，4-5]。

表1 患者一般資料情況

胃腸道間質瘤可以通過外科手術根治性切除，但廣泛切除或淋巴結清掃并不能獲得更多收益，因為間質瘤很少通過淋巴結轉移。在過去的幾年中，開放或腹腔鏡楔形切除術是治療原發(fā)性胃腸道間質瘤的主要方法，但有時單純楔形難以完全切除病灶，可能需要行近端胃切除，這可能導致胃切除術后功能性后遺癥[6]。因此，EFR作為由ESD發(fā)展而來的一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，適用于直徑2～5cm的間質瘤[7]。胃腸道間質瘤最常見的類型是胃固有層病變，不能通過標準的ESD程序切除[3]。相較于ESD，EFR可以完整切除固有肌層病灶，有效防止復發(fā)，病理證實切緣陰性。在本研究中，所有病灶均被整塊切除，術后延時出血者經內科保守治療后好轉。隨訪期間所有病例均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復發(fā)。這些結果表明，EFR是一種安全有效的完整切除固有肌層間質瘤的治療方法，并且能夠提供準確的病理組織學評價。

消化道管壁穿孔閉合不全可能會導致嚴重的并發(fā)癥，這是影響EFR臨床安全性的主要問題。金屬夾的使用仍然是應用最廣泛的閉合技術，但僅限于小穿孔[8-10]。以往的研究建議聯(lián)合應用圈套器和金屬夾關閉起源于固有肌層的EFR術后較大的創(chuàng)面[11]。這種閉合方法基于金屬夾夾閉和圈套器套扎，使創(chuàng)面兩側緊密閉合缺，防止術后胃瘺及腹膜炎。然而，這種方法存在許多不足之處。首先，這種技術需要使用雙通道內鏡，這在國內外的大多數(shù)醫(yī)院并不常規(guī)配備。第二，最常用的圈套器（MAJ339-340，Olympus）需要提前插入安裝，且操作復雜。此外，如果輸送系統(tǒng)從圈套器移除時荷包縫合不嚴密時，很難再次連接圈套器和輸送系統(tǒng)，導致閉合手術失敗。

在本研究中，所有的EFR術后缺損均完全閉合（成功率100%）。平均手術時間為13min（9～21 min）。術后1個月復查，所有創(chuàng)面均愈合良好。根據(jù)我們的經驗，提出一些關于修補EFR術后創(chuàng)面的建議。首先，手術前應將手術部位與胃液分離，改變體位以獲得滿意的視角。其次，胃中的液體應吸出，避免胃液漏進腹腔，減少術后腹腔感染可能。第三，金屬夾應錨定在創(chuàng)面邊緣的全層厚度以確保圈套器的緊密閉合。此外，氣體在圈套器收緊前吸出胃腔，以減小創(chuàng)面的張力。輕柔地收緊圈套器以避免金屬夾的脫落。

綜上所述，本研究仍存在一些缺陷，缺乏隨機化、樣本量小、隨訪時間相對較短等。出于這些原因，隨機、對照、前瞻性的研究和長期隨訪仍十分有必要，用以全面評估該技術的安全性和有效性。總之，根據(jù)本研究的結果，單通道內鏡下圈套器聯(lián)合金屬夾閉合EFR術后大的胃壁缺損是安全有效的。該技術操作簡單，無需復雜的專用設備，對消化道穿孔、消化道瘺、消化道漏等治療具有潛在的應用價值。

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