周 怡，劉 妍，徐東平，劉 敏

·綜 述·

多重耐藥HBV感染特點(diǎn)及挽救治療策略

周 怡，劉 妍，徐東平，劉 敏

多重耐藥HBV感染的治療是臨床面臨的一個(gè)難題。多重耐藥的發(fā)生主要與病毒因素、宿主因素和藥物因素等相關(guān)。嚴(yán)格評(píng)估抗病毒治療指征，初治選擇高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，避免以低耐藥基因屏障藥物起始的單藥序貫治療等措施能夠降低多重耐藥HBV株產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已發(fā)生耐藥與多重耐藥HBV感染的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始挽救性治療。有多項(xiàng)研究提示恩替卡韋與替諾福韋酯聯(lián)合是針對(duì)難治性多重耐藥HBV感染的更加有效、安全的挽救性治療方案。研究開(kāi)發(fā)多靶點(diǎn)作用的新型抗病毒藥物是治療多重耐藥HBV感染的新途徑。

乙型肝炎病毒；多重耐藥；抗病毒藥物；挽救治療

HBV感染可導(dǎo)致急慢性乙型肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌甚至肝衰竭，嚴(yán)重危害人類健康。大量循證醫(yī)學(xué)研究顯示，抗HBV治療能夠有效改善肝功能，減少傳染性，延緩?fù)砥诟尾〉陌l(fā)生。當(dāng)前臨床上主要的抗HBV藥物分為IFN-α及核苷（酸）類似物兩大類。其中，核苷（酸）類藥物因口服方便、不良反應(yīng)少以及抗病毒效果顯著而在臨床廣泛應(yīng)用。其作用靶點(diǎn)位于HBV DNA聚合酶區(qū)/反轉(zhuǎn)錄酶，通過(guò)取代延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的核苷而終止鏈的延長(zhǎng)，抑制病毒復(fù)制，但不能徹底清除感染的肝細(xì)胞核內(nèi)HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA分子，且停藥后常常出現(xiàn)病毒學(xué)反彈、肝炎再發(fā)，因此須要長(zhǎng)期服藥。

近年，隨著核苷（酸）類藥物種類增多以及多種不規(guī)范的序貫或聯(lián)合治療方案應(yīng)用，臨床上同時(shí)檢出針對(duì)核苷類和核苷酸類的多重耐藥突變HBV感染患者逐漸增多[1]。伴隨耐藥或多重耐藥的是抗病毒效力的喪失，病毒學(xué)和/或生化學(xué)突破，肝炎再發(fā)和肝病進(jìn)展，甚至可引起暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致患者死亡[2]，給慢性乙型肝炎的防治工作帶來(lái)極大困難，同時(shí)其傳播風(fēng)險(xiǎn)也給公共衛(wèi)生安全帶來(lái)隱患。本文就多重耐藥HBV感染現(xiàn)狀、產(chǎn)生機(jī)制、影響因素及多重耐藥HBV感染的預(yù)防和治療進(jìn)行綜述。

1 核苷（酸）類似物藥物簡(jiǎn)介

目前常用的針對(duì)HBV治療的核苷（酸）類似物主要分為兩種，核苷類藥物包括拉米夫定（LAM）、恩替卡韋（ETV）和替比夫定（LdT）；核苷酸類藥物包括阿德福韋酯（ADV）和替諾福韋酯（TDF）。

LAM是我國(guó)最早被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的抗HBV藥物，應(yīng)用LAM的患者發(fā)生病毒耐藥突變的發(fā)生率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐年增高（第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%）[3]。LdT的2年累積耐藥率也高達(dá)17%～25%[4]。ADV對(duì)初治患者治療5年時(shí)的累積耐藥率為29%[5]。ETV為高耐藥基因屏障的核苷（酸）類似物，治療5年的累積耐藥發(fā)生率為1.2%，但由于與LAM有部分交叉耐藥，在已發(fā)生LAM耐藥的患者中，ETV治療5年的累積耐藥發(fā)生率升高至51%[6]。TDF是2014年在我國(guó)批準(zhǔn)臨床應(yīng)用抗HBV治療的新型核苷（酸）類似物，病毒學(xué)應(yīng)答率良好，7年隨訪研究暫未檢測(cè)到 TDF 相關(guān)耐藥[7]。

2 多重耐藥HBV產(chǎn)生機(jī)制

HBV具有高變異率和高復(fù)制率特性，HBV聚合酶缺乏校正能力且錯(cuò)配率較高，這些特點(diǎn)使病毒在同一患者體內(nèi)以準(zhǔn)種形式存在，核苷（酸）類似物的長(zhǎng)期治療壓力使準(zhǔn)種群中極微量變異病毒被選擇性擴(kuò)增而成為優(yōu)勢(shì)耐藥株。HBV耐藥相關(guān)變異包括原發(fā)耐藥變異（直接引起對(duì)藥物敏感性下降）和補(bǔ)償變異（增加復(fù)制力）。LAM的原發(fā)耐藥變異為rtM204I/V；LdT為rtM204I；ETV為在rtM204I/V基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)rt184、rt202或rt250位點(diǎn)的變異；ADV為rtN236T和rtA181V；在與HIV合并感染的患者中，TDF耐藥可能與rtA194T位點(diǎn)變異相關(guān)，但目前暫無(wú)公認(rèn)的TDF耐藥變異位點(diǎn)[8]。

由于耐藥譜不同，核苷類似物與核苷酸類似物可以互相抑制對(duì)方的耐藥株復(fù)制。因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)對(duì)一種核苷類藥物耐藥時(shí)（如LAM耐藥）常常換用另一種無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷酸類藥物（如ADV）或換用更強(qiáng)效的同一種核苷類藥物（如ETV）繼續(xù)挽救治療，但由于病毒準(zhǔn)種池中耐藥HBV具有較強(qiáng)的適應(yīng)性，可在不同藥物（原來(lái)藥物和新的藥物）壓力下在相同靶位產(chǎn)生多種耐藥變異，即在病毒基因組上同時(shí)產(chǎn)生核苷類似物耐藥變異（rtM204I/V±rt184/202/250）和核苷酸類似物耐藥變異（rtA181V/rtN236T），即產(chǎn)生了多重耐藥HBV。

3 多重耐藥HBV感染現(xiàn)狀

HBV基因組對(duì)至少兩種來(lái)自不同亞類且無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類似物產(chǎn)生耐藥，稱之為多重耐藥HBV[9-10]。2012年一項(xiàng)大樣本回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，在11 800例慢性HBV感染者中，共3658例（31.00%）檢出核苷（酸）類耐藥相關(guān)突變，耐藥檢出率LAM（21.80%）＞ADV（5.64%）＞ETV（2.48%）＞LdT（0.53%），同時(shí)針對(duì)核苷類和核苷酸類的多重耐藥突變檢出46例（0.39%），多重耐藥病毒突變形式以rtL180M+rtM204V+rtA181V突變株最常見(jiàn)（即基因型上同時(shí)對(duì)LAM和ADV耐藥）[11]。2013年來(lái)自于中國(guó)HBV耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的研究結(jié)果顯示，主要耐藥突變（rtM204V/I、rtA181V/T和rtN236T）檢出率為43.64%（3295/7551），多重耐藥突變檢出率為1.73%（131/7551）[1]。2015年的另一項(xiàng)研究對(duì)2223例患者的結(jié)果表明耐藥突變檢出率仍較高，主要耐藥位點(diǎn)突變檢出率達(dá)44.08%（980/2223），多重耐藥突變檢出率為2.20%（49/2223）[12]。

4 多重耐藥HBV影響因素

截至目前，尚未見(jiàn)多重耐藥HBV感染影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)有研究大多集中于核苷（酸）類似物單藥耐藥影響因素，主要分為病毒因素、宿主因素和藥物因素三個(gè)方面。

4.1 病毒因素 包括HBV DNA水平、基因型、預(yù)存耐藥突變等。應(yīng)用核苷（酸）類似物治療的患者，HBV DNA水平是發(fā)生耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HBV DNA水平越高，發(fā)生突變的危險(xiǎn)越大。耐藥不僅與基線HBV DNA水平有關(guān)，與治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化也密切相關(guān)[13-14]。HBV基因型的分布呈現(xiàn)明顯地域性差異，我國(guó)以B、C型與混合型為主。HBV基因型是病毒長(zhǎng)期變異進(jìn)化的結(jié)果，與臨床表現(xiàn)、預(yù)后存在一定相關(guān)性[15]。HBV基因型與病毒耐藥是否相關(guān)仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)9998例乙型肝炎患者的HBV核苷（酸）類藥物耐藥突變狀況的監(jiān)測(cè)分析顯示，rtM204I、rtA181T和rtA181V突變常見(jiàn)于C基因型，rtN236T突變常見(jiàn)于B基因型[1]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)西部人群中C基因型較B基因型而言，rtA181T/ V突變發(fā)生率更高（13.5% vs. 5.1%），與ADV耐藥檢出率一致（20.0% vs. 9.5%）[16]。Li等[17]研究結(jié)果顯示，C2基因型中LAM耐藥突變（rtM204I）發(fā)生率顯著高于B2基因型（27.9% vs.19.8%），且C2基因型更傾向于發(fā)生rtA181V突變而B(niǎo)2基因型則傾向于rtN236T突變。但張小曼等[18]和趙攀等[14]研究認(rèn)為，HBV的兩種基因型（B和C）對(duì)HBV RT基因區(qū)突變的影響無(wú)明顯區(qū)別。有研究發(fā)現(xiàn)在一些未接受過(guò)核苷（酸）類似物治療的患者體內(nèi)可以檢測(cè)到HBV 耐藥突變毒株，稱為預(yù)存耐藥，提示耐藥株能夠在人群中水平傳播[19]，而在抗病毒治療過(guò)程中，病毒準(zhǔn)種池中已有的預(yù)存耐藥突變是耐藥或多重耐藥發(fā)生的主要因素之一，所以抗病毒治療前的耐藥監(jiān)測(cè)也有一定意義。

4.2 宿主因素 宿主因素包括年齡、依從性等。趙攀等[14]對(duì)828例進(jìn)行核苷（酸）類藥物治療的慢性乙型肝炎患者耐藥情況分析顯示，HBV RT區(qū)基因突變發(fā)生率隨年齡增大而逐漸增高，將年齡分為≤20歲、21～40歲及＞40歲3個(gè)等級(jí)，在其他因素不變的條件下，年齡每增加1個(gè)等級(jí)，突變風(fēng)險(xiǎn)是原來(lái)的1.585倍?；颊咭缽男圆顣?huì)大幅降低抗病毒藥物的血藥濃度，不能獲得最大病毒學(xué)抑制。病毒的持續(xù)復(fù)制增加了藥物選擇壓力，從而增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)[20]。另外，基因型耐藥的發(fā)生還與宿主的免疫狀態(tài)、藥代動(dòng)力學(xué)等相關(guān)[21]。

4.3 藥物因素 初治選擇低耐藥基因屏障藥物會(huì)促進(jìn)耐藥的發(fā)生，我國(guó)大陸高達(dá)81%的患者初治用藥選擇的都是低耐藥基因屏障藥物，如LAM或ADV[22]，與這些藥物上市時(shí)間早、價(jià)格較低有關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)我國(guó)大樣本來(lái)源慢性乙型肝炎患者的回顧性分析中顯示，多重耐藥HBV感染常出現(xiàn)在核苷與核苷酸類藥物序貫治療的患者，以LAM→ADV和LAM→ADV→ETV兩種用藥模式最多見(jiàn)，克隆分析顯示多重耐藥突變位點(diǎn)常位于同一基因組上[10]，因此對(duì)聯(lián)合治療的抗藥性更強(qiáng)。此外，由于歷史和經(jīng)濟(jì)原因，我國(guó)已累積了相當(dāng)數(shù)量的LAM耐藥患者，許多患者在LAM耐藥后又換用ADV或ETV繼續(xù)治療，使多重耐藥HBV感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

5 多重耐藥HBV感染的預(yù)防和挽救治療

5.1 多重耐藥HBV感染的預(yù)防

5.1.1 準(zhǔn)確把握抗病毒治療適應(yīng)征 對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBV DNA低水平的免疫耐受期），不宜開(kāi)始抗病毒治療，避免不必要的治療，以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)[23]。

5.1.2 用藥策略 初治選擇強(qiáng)效且具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物（如ETV、TDF）能夠獲得持續(xù)、長(zhǎng)期的病毒學(xué)抑制，降低治療失敗及耐藥的發(fā)生率[24]；對(duì)于核苷（酸）類似物治療失敗的或已檢出單藥耐藥的患者，應(yīng)避免使用低耐藥基因屏障或交叉耐藥藥物治療；聯(lián)合應(yīng)用不同種類的抗病毒藥物、避免單藥序貫治療，也能夠降低多重耐藥的發(fā)生。

5.1.3 耐藥臨床管理 加強(qiáng)患者依從性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，避免隨意停藥、換藥；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗病毒治療耐藥預(yù)防和管理的教育，避免不規(guī)范治療[23]；對(duì)于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的患者，治療中應(yīng)定期檢測(cè)HBV DNA以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破，及時(shí)調(diào)整治療策略，以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生耐藥的患者，應(yīng)盡早加用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的藥物以獲得更好的病毒學(xué)應(yīng)答，最好的干預(yù)時(shí)間是出現(xiàn)基因型耐藥時(shí)；堅(jiān)持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)治療效果及可能的耐藥位點(diǎn)有利于預(yù)防多重耐藥的發(fā)生[25]。

5.2 多重耐藥HBV感染的挽救治療 核苷（酸）類藥物治療期間一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥，應(yīng)盡早開(kāi)始挽救治療。治療時(shí)間點(diǎn)也應(yīng)前移至僅有病毒學(xué)突破時(shí)，而不是已發(fā)生生化學(xué)突破時(shí)。病毒學(xué)突破是指依從性良好的患者在治療過(guò)程中，相隔1個(gè)月的連續(xù)2次檢查，血清HBV DNA載量比獲得應(yīng)答后的最低值升高＞1 log10IU/ml；生化學(xué)突破是指治療達(dá)到ALT復(fù)常后，在繼續(xù)治療的過(guò)程中，ALT水平升高并超過(guò)正常值上限[21]。

5.2.1 IFN-α單用與聯(lián)合使用 Brunelle等[26]在瞬時(shí)轉(zhuǎn)染肝癌細(xì)胞系中建立LAM＋ADV雙重耐藥病毒株（rtL180M＋M204V＋N236T）驗(yàn)證其對(duì)不同藥物的敏感性，研究表明IFN-α在體外抑制LAM＋ADV雙重耐藥病毒株的效應(yīng)與野生株相似（抑制率：51.3% vs. 46.9%）。Yin等[27]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于核苷類似物和核苷酸類似物聯(lián)合治療失敗的患者（部分檢測(cè)出多重耐藥位點(diǎn)），轉(zhuǎn)為IFN-α治療有利于降低核苷（酸）類似物停藥風(fēng)險(xiǎn)而不能避免病毒反彈，但多次IFN-α復(fù)治能夠獲得持續(xù)應(yīng)答，提示對(duì)于多重耐藥患者，IFN-α復(fù)治方案可以作為挽救性治療方案之一。但這些研究樣本量較小，IFN-α單藥治療有效性仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。

IFN-α與核苷（酸）類似物聯(lián)合治療作為多重耐藥HBV感染挽救性治療方案的研究暫缺，目前研究?jī)H限于單藥耐藥的治療方案，可作為多重耐藥HBV感染的挽救治療參考方案，有研究提示，對(duì)于ADV治療發(fā)生rtN236T位點(diǎn)耐藥的HBeAg陽(yáng)性患者，ADV聯(lián)合聚乙二醇干擾素（Peg-IFNα）的療效優(yōu)于ADV聯(lián)合LAM，治療48周時(shí)兩組比較，HBV DNA載量下降≥2 log10copies/ml的患者分別為90.9%和56.2%，HBV DNA≤500 copies/ml的患者分別為60.6%和34.4%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為60.6%和37.5%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為54.5%和15.6%，ALT復(fù)常率分別為84.8%和56.3%。而未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，停藥后易出現(xiàn)病毒反跳及ALT升高[28]。另一項(xiàng)前瞻性研究表明，對(duì)于核苷（酸）類似物應(yīng)答不佳/耐藥HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，Peg-IFNα+核苷（酸）類似物聯(lián)合治療組在治療96周時(shí)完全病毒學(xué)應(yīng)答率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除率均優(yōu)于兩種核苷酸類似物聯(lián)合治療組（100% vs.71.43%；46.67% vs.21.43%；17.78% vs.2.38%）[29]。此外，IFN-α與LAM聯(lián)用可降低LAM耐藥發(fā)生率[30]。

IFN-α單用或聯(lián)合核苷（酸）類似物的抗病毒治療方案是挽救治療的可能選擇，但由于干擾素使用不方便，不良反應(yīng)較大，持續(xù)應(yīng)答率低等，其應(yīng)用受到很大限制，能否增加遠(yuǎn)期療效仍須繼續(xù)觀察。

5.2.2 核苷（酸）類似物

針對(duì)LAM+ADV雙重耐藥突變 由于TDF在很多亞洲國(guó)家還未得到廣泛應(yīng)用，早期ETV單用作為L(zhǎng)AM+ADV耐藥HBV感染的挽救性治療方案應(yīng)用較廣泛，但長(zhǎng)期治療并未獲得滿意的臨床療效，原因可能是LAM+ADV雙重耐藥突變株中預(yù)存rtM204I/V突變位點(diǎn)，繼而導(dǎo)致ETV耐藥的發(fā)生[31]。多項(xiàng)研究表明ETV單藥治療LAM+ADV耐藥患者療效欠佳，但早期病毒學(xué)應(yīng)答可能是ETV挽救性治療獲得長(zhǎng)期療效的預(yù)測(cè)因素[32-33]。近期有文獻(xiàn)報(bào)道從未接受過(guò)ETV治療的患者中也檢出了LAM+ADV+ETV耐藥突變，可能與LAM和ADV序貫治療相關(guān)，提示ETV作為L(zhǎng)AM+ADV耐藥挽救性治療用藥須慎重考慮[34]。Seo等[35]發(fā)現(xiàn)對(duì)于ADV難治性LAM耐藥患者，ETV和ADV聯(lián)用較ETV單用病毒學(xué)突破發(fā)生較少并能降低ETV耐藥風(fēng)險(xiǎn)，但兩組間HBV DNA抑制率（降至檢測(cè)下限）并無(wú)顯著差異，提示挽救性治療可能須要更高效的抗病毒藥物。TDF作為2014年上市的新型核苷酸類似物，具有強(qiáng)大的抑制病毒效力及高耐藥基因屏障。有研究顯示：TDF單用對(duì)于ADV、LAM治療失敗的患者或ADV難治型LAM耐藥患者能夠獲得滿意的療效[36-37]，但病毒學(xué)應(yīng)答率仍低于核苷（酸）類似物初治患者[38]。Murakami等[39]使用定點(diǎn)突變的方法構(gòu)建LAM+ADV耐藥HBV病毒株，采用體內(nèi)、體外模型分析，結(jié)果表明TDF單用對(duì)LAM+ADV耐藥HBV的抑制效果并不顯著。2009年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)發(fā)布的指南中，推薦TDF和ETV聯(lián)用作為L(zhǎng)AM和ADV序貫治療失敗患者的治療方案[40]。Lee等[41]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，TDF和ETV聯(lián)用治療LAM+ADV雙重耐藥組6個(gè)月的完全病毒學(xué)抑制率達(dá)75%（21/28）。TDF單用及TDF和ETV聯(lián)用對(duì)于LAM+ADV雙重耐藥病毒株的抑制作用仍需更多的研究證實(shí)。

針對(duì)LAM+ADV+ETV三重耐藥突變 近年來(lái)，逐漸出現(xiàn)對(duì)LAM+ADV+ETV均耐藥的報(bào)道，Liu等[42]在一項(xiàng)病例報(bào)告中發(fā)現(xiàn)LAM聯(lián)合ADV對(duì)LAM+ADV+ETV耐藥病毒株有效，推測(cè)可能由于多重耐藥病毒株的短暫復(fù)制優(yōu)勢(shì)在LAM和ADV藥物壓力下被具有更高復(fù)制能力的其他HBV株代替，也與機(jī)體的免疫清除作用相關(guān)。而另一項(xiàng)病例報(bào)告顯示TDF聯(lián)合ETV對(duì)于LAM+ADV+ETV耐藥患者療效良好[43]。一項(xiàng)回顧性研究表明，LAM+ADV+ETV耐藥組使用TDF和ETV聯(lián)合治療完全病毒學(xué)抑制率達(dá)85%（17/20）[41]。雖然目前仍缺乏大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證該治療方案的有效性，但已有多項(xiàng)研究顯示，TDF聯(lián)合ETV可能是多重耐藥HBV感染的有效、安全的挽救性治療方案[44-45]。

5.2.3 其他新藥 目前越來(lái)越多的研究機(jī)構(gòu)致力于開(kāi)發(fā)免疫調(diào)節(jié)劑及非核苷類藥物等新型抗病毒藥物。其中，治療性疫苗可通過(guò)產(chǎn)生針對(duì)HBV的特異性或非特異性免疫應(yīng)答從而獲得持續(xù)的病毒學(xué)抑制，ABX203作為治療性疫苗已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)[46]。非核苷類HBV抑制劑AT-61、AT-130或BAY41-4109能夠阻止前基因組RNA裝配成病毒顆粒及核衣殼的成熟。研究表明，這些化合物不僅能夠抑制野生型HBV，而且能夠抑制LAM耐藥以及ADV耐藥HBV病毒株的復(fù)制[47]。針對(duì)病毒入胞、復(fù)制、裝配、釋放過(guò)程等不同靶位設(shè)計(jì)的新型抗病毒藥物，可能為多重耐藥HBV感染的治療提供更多手段。

6 總結(jié)與展望

隨著多種核苷（酸）類似物投入臨床使用，多重耐藥突變病毒株逐漸增多，極大地降低了治療效果，導(dǎo)致患者病情惡化，給臨床工作帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。對(duì)于治療周期長(zhǎng)、HBV DNA水平高、依從性差的乙型肝炎患者，首先，應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)治療效果及耐藥位點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥突變，盡早干預(yù)。其次，初治選擇強(qiáng)效且具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物或聯(lián)合應(yīng)用不同種類的抗病毒藥物、避免單藥序貫治療也能夠降低耐藥的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生多重耐藥突變的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始挽救性治療，有多項(xiàng)研究提示ETV聯(lián)合TDF可能是有效、安全的治療方案，其有效性仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。研究開(kāi)發(fā)針對(duì)HBV感染人體的各個(gè)環(huán)節(jié)作用的多靶位抗病毒藥物是治療多重耐藥HBV感染的新途徑。中國(guó)患者來(lái)源C基因型多重耐藥HBV穩(wěn)定復(fù)制細(xì)胞系的建立也為抗多重耐藥HBV感染的新型藥物或已有藥物優(yōu)化組合治療的評(píng)價(jià)提供了很好的模型工具[48]。

[1] 曾藝軍，孫麗娜，劉學(xué)恩，等.從中國(guó)乙型肝炎病毒耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)看當(dāng)前耐藥狀況［J］. 中國(guó)病毒病雜志，2013，3(3):192-198.

[2] Karatayli E, Karatayli SC, Cinar K, et al. Molecular characterization of a novel entecavir mutation pattern isolated from a multi-drug refractory patient with chronic hepatitis B infection［J］. J Clin Virol, 2012, 53(2):130-134.

[3] Yao GB, Zhu M, Cui ZY, et al. A 7-year study of lamivudine therapy for hepatitis B virus e antigen-positive chronic hepatitis B patients in China［J］. J Dig Dis, 2009, 10(2):131-137.

[4] Liaw YF, Gane E, Leung N, et al. 2-year globle trial results: telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B［J］. Gastroenterology, 2009, 136(2):486-495.

[5] Lampertico P, Vigano M, Manenti E, et al. Low resistance to adefovir combined with lamivudine: a 3-year study of 145 lamivudine-resistant hepatitis B patients［J］. Gastroenterology, 2007, 133(5):1445-1451.

[6] Tenney DJ, Rose RE, Baldick CJ, et al. Long-term monitoring shows hepatitis B virus resistance to entecavir in nucleoside-naive patients is rare through 5 years of therapy［J］. Hepatology, 2009, 49(5):1503-1514.

[7] Buti M, Tsai N, Petersen J, et al. Seven-year efficacy and safety of treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B virus infection［J］. Dig Dis Sci, 2015, 60(5):1457-1464.

[8] Warner N, Locarnini S. Mechanisms of hepatitis B virus resistance development［J］. Intervirology, 2014, 57(3-4):218-224.

[9] Liu Y, Wang Y, Xu ZH, et al. Characterization of multidrugresistant HBV strains from 40 Chinese hepatitis B patients experienced long-term treatment of nucleos(t)ide analogs［J］. Hepatology, 2011, 54(4)Suppl:1045A.

[10] Liu Y, Wang C, Zhong Y, et al. Genotypic resistance profile of hepatitis B virus (HBV) in a large cohort of nucleos(t)ide analogueexperienced Chinese patients with chronic HBV infection［J］. J Viral Hepat, 2011, 18(4):e29-e39.

[11] 劉妍，許智慧，劉立明，等. 我國(guó)患者多重耐藥乙肝病毒感染的基因型和表型特點(diǎn)［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37(6):539-543.

[12] 柳朔怡，郭曉磊，王蓉，等. 乙型肝炎病毒臨床流行株核苷（酸）類似物耐藥基因突變檢測(cè)結(jié)果分析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2015，25(13):2242-2246.

[13] 楊方，張明香，魏倪，等. 核苷（酸）類似物導(dǎo)致乙型肝炎病毒聚合酶區(qū)基因耐藥變異的影響因素［J］. 中華肝臟病雜志，2010，18(10):789-790.

[14] 趙攀，戴久增，柳芳芳，等. 核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎患者HBV基因耐藥變異影響因素分析［J］. 傳染病信息，2013，26(2):93-95, 130.

[15] 許建平，鐘國(guó)權(quán). 乙型肝炎病毒核苷類藥物耐藥突變和基因型研究［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(9):1240-1242.

[16] Zhang Q, Liao Y, Chen J, et al. Epidemiology study of HBV genotypes and antiviral drug resistance in multi-ethnic regions from Western China［J/OL］. Scikep, 2015, 5:17413. ［2016-11-15］.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/FMC4661727. doi:10.1038/srep17413.

[17] Li X, Wang L, Zhong Y, et al. Hepatitis B virus (HBV) subgenotypes C2 and B2 differ in lamivudine- and adefovirresistance-associated mutational patterns in HBV-infected Chinese patients［J］. J Clin Microbiol, 2010, 48(12):4363-4369.

[18] 張小曼，肖子鴻，張純瑜，等. 核苷（酸）類藥物引起HBV基因突變的危險(xiǎn)因素與模式分析［J］. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2015，9(5):665-669.

[19] Xu J, Wu B, Wang JH, et al. Pre-existing mutations in reverse transcriptase of hepatitis B virus in treatment-naive Chinese patients with chronic hepatitis B［J］. PLoS One, 2015, 10(3):e0117429.

[20] Gish R, Jia JD, Locarnini S, et al. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance［J］. Lancet Infect Dis, 2012, 12(4):341-353.

[21] Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management［J］. Hepatology, 2007, 46(1):254-265.

22. 莊輝. 核苷（酸）類藥物治療慢性乙型肝炎耐藥及其管理專家共識(shí)解讀［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2013，42(9):1-2.

[23] 陳成偉，陳從新，陳士俊，等. 核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理［J］. 傳染病信息，2013，26(1):1-9.

[24] Zoulim F. Hepatitis B virus resistance to antiviral drugs: where are we going ［J］. Liver Int, 2011, 31 (Suppl 1):s111-s116.

[25] Bang KB, Kim HJ. Management of antiviral drug resistance in chronic hepatitis B［J］. World J Gastroenterol, 2014, 20(33):11641-11649.

[26] Brunelle MN, Jacquard AC, Pichoud C, et al. Susceptibility to antivirals of a human HBV strain with mutations conferring resistance to both lamivudine and adefovir［J］. Hepatology, 2005, 41(6):1391-1398.

[27] Yin GQ, Zhong B. Efficacy of interferon for chronic hepatitis B in patients with nucleoside and nucleotide combination therapy failure［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2016, 31(1):248-255.

[28] 岳偉，袁宏，毛小榮，等. 不同策略治療rtN236T位點(diǎn)變異的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的療效觀察［J］. 中華肝臟病雜志，2013，21(3):184-188.

[29] 金怡，黃春洋，魏飛力，等. 聯(lián)合治療策略在應(yīng)答不佳/耐藥HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者中的臨床研究［J］. 傳染病信息，2015，28(5):273-278.

[30] Zhang YL, Zhang J, Cui LY. Interferon-alpha combined with lamivudine versus lamivudine monotherapy for the emergence of YMDD mutations in chronic hepatitis B infection: a meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Hepatogastroenterology, 2015, 62(137):133-139.

[31] Choe WH, Hong SP, Kim BK, et al. Evolution of hepatitis B virus mutation during entecavir rescue therapy in patients with antiviral resistance to lamivudine and adefovir［J］. Antivir Ther, 2009, 14(7):985-993.

[32] Heo NY, Lim YS, Lee HC, et al. Lamivudine plus adefovir or entecavir for patients with chronic hepatitis B resistant to lamivudine and adefovir［J］. J Hepatol, 2010, 53(3):449-454.

[33] Park JW, Kim HS, Seo DD, et al. Long-term efficacy of entecavir in adefovir-refractory chronic hepatitis B patients with prior lamivudine resistance［J］. J Viral Hepat, 2011, 18(10):e475-e481.

[34] Yang S, Xing H, Wang Q, et al. De novo entecavir+adefovir dipivoxil+lamivudine triple-resistance mutations resulting from sequential therapy with adefovir dipivoxil, and lamivudine［J/OL］.Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2016, 15:24［2016-11-15］ .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PM4832522/?report=classic. doi:10.1186/s12941-016-0138-0.

[35] Seo SY, Kim IH, Sohn JY, et al. Long-term efficacy of entecavir plus adefovir combination therapy versus entecavir monotherapy in adefovir refractory chronic hepatitis B patients with prior lamivudine resistance［J］. Intervirology, 2014, 57(1):8-16.

[36] van Bommel F, Zollner B, Sarrazin C, et al. Tenofovir for patients with lamivudine-resistant hepatitis B virus (HBV) infection and high HBV DNA level during adefovir therapy［J］. Hepatology, 2006, 44(2):318-325.

[37] van Bommel F, de Man RA, Wedemeyer H, et al. Long-term efficacy of tenofovir monotherapy for hepatitis B virus-monoinfected patients after failure of nucleoside/nucleotide analogues［J］. Hepatology, 2010, 51(1):73-80.

[38] Patterson SJ, George J, Strasser SI, et al. Tenofovir disoproxil fumarate rescue therapy following failure of both lamivudine and adefovir dipivoxil in chronic hepatitis B［J］. Gut, 2011, 60(2):247-254.

[39] Murakami E, Tsuge M, Hiraga N, et al. Effect of tenofovir disoproxil fumarate on drug-resistant HBV clones［J］. J Infect, 2016, 72(1):91-102.

[40] Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009［J］. Hepatology, 2009, 50(3):661-662.

[41] Lee YB, Lee JH, Lee DH, et al. Efficacy of entecavir-tenofovir combination therapy for chronic hepatitis B patients with multidrug-resistant strains［J］. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(11):6710-6716.

[42] Liu Y, Wang C, Zhong Y, et al. Evolution and suppression of HBV strains with multidrug resistance to lamivudine, adefovir dipivoxil and entecavir in a patient with chronic hepatitis B［J］. Antivir Ther, 2010, 15(8):1185-1190.

[43] Sayan M, Hulagu S, Karatayli SC. Multidrug-resistant hepatitis B virus strain in a chronic Turkish patient［J］. Hepat Mon, 2010, 10(2):141-146.

[44] Park JY, Kim CW, Bae SH, et al. Entecavir plus tenofovir combination therapy in patients with multidrug-resistant chronic hepatitis B: results of a multicentre, prospective study［J］. Liver Int, 2016, 36(8):1108-1115.

[45] Scotto G, D′Addiego G, Giammario A, et al. Tenofovir plus entecavir as rescue therapy for multidrug-resistant chronic hepatitis B［J］. Liver Int, 2012, 32(1):171-172.

[46] Manzoor S, Saalim M, Imran M, et al. Hepatitis B virus therapy: What′s the future holding for us ［J］. World J Gastroenterol, 2015, 21(44):12558-12575.

[47] Billioud G, Pichoud C, Puerstinger G, et al. The main hepatitis B virus (HBV) mutants resistant to nucleoside analogs are susceptible in vitro to non-nucleoside inhibitors of HBV replication［J］. Antiviral Res, 2011, 92(2):271-276.

[48] Wang L, Liu Y, Liu W, et al. Establishment of three hepatoma cell lines stably replicating wild-type, entecavir-resistant or multidrugresistant genotype C hepatitis B viruses［J］. Hepatology, 2011, 54(4)Suppl:1082A.

（2017-01-02收稿 2017-02-10修回）

（本文編輯 胡 玫）

Characteristics and rescue therapy strategies of multidrug-resistant HBV infection

ZHOU Yi, LIU Yan*, XU Dong-ping, LIU Min*
Department of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University, 710061, China

Multidrug-resistant HBV infection is a great challenge to the antiviral therapy in clinic. The development of multidrug-resistant HBV is associated with virus factors, host factors and drug factors. Strict evaluation on the treatment indications, choosing nucleos(t)ide analogues with a higher drug-resistant genetic barrier in initial treatment regimen and avoiding sequential monotherapy starting with a lower drug-resistant genetic barrier drug can reduce the risk of developing multidrug-resistant HBV strain. Rescue therapy should be taken as early as possible for patients who have already developed the drug-resistant and multidrug-resistant virus infection. Recently, increasing evidence suggest that combination of entecavir and tenofovir is a more efficacious and safer rescue therapy for difficult-to-treat multidrug-resistant HBV infection. The development of new antiviral agents with multiple-targets may provide a new way for the treatment of multidrug-resistant HBV infection.

hepatitis B virus; multidrug-resistance; antiviral agents; rescue therapy

R978.1；R512.6

A

1007-8134(2017)02-0109-06

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.02.011

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81371852，81573676）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)新科研基金

710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科（周怡、劉敏）；100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院全軍傳染病研究所臨床研究管理中心（劉妍、徐東平）

劉妍，E-mail: liuyan5360@163.com；劉敏，E-mail: liumin3262@126.com

*Corresponding authors. LIU Yan, E-mail: liuyan5360@163.com; LIU Min, E-mail: liumin3262@126.com