宋倩琳 李杰 高建華

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)估算，全世界每年新發(fā)病例達(dá)500 000，死亡病例275 000[1]。在我國2015年的新發(fā)病例數(shù)為98 900例，其中45歲以下的有29 700例，預(yù)計(jì)死亡病例數(shù)達(dá)30 500例[2]。宮頸癌的年輕化趨勢(shì)給臨床提出了更高的挑戰(zhàn)，如何保留年輕患者的生育功能成為臨床診療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過回顧近年來國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，對(duì)早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的適應(yīng)證、具體治療方案及預(yù)后和妊娠結(jié)局進(jìn)行綜述。

一、早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的適應(yīng)證

Dursun等[3]在其他學(xué)者的基礎(chǔ)上總結(jié)了根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)證：(1)希望保留生育功能。(2)年齡<40歲。(3)診斷為宮頸浸潤癌，腫瘤原發(fā)于宮頸。(4)FIGO分期Ia1合并LVSI，Ia2，Ib1。(5)腫瘤直徑<2 cm。(6)陰道鏡或者M(jìn)R確定腫瘤局限于宮頸。(7)無盆腔淋巴結(jié)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(8)除外特殊病理類型，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

在我國，郎景和院士等[4]提出以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)希望保留生育能力。(2)沒有其他生育能力受損的臨床證據(jù)。(3)FIGO分期為Ia2—Ib1。(4)腫瘤直徑<2 cm。(5)無明顯宮旁或?qū)m體擴(kuò)散。(6)局限于宮頸外口，未達(dá)宮頸管上方及未累及內(nèi)口。(7)無明顯淋巴轉(zhuǎn)移。(8)謹(jǐn)慎地選擇宮頸腺癌。(9)并不除外隨著資料的積累，上述指征可能會(huì)有變化的可能。

根據(jù)最新2016年NCCN指南[5]，推薦早期宮頸癌保留生育功能的治療方案如下。(1)FIGO IA1期，無淋巴血管間隙受侵犯(LVSI)：宮頸錐切(推薦切緣3 mm內(nèi)無殘留病灶，若切緣陽性，則再次行錐切或?qū)m頸切除)。(2)FIGO IA1期，伴LVSI或IA2期：宮頸錐切(切緣陰性，切緣3 mm內(nèi)無殘留病灶；若切緣陽性，則再次行錐切或?qū)m頸切除)，并同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；或RT。(3)FIGO IB1期：RT，同時(shí)切除盆腔淋巴結(jié)。對(duì)后兩種情況可以選擇性行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣(2B證據(jù))，考慮行前哨淋巴結(jié)定位(2B證據(jù))。其中特別指出，保留生育功能手術(shù)僅適用于腫瘤直徑<2 cm，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和騙微腺癌不適合行保留生育功能手術(shù)。

二、早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的臨床演進(jìn)

Aburel等[6]于1957年提出保留生育功能的早期宮頸癌手術(shù)治療方法，其手術(shù)方法為切除宮頸保留宮體但未對(duì)術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察。Dargent等[7]于1994年報(bào)道了腹腔鏡聯(lián)合陰式廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT)即腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除(laparoscopic pelvic lymphadenectomy,LPL)聯(lián)合經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy,VRT)并成功使患者足月妊娠。Smith等[8]與1997年在傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上修改并提出經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy,ART)。經(jīng)過臨床多年的發(fā)展及演進(jìn)，目前臨床主要應(yīng)用的手術(shù)方式包括經(jīng)陰道宮頸根治性切除術(shù)(VRT)、經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)(ART)、腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)(LRT)、機(jī)器人輔助的腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)(RRT)。

1.經(jīng)陰道宮頸根治性切除術(shù)(VRT)：1994年Dargent等[7]率先提出經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy，VRT)治療IA2-IB1期宮頸癌患者，是早期宮頸癌患者臨床手術(shù)方式的一次改革。該手術(shù)通過陰道進(jìn)行手術(shù)操作，避免了對(duì)盆腔其他組織及器官的損傷，但提高了手術(shù)難度，對(duì)術(shù)者要求較高，且操作空間狹窄手術(shù)視野暴露困難，使手術(shù)難度增加。Shepherd等[8]進(jìn)行的病例研究表明，VRT術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.5%，對(duì)于嚴(yán)格選擇手術(shù)適用證的患者，RH與RT的預(yù)后并無差異。

2.經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)(ART)：Smith等[9]于1997年在傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上修改而提出經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy，ART)，即經(jīng)腹部完成盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及宮頸切除，該術(shù)式為了保證切除足夠范圍的宮旁組織，先切斷子宮動(dòng)脈，待切除宮頸下段、陰道上段和宮旁組織后，再吻合子宮動(dòng)脈。國內(nèi)也有部分學(xué)者提出保留子宮動(dòng)脈上行支的根治性宮頸切除術(shù)，不僅保留子宮體的血供，也同時(shí)保證了與卵巢血管溝通不受影響。Yao等[10]提出了“中二術(shù)式”即保留子宮動(dòng)脈上行支的同時(shí)，使用聚丙烯網(wǎng)片與主韌帶、骶韌帶斷端相連，完成骶主韌帶結(jié)構(gòu)重建，從而維持子宮的正常生理解剖位置，減少子宮脫垂的可能。避免了在切除子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁組織等之后造成的解剖生理結(jié)構(gòu)的破壞。該手術(shù)經(jīng)腹部施行，相較于其他類型手術(shù)，其能良好的暴露手術(shù)野便于臨床醫(yī)師掌握，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，使患者住院天數(shù)延長，術(shù)后炎性粘連風(fēng)險(xiǎn)高。根據(jù)Pareja等[11]進(jìn)行的Meta分析研究得出其術(shù)后復(fù)發(fā)率，死亡率分別為3.8%，0.4%，與RH相比較無差異。

3.腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)(LRT)：顧名思義，腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)即其操作均在腹腔鏡下完成，即解決了陰式手術(shù)視野暴露不全的缺點(diǎn)，又解決了腹式手術(shù)創(chuàng)傷大的風(fēng)險(xiǎn)，及住院時(shí)間長的缺點(diǎn)。但其所有操作均在腹腔鏡下進(jìn)行，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)難度相對(duì)增大，對(duì)術(shù)者的臨床技法及經(jīng)驗(yàn)要求更高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。根據(jù)對(duì)140例患者行LRT術(shù)后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，總體復(fù)發(fā)率為2.9%[12]。

4.機(jī)器人輔助的腹腔鏡下根治性子宮頸切除術(shù)(RRT)：2008年，Persson等[13]首先報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的根治性宮頸切除術(shù)(The Da Vinci Robot-assisted radical trachelectomy，RRT)，描述了2例IB1期的宮頸腺癌患者，術(shù)中保留了子宮動(dòng)脈上行支，手術(shù)時(shí)間為387分鐘和358分鐘。機(jī)器人動(dòng)作精準(zhǔn)，在游離血管神經(jīng)及組織，減少損傷等方面擁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有利于保持術(shù)區(qū)正常生理解剖結(jié)構(gòu)，更好地保留生育功能，但機(jī)器人手術(shù)設(shè)備昂貴，患者需承擔(dān)較高的費(fèi)用，且對(duì)術(shù)者要求更高，普及尚待時(shí)日。術(shù)后患者5年無瘤生存率及腫瘤特異性生存率可達(dá)87.4%和88.7%[14]。由于總體手術(shù)例數(shù)較少，對(duì)其預(yù)后及妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)可能存在較大偏倚，但其無可替代的優(yōu)勢(shì)將成為未來發(fā)展的趨勢(shì)。

三、早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的預(yù)后及妊娠結(jié)局

Plante等[15]對(duì)根治性宮頸切除術(shù)術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，其術(shù)后1年內(nèi)妊娠率在37%～61%，證明其可達(dá)到有效的妊娠。Boss等[16]研究顯示，在術(shù)后患者中只有25%～30%嘗試妊娠，其主要原因是擔(dān)心妊娠會(huì)促使宮頸癌復(fù)發(fā)，因此，尚需要進(jìn)行大量工作加強(qiáng)術(shù)后患者心理輔導(dǎo)。魏麗慧等[17]對(duì)53例進(jìn)行保留生育功能手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，26例有妊娠計(jì)劃的患者中9例(34.6%)共11次妊娠，均為自然受孕，其中足月分娩6次(54.5%)，早產(chǎn)2次(18.2%)，新生兒平均出生體重為(2 912.5±771.4)g，目前健康存活。RT術(shù)后的患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通妊娠者，其主要影響妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)包括早、晚期流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，絨毛膜羊膜炎等。其發(fā)生原因與術(shù)后失去宮頸的天然屏障作用，逆行性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，改變了子宮正常解剖生理結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)。鑒于此，Keiko等[18]提出RT術(shù)后患者如若妊娠均應(yīng)視為高危妊娠，并進(jìn)行規(guī)范化管理。在孕18～28周時(shí)每2周產(chǎn)檢1次，全面評(píng)估機(jī)能適當(dāng)進(jìn)行環(huán)扎，應(yīng)用無毒性抗生素預(yù)防減少絨毛膜羊膜炎感染風(fēng)險(xiǎn)等手段，提高活產(chǎn)率。

四、臨床展望

綜上所述，宮頸癌年輕化的趨勢(shì)對(duì)臨床無疑是新的挑戰(zhàn)，首先應(yīng)增強(qiáng)防癌觀念，普及宮頸癌篩查，做到一級(jí)預(yù)防。對(duì)于早期宮頸癌患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，在不造成生存威脅的前提下盡量提高患者的生活質(zhì)量。特別是對(duì)于年輕有生育要求的患者，根據(jù)目前研究顯示宮頸癌FIGO分期為Ia2—Ib1且腫瘤直徑<2 cm的進(jìn)行根治性宮頸切除術(shù)術(shù)后生存率與根治性子宮切除術(shù)相比無差異，同時(shí)其妊娠率得到肯定。對(duì)于腫瘤直徑>2 cm的仍需大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是多因素，多步驟的結(jié)果，阻止其年輕化趨勢(shì)將成為未來很長一段時(shí)間的臨床奮斗目標(biāo)，醫(yī)學(xué)的最終目的是怎樣更好的生活，而不僅僅是生存。

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