肖 樂，戴睿武

·講 座·

加速康復(fù)外科策略及其在胰腺損傷治療中的應(yīng)用

肖 樂，戴睿武

胰腺損傷的傷情復(fù)雜，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥多，住院時(shí)間長，花費(fèi)巨大。加速康復(fù)外科策略是指應(yīng)用一系列目前已證實(shí)的有益于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、縮短患者住院時(shí)間、加速康復(fù)進(jìn)程的措施。在胰腺損傷治療中應(yīng)用加速康復(fù)外科策略具有重要的臨床意義。

胰腺損傷； 康復(fù)外科； 治療

胰腺損傷的總發(fā)病率約為4 /100萬, 其發(fā)病率占腹部創(chuàng)傷的1%～3%。胰腺橫跨脊柱前方，由于其特殊的解剖學(xué)位置與復(fù)雜的內(nèi)外分泌功能，導(dǎo)致胰腺損傷后死亡率高達(dá)20%左右，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長，花費(fèi)巨大[1]。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念受到廣泛認(rèn)可和推崇。國內(nèi)外許多醫(yī)院均嘗試探索將ERAS理念應(yīng)用于臨床，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，縮短患者術(shù)后住院天數(shù)[2-3]。隨著胰腺外科手術(shù)技術(shù)的提高以及經(jīng)驗(yàn)的積累，胰腺損傷的治療水平逐漸提高，部分傳統(tǒng)觀念得到更新，應(yīng)用ERAS治療胰腺損傷具有積極的臨床意義。

1 ERAS策略以及應(yīng)用現(xiàn)狀

ERAS策略最早于20世紀(jì)90年代提出并應(yīng)用到冠脈搭橋臨床實(shí)踐，2001年由Wilmore與Kehlet命名為fast track surgery，也稱為加速康復(fù)外科策略——ERAS，是指通過在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后階段應(yīng)用目前已經(jīng)證實(shí)的有益于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)一系列措施[4]。ERAS潛在機(jī)制為：手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)包括促炎因子與抗炎因子不平衡導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以及導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)與心血管功能增加的代謝反應(yīng)，其特征是高血糖癥與蛋白分解增強(qiáng)，這對術(shù)后康復(fù)起著重要的作用[5-6]。

ERAS策略通常包括以下措施：(1)術(shù)前策略：健康教育與心理疏導(dǎo)；不常規(guī)禁食、水；不常規(guī)機(jī)械性清潔洗腸，溫和腸道準(zhǔn)備；術(shù)前預(yù)防性用藥。(2)術(shù)中策略：優(yōu)化的快通道麻醉；微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)中保溫；限制性補(bǔ)液。(3)術(shù)后策略：最佳鎮(zhèn)痛；限制性補(bǔ)液；營養(yǎng)支持，盡早經(jīng)口進(jìn)食；早期拔除各種引流管；早期下床活動；控制惡心、嘔吐，防治腸麻痹。由于胰腺外科技術(shù)要求高、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此ERAS理念在國內(nèi)的胰腺外科臨床應(yīng)用一直較為滯后，且早期經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管拔除、腹腔引流管拔除等理念應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)尚存一定爭議。國外學(xué)者研究顯示將ERAS理念應(yīng)用于胰腺外科安全、可行，并獲得了良好的效果[7-8]。

2 ERAS在胰腺損傷治療中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前策略 胰腺損傷的手術(shù)治療多為非計(jì)劃性，術(shù)前情況存在不可控因素，因此，ERAS術(shù)前策略中部分措施的實(shí)施較為困難，包括：規(guī)范的術(shù)前宣教，術(shù)前1個(gè)月戒煙、酒，術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)前經(jīng)口進(jìn)食5～7d，避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6h禁食固體實(shí)物、2h禁食高碳水化合物飲料等。焦慮可能使術(shù)后的鎮(zhèn)痛更為困難，而抗焦慮藥物的應(yīng)用能減輕術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛藥物的需求[9]，目前研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用長效的抗焦慮藥物能帶來益處，建議應(yīng)用短效抗焦慮藥物[10-11]。腹部大手術(shù)將增加深靜脈血栓的發(fā)生率[12]，術(shù)前2～12h至術(shù)后患者完全下床活動甚至術(shù)后4周應(yīng)用抗凝藥物，如低分子肝素，并且推薦下肢靜脈血栓高?；颊卟扇‰p下肢空氣波壓力治療、彈力襪等綜合方法預(yù)防血栓[13]。目前已有充足的證據(jù)推薦腹部大手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療[14-15]，即手術(shù)開始前30min應(yīng)用抗生素，如選擇半衰期較短的藥品，需要在手術(shù)超過3～4h后再次給藥。

2.2 術(shù)中策略

2.2.1 麻醉管理與術(shù)后嘔吐的預(yù)防 相對于靜脈麻醉，上腹部手術(shù)(包括胰腺損傷)應(yīng)用硬膜外麻醉具有更佳的鎮(zhèn)痛效果與更少的呼吸道并發(fā)癥，且術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛更便捷。但胰腺損傷多合并其他臟器損傷，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，選擇全麻仍是本領(lǐng)域?qū)＜业囊恢掠^點(diǎn)。多項(xiàng)Meta研究及隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)研究表明避免術(shù)中低體溫能有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及縮短術(shù)后住院天數(shù)[16-18]，術(shù)中應(yīng)用變溫毯或其他保溫措施。水循環(huán)衣服的效果優(yōu)于熱風(fēng)加熱系統(tǒng)。傳統(tǒng)腹部手術(shù)的患者往往會在手術(shù)日及術(shù)后1～2d接受過量的靜脈補(bǔ)液，可能會導(dǎo)致患者體重增加3～6kg[19-21]，術(shù)中及圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)給予限制性補(bǔ)液，甚至通過術(shù)中經(jīng)食管彩超檢測心臟排出量，這樣可以更合理地控制術(shù)中補(bǔ)液量。

2.2.2 手術(shù)處理策略 針對嚴(yán)重胰腺損傷患者，過去主張應(yīng)用損害控制外科(damage control surgery，DCS)觀念進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免因“致死三聯(lián)征”(低體溫、凝血障礙、嚴(yán)重酸中毒)對機(jī)體造成的威脅[22]。DCS概念核心是盡可能減少手術(shù)本身對患者的創(chuàng)傷刺激，這與ERAS策略要求術(shù)中精確手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)理念是一致的。由于胰腺損傷的復(fù)雜性，術(shù)中處理策略對于預(yù)后的影響至關(guān)重要?？傮w上來講，對于嚴(yán)重多發(fā)傷合并胰腺損傷病例，往往病情危重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用簡單的保命措施，為下一步在ICU快速糾正生理功能紊亂、穩(wěn)定病情創(chuàng)造再次計(jì)劃性手術(shù)機(jī)會。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定，不合并其他嚴(yán)重臟器損傷的Ⅲ級以上胰腺損傷，過去通常采取一期清創(chuàng)、腹腔開放減壓或胰十二指腸切除，二期消化道重建。隨著胰腺外科技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，一期完成較以往更精確的胰腺修補(bǔ)、胰管重建手術(shù)使患者得到早期的確定性治療成為可能，但這也對手術(shù)技術(shù)提出新的挑戰(zhàn)。

2.2.3 椎體前區(qū)胰腺損傷的處理 美國外科醫(yī)師協(xié)會將胰腺損傷分為5級[23]。其中，Ⅰ、Ⅱ級損傷可根據(jù)病情非手術(shù)治療或僅需要清創(chuàng)、胰腺減壓、放置引流。Ⅲ級以上損傷建議手術(shù)處理，因?yàn)楹喜⒅饕裙軗p傷后發(fā)生胰漏可能性極高。Ⅲ級損傷行胰腺體尾部切除，必要時(shí)切除脾臟。Ⅳ～Ⅴ級損傷的處理關(guān)鍵是胰管損傷重建的處理。筆者所在中心根據(jù)收治胰腺損傷的病例特點(diǎn)(致傷因素多為交通事故方向盤傷、地震傷、高處墜落傷等)提出了椎體前區(qū)胰腺的概念，即第1、2腰椎前方的胰腺區(qū)域，包括部分胰頭、胰頸以及部分胰體。由于致傷力在脊柱的反彈導(dǎo)致?lián)p傷程度高于致傷力本身，因此椎體前區(qū)胰腺損傷通常多為Ⅲ～Ⅴ型即胰腺近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)斷裂傷伴大胰管損傷，其中Ⅲ、Ⅳ型最為多見。根據(jù)以往觀點(diǎn)，對于Ⅲ型損傷切除胰體尾可增加術(shù)后糖尿病的發(fā)生率，而Ⅳ、Ⅴ型胰腺損傷往往需要進(jìn)行二期消化道重建，如胰腸吻合、胰胃吻合。在胰腺損傷救治中，椎體前區(qū)胰腺損傷通常為胰腺斷裂傷，斷面相對整齊，可清創(chuàng)后一期重建或引流主胰管，再修補(bǔ)斷裂胰腺實(shí)質(zhì)，留置引流，在減小手術(shù)規(guī)模的同時(shí)一期手術(shù)修補(bǔ)胰腺，完成確定性手術(shù)。椎體前胰腺損傷一期修復(fù)手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)為：(1)清創(chuàng)時(shí)尋找并標(biāo)記胰管斷端；(2)游離胰腺斷緣兩端，清創(chuàng)并修整斷面；(3)根據(jù)胰管直徑置入內(nèi)導(dǎo)管并臨時(shí)固定以防脫出；(4)裂傷區(qū)域較大時(shí)，清創(chuàng)后雙側(cè)斷緣先以多根水平褥式縫合，暫不打結(jié)，待適度拉攏后，5-0可吸收縫線胰管吻合，之后再將斷緣縫線打結(jié)。

2.3 術(shù)后策略

2.3.1 圍手術(shù)期管理 胰腺術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者不適感，并利于早期下床活動與進(jìn)食，全麻輔助切口周局麻或術(shù)區(qū)腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果。服用非甾體抗炎藥或cox-2抑制劑也有不錯(cuò)的效果。對于既往沒有糖尿病史的患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖是術(shù)后獲得性胰島素抵抗的結(jié)果，已有研究表明腹部大手術(shù)(含胰腺手術(shù))后的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率與術(shù)后胰島素抵抗及高血糖密切相關(guān)[24-25]，胰腺損傷術(shù)后圍手術(shù)期推薦控制血糖<12mmol/L。國外學(xué)者研究的結(jié)果建議腹部大手術(shù)(含胰十二指腸切除術(shù))術(shù)后飲食應(yīng)當(dāng)早期、無限制，但要告訴患者通常需要3～4d恢復(fù)到正常飲食水平[26]。合并術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)往往需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而腸外營養(yǎng)支持僅應(yīng)用于不能正常飲食及無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。一些研究推薦胰腺手術(shù)后使用導(dǎo)瀉劑如硫酸鎂或比沙可啶早期刺激胃腸蠕動[27]。有研究表明咀嚼口香糖能刺激胃腸功能恢復(fù)[28]。術(shù)后早期胃腸蠕動的恢復(fù)有助于患者早期的營養(yǎng)支持及術(shù)后焦慮的緩解，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后長期臥床可能導(dǎo)致患者發(fā)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議在術(shù)后鎮(zhèn)痛充分的基礎(chǔ)上，患者可以在早期甚至是術(shù)后第1天嘗試活動，并完成每日制定的活動目標(biāo)。

2.3.2 胃、尿、腹腔引流管的管理 目前對于部分開腹手術(shù)并不主張常規(guī)胃腸減壓，原因是利于胃腸道功能的早期恢復(fù)。胃腸減壓也可能導(dǎo)致發(fā)熱、肺炎、肺不張風(fēng)險(xiǎn)增高。已有RCT研究(其中超過80例為胰十二指腸切除術(shù)，并未常規(guī)行胃腸減壓)證實(shí)了早期經(jīng)口飲食安全可行[26]，僅不足15%的患者需要術(shù)后胃腸減壓。由于胃排空延遲是胰腺手術(shù)后較特殊的并發(fā)癥，因此胃腸減壓的應(yīng)用需謹(jǐn)慎決定，而對于單純胰腺損傷或椎體前胰腺損傷行一期修補(bǔ)患者，可以早期拔除胃腸減壓。過去通常認(rèn)為通暢的引流能改善胰漏的結(jié)果，而越來越多的研究對引流管帶來的益處與風(fēng)險(xiǎn)提出了質(zhì)疑[29]。有學(xué)者提出：對于胰腺質(zhì)地較硬，胰管擴(kuò)張引流通暢，術(shù)后第3天引流液淀粉酶<5 000U/L，可早期拔除引流[30]。但該觀點(diǎn)仍需商榷。恥骨上膀胱穿刺對于經(jīng)尿道留置尿管4d以上患者更為有益，通常情況下推薦術(shù)后1～2d拔除經(jīng)尿道留置的尿管。

手術(shù)方式的改進(jìn)、圍手術(shù)期有效合理的處置將明顯提高胰腺損傷的存活率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間并減少費(fèi)用。因此，應(yīng)用ERAS在胰腺損傷的治療中具有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步探索。

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(本文編輯： 秦 楠)

Enhanced recovery after surgery for patients with pancreatic trauma

XIAOLe，DAIRui-wu

(General Surgery Center,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

Pancreatic trauma is complex,with high complication and mortality rates,long hospital stay and much cost. Enhanced recovery after surgery introduces an evidence-based approach into patients care. It is designed to get patients prepared and to reduce the impact of surgery,allowing them to recover more quickly,which has been widely accepted and respected. During rescuing the pancreatic trauma patients,applying the strategy of enhanced recovery after surgery has important clinical practice value．

pancreatic trauma; pancreatic surgery; recovery after surgery; treatment

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)04-0319-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.028

2016-12-06)