紀(jì) 冬，陳國(guó)鳳

·會(huì)議報(bào)道·

行動(dòng)起來，治愈肝病
——亞太肝病學(xué)會(huì)第26屆年會(huì)會(huì)議報(bào)道

紀(jì) 冬，陳國(guó)鳳

慢性肝??；亞太肝病學(xué)會(huì)年會(huì)；報(bào)道

亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）第26屆年會(huì)于2017年2月15日-19 日在上海國(guó)際會(huì)議中心隆重召開，來自海內(nèi)外5000余名肝病工作者參加了會(huì)議。本次大會(huì)主題為“行動(dòng)起來，治愈肝病”，會(huì)議內(nèi)容覆蓋病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝損傷、肝纖維化、肝硬化以及肝癌肝移植等多個(gè)領(lǐng)域的臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。共收到摘要投稿2658篇，最終接收摘要2237篇，其中來自中國(guó)大陸的投稿共1456篇，占65%。大會(huì)共邀請(qǐng)了262位海內(nèi)外專家在會(huì)上做學(xué)術(shù)交流，大會(huì)專題報(bào)告18份，發(fā)言交流288份，壁報(bào)交流1911份，是肝病領(lǐng)域的一場(chǎng)饕餮盛宴。

中國(guó)肝炎防治基金會(huì)楊希忠在大會(huì)上發(fā)表主題演講，表示基金會(huì)將繼續(xù)秉承“積極募集資金與物資，開展公益活動(dòng)，推動(dòng)中國(guó)肝炎防治事業(yè)，提高全民族健康素質(zhì)，減少肝炎社會(huì)歧視，讓每一位患者得到應(yīng)有的關(guān)懷”的宗旨，不忘初心，為國(guó)獻(xiàn)策，為民分憂。本屆年會(huì)首次設(shè)立了APASL-NGO（社會(huì)組織）聯(lián)合論壇，以“以無肝炎世界為目標(biāo)攜手消除病毒性肝炎”為主題，由世界肝炎聯(lián)盟、中國(guó)肝炎防治基金會(huì)、亞太撲滅病毒性肝炎聯(lián)盟共同組織。論壇聚焦民生，從肝病負(fù)擔(dān)、2030年消除肝炎的障礙（社會(huì)影響、檢測(cè)和診斷、治療、增加治療可及）以及如何與科研部門合作等方面展開討論，并且發(fā)布了“上海宣言”。主要包括以下五大方面：①傳遞正確的病毒性肝炎防治知識(shí)，提高社會(huì)公眾的認(rèn)知，消除歧視；②推動(dòng)規(guī)?；Y查及新生兒乙型肝炎（乙肝）疫苗接種，進(jìn)一步降低HBV和HCV的感染率；③關(guān)愛并服務(wù)高危人群，幫助他們了解自身的感染狀況，有效阻斷傳播；④提高治療的可及性，特別是在偏遠(yuǎn)地區(qū)；⑤通過切實(shí)可行的肝炎防治相關(guān)實(shí)踐，為相關(guān)醫(yī)療政策的制訂提供專業(yè)的參考意見。

本屆會(huì)議的熱點(diǎn)是“丙型肝炎治療的新進(jìn)展”。近年來，隨著直接抗病毒藥物（direc–acting antiviral agent, DAA）的不斷出現(xiàn)，不僅使大多數(shù)丙型肝炎患者的治愈成為可能，而且也將逐漸消除不同基因型及地域差異引起的治療策略的不同。我國(guó)慢性丙型肝炎（慢丙肝）治療的現(xiàn)狀是患者人數(shù)眾多，DAA藥物尚未正式上市，患者自行購(gòu)買的DAA藥物療效不確切，治療不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)肝病醫(yī)生的研究重點(diǎn)需要逐漸從藥物的有效性研究轉(zhuǎn)移到藥物的可及性研究上來。另一方面，我們也須要注意，對(duì)于疾病進(jìn)展顯著，特別是已有肝硬化的患者，治療結(jié)束后仍須進(jìn)一步隨訪和觀察。這可帶來兩方面獲益：①及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肝硬化失代償或肝癌的患者，及時(shí)給予治療；②了解在清除HCV后肝內(nèi)病變?nèi)绺卫w維化或肝硬化能否得到逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。本屆會(huì)議上，對(duì)口服小分子藥物（DAA）在亞洲及中國(guó)人群的研究結(jié)果進(jìn)行了展示。中國(guó)香港中文大學(xué)的陳力元對(duì)ASTRAL III期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（randomized controlled trial, RCT）中的亞洲人群療效進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示近10 000例入組患者中的86例亞洲患者，epclusa[sofosbuvir（SOF-NS5B抑制劑）+ velpatasvir（VEL-NS5A 抑制劑）]（吉三代）治療12周，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response, SVR）率為99%，并且不受基線NS5A耐藥突變的影響。說明亞洲人的吉三代療效是優(yōu)于西方人群的；澳大利亞悉尼大學(xué)的喬治針對(duì)zepatier [grazoprevir（GZR-NS3/4A蛋白酶抑制劑）+ elbasvir（EBR-NS5A抑制劑）]的11個(gè)臨床研究進(jìn)行了meta分析，結(jié)果說明亞洲患者治療12周的SVR為99%，且不受基線時(shí)患者治療經(jīng)歷、肝硬化程度、HCV RNA載量及慢性腎臟疾病程度的影響；北京大學(xué)人民醫(yī)院的魏來展示了奧比帕利（Viekira PakTM）+達(dá)塞布韋（DSV）治療HCV基因1型亞洲患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果，中國(guó)大陸患者SVR為99%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及韓國(guó)患者SVR均為100%。另外中國(guó)原研DAA藥物的臨床研究也得到非常滿意的結(jié)果，臺(tái)灣高雄大學(xué)的余明隆展示了ravidasvir（第二代NS5A抑制劑）聯(lián)合danoprevir（第二代NS3蛋白酶抑制劑）治療中國(guó)基因1b 型非肝硬化患者12周，SVR高達(dá)100%，說明了我們國(guó)家在DAA研制方面也有所收獲，期待在III期臨床研究中也會(huì)有同樣的結(jié)果，并且盡快獲得批準(zhǔn)上市。

本次大會(huì)對(duì)于“真實(shí)世界研究（real world research, RWS）”也給予充分的肯定。RWS起源于實(shí)用性的臨床試驗(yàn)，是基于臨床真實(shí)的情況采取的一種非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的研究，得出的結(jié)果具有很高的外部有效性。RCT并不能回答所有的臨床問題，重要的臨床見解可能在真實(shí)世界中才能獲得，真實(shí)世界數(shù)據(jù)也能對(duì)RCT中未完全呈現(xiàn)的重要問題給予解釋，如確認(rèn)方案在不符合RCT納入標(biāo)準(zhǔn)患者、難治性人群中的有效性和安全性，于藥物上市后觀察發(fā)生率非常低的毒性反應(yīng)情況等。RWS數(shù)據(jù)提供了藥物在臨床實(shí)踐中的有效性和安全性觀察結(jié)果，是RCT研究結(jié)果的延伸。2016年底美國(guó)國(guó)會(huì)在官方網(wǎng)站上公布了《21世紀(jì)治愈法案（21st Century Cures Act）》，其中關(guān)于利用“真實(shí)世界證據(jù)”取代傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)大適應(yīng)癥的批準(zhǔn)，牽動(dòng)了業(yè)界的神經(jīng)；FDA在同期的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表文章《真實(shí)世界證據(jù)——它是什么，能告訴我們什么？》，呼應(yīng)法案的同時(shí)也向外界展示FDA自己的考量。在本次年會(huì)上，國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)高嘉宏的演講也高度評(píng)價(jià)了RWS對(duì)于臨床決策制定的重要意義。中國(guó)的香港廖家杰與解放軍第三〇二醫(yī)院陳國(guó)鳳團(tuán)隊(duì)在會(huì)議上提出了基于他們RWS結(jié)果的三個(gè)觀點(diǎn)：①丙型肝炎治療中乙肝再激活須重視。廖家杰的RWS研究結(jié)果發(fā)表在2016年臨床消化與肝病學(xué)雜志上，同期還有5篇類似的研究論文也證實(shí)了HBV再激活的存在，F(xiàn)DA基于這些研究發(fā)出DAA藥物引起HBV再激活的黑框警示；②中國(guó)慢丙肝患者的DAA療程或可縮短。RWS結(jié)果顯示Harvoni治療8周與12周患者的SVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外提出了應(yīng)答指導(dǎo)治療（response guided therapy, RGT）策略，并通過經(jīng)濟(jì)學(xué)分析指出RGT策略可進(jìn)一步縮短療程至3周，在DAA現(xiàn)價(jià)情況下，治療570萬(wàn)慢丙肝患者可節(jié)省1720億美元，即使DAA價(jià)格下降現(xiàn)有價(jià)格的1/1000，也可以節(jié)省2.4億美元；③DAA治療至少不會(huì)增加慢丙肝患者肝癌的發(fā)生率。通過對(duì)562例獲得SVR的中國(guó)患者RWS（平均隨訪33個(gè)月）結(jié)果提示DAA治療組與干擾素治療組患者的肝癌發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并顯示出了DAA治療有可能會(huì)使患者肝癌發(fā)生率下降的可能性，須要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。RWS是今后的研究方向，希望能夠提出不同于RCT研究且更加符合臨床真實(shí)情況的觀點(diǎn)，為完善病毒性肝炎、肝硬化的診療策略提供更加可靠的數(shù)據(jù)。

本次年會(huì)公布了《肝細(xì)胞肝癌的亞太防治指南更新》，該指南規(guī)范了肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，提出了免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及聯(lián)合治療策略的研究方向，開啟肝癌精準(zhǔn)診療新征程。同時(shí)參會(huì)專家針對(duì)藥物性肝損傷、自身免疫性肝病和脂肪肝的診療新進(jìn)展均進(jìn)行了交流，這將有助于各領(lǐng)域?qū)＜彝献鳎餐苿?dòng)整個(gè)亞太地區(qū)診療進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)消滅病毒性肝炎威脅的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

（2017-03-23收稿 2017-04-08修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Action for cure—— Reports from the 26th Annual Conference of Aisan Pacific Association for the Study of the Liver

JI Dong, CHEN Guo-feng*
Liver Cirrhosis Treatment and Research Center II, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

chronic liver diseases; Annual Conference of Aisan Pacific Association for the Study of the Liver; reports

R512.62

A

1007-8134(2017)02-0125-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.015

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝硬化診療二中心（紀(jì)冬、陳國(guó)鳳）

陳國(guó)鳳， E-mail: guofengchen302@163.com

*Corresponding author, E-mail: guofengchen302@163.com