張 明，李百通，姚 猛

·綜 述·

股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折中小轉(zhuǎn)子處理的臨床治療進(jìn)展

張 明，李百通，姚 猛

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，伴隨而來的高能量損傷及人口老齡化伴隨的骨質(zhì)疏松造成骨脆性增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升，尤其是股骨粗隆間的不穩(wěn)定性骨折。股骨不穩(wěn)定骨折中小粗隆的復(fù)位與固定，對于骨折術(shù)后的穩(wěn)定性、減少內(nèi)翻畸形、并發(fā)癥都具有重要的意義。而對于小粗隆的固定，臨床上還沒有有效的方法，本文綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，主要對小粗隆的骨折固定治療作一綜述，為廣大臨床醫(yī)生提供一些參考。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 小轉(zhuǎn)子； 固定； 復(fù)位

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(interochanteric fracture)是老年人常見的骨折之一，好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松的患者。由于轉(zhuǎn)子間的血運(yùn)比較豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的患者。對于老年骨質(zhì)疏松癥的患者，非手術(shù)治療長期臥床，可致靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，所以目前臨床上主要以內(nèi)固定手術(shù)為主。而對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物，主要分為釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩大類，前者以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表，包括Medoff滑動鋼板[1]，倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)[2]，經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)等髓外固定裝置；后者則以伽馬釘(gamma nail，GN)為代表，包括股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN),Intertan髓內(nèi)釘[3]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等髓內(nèi)釘固定裝置。其次，當(dāng)前骨水泥型人工雙極頭置換術(shù)(cemented bipolar hemiarthroplasty，CBH)[4]由于操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，越來越受到臨床骨科醫(yī)生的青睞[5]。雖然對于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的手術(shù)治療方法目前多種多樣，但對于伴有小轉(zhuǎn)子骨折移位的處理方法，臨床上報(bào)道較少，現(xiàn)將股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折中小轉(zhuǎn)子的處理進(jìn)展作一綜述。

1 股骨粗隆間骨折的分型及致傷機(jī)制

股骨粗隆間骨折的分型方法很多，目前為大家所熟知和參照的主要是Tronzo-Evans分型方法，可將轉(zhuǎn)子間骨折分為五型[6]：Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的11.1%；Ⅱ型：小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位，可獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的17.4%；Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的45.1%；Ⅳ型：不穩(wěn)定性骨折，為Ⅲ型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的20.1%；Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，由于內(nèi)收肌的牽引存在移位的傾向，為不穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的6.3%。其致傷機(jī)制主要與小轉(zhuǎn)子周圍肌肉組織及所受生物力學(xué)有關(guān)。首先，股骨小轉(zhuǎn)子的骨折，一般情況是股骨粗隆間的復(fù)雜性骨折，單純的小轉(zhuǎn)子骨折在臨床中很少見到；其次，股骨小轉(zhuǎn)子是髂肌和腰大肌肌肉的止點(diǎn)，其主要作用就是使髖關(guān)節(jié)前屈和外旋，下肢固定時(shí)，可使軀干前屈。單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕創(chuàng)傷引起，同時(shí)由于軟組織不能恰當(dāng)吸收或傳遞能量以及骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度不足，剩余的能力在轉(zhuǎn)子間區(qū)釋放，造成應(yīng)力集中區(qū)骨折。由于骼腰肌和臀中小肌的反射性收縮導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。

2 股骨小轉(zhuǎn)子的生物力學(xué)研究

小轉(zhuǎn)子缺損使股骨上端的生物力學(xué)性能顯著下降,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,股骨小轉(zhuǎn)子缺損和廣泛缺損會導(dǎo)致股骨上段明顯的應(yīng)力集中、股骨頭的載荷-應(yīng)變、載荷-位移增大,股骨剛度下降,抗扭強(qiáng)度和剛度明顯減弱,使股骨抵御外載荷及抗扭力學(xué)性能顯著下降,嚴(yán)重的扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和抗變形能力的衰竭則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。股骨小轉(zhuǎn)子缺損和廣泛缺損會導(dǎo)致股骨應(yīng)力集中,強(qiáng)度分別增加31%和37%;股骨剛度分別下降29%和51%;股骨抗扭強(qiáng)度分別下降33%和54%。小轉(zhuǎn)子固定后則應(yīng)力集中下降25%和28%,剛度提高20%和31%,抗扭強(qiáng)度增加23%和29%,力學(xué)性能明顯恢復(fù)[7]。Apel等[8]對存在Evans Ⅳ型骨折進(jìn)行了力學(xué)分析測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較大的后內(nèi)側(cè)骨塊如行解剖復(fù)位及固定，股骨上端承受的平均最大載荷比不進(jìn)行復(fù)位與固定的高出57%，對較小的骨折塊復(fù)位固定后載荷增加17%，因此，小轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定成為骨折力學(xué)穩(wěn)定性的關(guān)鍵[9]。Domigo等[10]通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)分析，模擬了股骨頭在垂直受壓的情況下，然后去測量股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)受力的變化情況，結(jié)果顯示當(dāng)小轉(zhuǎn)子明顯移位或缺損后，股骨頭內(nèi)側(cè)的張應(yīng)力明顯增大，可達(dá)到60%，認(rèn)為小轉(zhuǎn)子移位后會明顯影響手術(shù)效果。王國勝和曹力[11]認(rèn)為，小轉(zhuǎn)子在股骨矩的下方，股骨距由股骨頸向下延續(xù)到小轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，其主要作用是使局部構(gòu)成能承載較高的壓力，并將力量均勻地傳達(dá)到股骨內(nèi)側(cè)。若骨折波及到小轉(zhuǎn)子或者股骨距，會出現(xiàn)局部骨折塊的移位，破壞內(nèi)側(cè)的正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能會導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。因此，小轉(zhuǎn)子的復(fù)位與否成為影響骨折愈合最為主要的關(guān)鍵因素之一。所以目前多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子最好能夠復(fù)位，恢復(fù)其解剖功能和形態(tài)[12]。

3 股骨小轉(zhuǎn)子的不同手術(shù)方式處理

3.1 單純螺絲固定 股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)固定多用螺釘[13-14]，從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看,單純小轉(zhuǎn)子缺損螺釘固定可靠,固定后的各項(xiàng)力學(xué)性能均接近正常水平，而小轉(zhuǎn)子廣泛缺損的單枚螺釘固定效果則不理想,即使固定后能提高抗扭力學(xué)強(qiáng)度和剛度，但僅提高14%～19%,很難抵抗扭轉(zhuǎn)變形。因此作者認(rèn)為對小轉(zhuǎn)子的廣泛缺損應(yīng)該用以下三種方法固定,以提高固定力增加穩(wěn)定性。

3.2 DHS DHS又稱為Richards釘，目前是治療股骨粗隆間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定手術(shù)方式，該治療方法能使骨折固定牢固，有動、靜力加壓及張力帶作用，能夠促使骨折斷端相互靠近，達(dá)到解剖復(fù)位，有利于骨折的愈合，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用。在DHS安置完成后，術(shù)者通過手指觸摸觀察小轉(zhuǎn)子骨折塊的大小及移位情況，用骨鉤勾住小轉(zhuǎn)子骨塊，向外上方牽拉骨折塊，使小轉(zhuǎn)子盡量復(fù)位。然后用克氏針將其臨時(shí)固定，在小轉(zhuǎn)子粗隆水平，股骨前外側(cè)與冠狀位成45°角向后內(nèi)側(cè)鉆孔攻絲擰入長拉力螺釘后拔出克氏針，若股骨小轉(zhuǎn)子粉碎難以復(fù)位，可取自體髂骨骨塊植骨，盡量處理小轉(zhuǎn)子，使其達(dá)到解剖形態(tài)，防止術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生[15]。而對于其他的髓外釘板系統(tǒng)，如內(nèi)固定研究學(xué)會(ASIF/AO)角度鋼板、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)等。Yang等[16]認(rèn)為雖然手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，耗費(fèi)時(shí)間短，但其主要的適應(yīng)證是穩(wěn)定性骨折及無移位或者移位容易復(fù)位的骨折，對于有骨質(zhì)疏松癥且累及大小轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折，逆轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的老年患者則不宜應(yīng)用。

3.3 PFNA PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是股骨轉(zhuǎn)子間的不穩(wěn)定性骨折有很大的優(yōu)勢，因?yàn)槠淠軌蚝芎玫胤乐剐D(zhuǎn)和塌陷，有效增加了穩(wěn)定性。髓內(nèi)固定要求外科醫(yī)生要熟悉掌握臨床操作技能，根據(jù)報(bào)道，髓內(nèi)固定能夠減少術(shù)中的出血，縮短手術(shù)時(shí)間，而且最為重要的一點(diǎn)是髓內(nèi)固定更加符合骨結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)，能夠促進(jìn)骨的愈合，術(shù)后可早期負(fù)重下地活動。但需要注意的是髓內(nèi)固定更加適合髓腔較為粗大的老年骨質(zhì)疏松患者。PFNA的設(shè)計(jì)因?yàn)榕c股骨近端的解剖能夠完美結(jié)合，主釘端存在一定的外翻弧度，這使其主釘可以順利地插入到骨髓腔內(nèi)，在很大程度上減少了股骨上端發(fā)生劈裂骨折的危險(xiǎn)，也減少了對骨髓腔血運(yùn)的破壞，PFNA特有的設(shè)計(jì)，使其在一定程度上避免了“Z”效應(yīng)的發(fā)生[17]。隨著臨床上不斷的改進(jìn)，PFNAⅡ已投入使用，PFNAⅡ能夠更加有效地避免對外側(cè)骨皮質(zhì)撞擊，尤其適用于股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，即伴有小轉(zhuǎn)子移位的轉(zhuǎn)子間骨折[18]。在股骨小轉(zhuǎn)子的處理上，一般不能通過骨牽引床獲得滿意的復(fù)位，需要在助手的幫助下，維持復(fù)位，即使患肢輕度內(nèi)收時(shí)，盡量使骨折內(nèi)翻角最小，插入主釘后，再逐漸外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交鎖遠(yuǎn)端螺釘。 髓內(nèi)固定的優(yōu)勢在于:(1)負(fù)荷中軸傳遞，避免皮質(zhì)的應(yīng)力遮擋；(2)固定力矩小，降低金屬疲勞、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；(3)可閉合復(fù)位或有限切開，降低手術(shù)創(chuàng)傷。股骨粗隆間骨折多為高齡患者，均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，且多合并一種或多種內(nèi)科疾病乃至心肺等重要器官功能衰退，使其耐受長時(shí)間大手術(shù)的能力較弱。手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短對他們來說尤為重要,且髓內(nèi)固定術(shù)后骨折端穩(wěn)定，可以早期下地功能鍛煉，使這些高齡老年患者又重新燃起了正常生活的希望。根據(jù)臨床觀察，術(shù)后允許患者下地活動時(shí)，老年患者情緒好，術(shù)后恢復(fù)快。

3.4 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù) 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)是目前治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折最為流行的手術(shù)方式，是一種新型的股骨頭置換術(shù)，在操作過程中能對股骨近端的解剖形態(tài)進(jìn)行很好的重建，使股骨近端達(dá)到很好的穩(wěn)定性。由于其操作較為簡單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，能使患者較早地下床進(jìn)行功能鍛煉，對于股骨粗隆間骨折尤其是伴有小轉(zhuǎn)子移位者更為適合[19]。Abdelkhalek等[20]描述，對于大、小轉(zhuǎn)子及股骨矩處有粉碎性骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，首先在股骨頭下水平處截骨，取出股骨頭及部分股骨頸后，在小轉(zhuǎn)子骨折塊上打孔并穿過鋼絲，用鋼絲捆扎小轉(zhuǎn)子并重建股骨距，再使用張力帶鋼絲固定大轉(zhuǎn)子骨塊于外展肌腱，并約在小轉(zhuǎn)子水平上1cm處進(jìn)行截骨，取出剩余股骨頸，再進(jìn)行擴(kuò)髓操作，安置假體[21]。其他手術(shù)過程在此不作詳細(xì)介紹。人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單、有效、迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法，臨床上主要應(yīng)用于治療高齡股骨頸骨折[22]。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，用以上內(nèi)固定方式使髖部骨質(zhì)重建，其骨內(nèi)也不同程度地存在容積性骨質(zhì)缺損，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。骨水泥型假體由于骨水泥能夠提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使人工假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，能夠把應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端。通過多年的臨床觀察，人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較為理想的方法，可以早期下地活動，避免了術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且人工股骨頭置換術(shù)無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。但因創(chuàng)傷及技術(shù)難度相對較大，骨水泥毒性反應(yīng)、假體松動、脫位等問題，所以選擇人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證:年齡>75歲;骨質(zhì)疏松嚴(yán)重; 轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定或嚴(yán)重粉碎;傷前沒有影響下肢行走功能的疾病;伴有老年性疾病但能耐受手術(shù)或內(nèi)科疾病經(jīng)短期調(diào)整治療后能耐受手術(shù);合并股骨頭壞死或者病理性骨折;骨折不愈合者或其他內(nèi)固定失敗者[20]。

4 總結(jié)與展望

大量的生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)[23]，股骨小粗隆缺損后，其對側(cè)的張應(yīng)力增加60%，對伴有小轉(zhuǎn)子廣泛缺損的骨折，其對側(cè)的應(yīng)力將增加到370%左右，所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的穩(wěn)定性在很大程度上取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整。如果在手術(shù)過程中不能及時(shí)處理小轉(zhuǎn)子處的移位骨折，股骨頭頸部將發(fā)生內(nèi)收和后傾，最終將導(dǎo)致內(nèi)翻畸形的發(fā)生，所以這是目前很多臨床工作者盡量重建小轉(zhuǎn)子的目的之一。本文雖然介紹了DHS方法對小轉(zhuǎn)子的處理，但事實(shí)上由于傳統(tǒng)的外切口在很大程度上很難顯露小轉(zhuǎn)子，所以也無法對小轉(zhuǎn)子做良好的固定。對于PFNA固定方式，因?yàn)榇朔N方法能夠有效抗旋轉(zhuǎn)，起到良好的復(fù)位作用，但根據(jù)生物力學(xué)研究表明，由于長期應(yīng)力的作用，可能會導(dǎo)致術(shù)后股骨干的骨折。最后是人工假體對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療，由于骨水泥能夠提供一定的機(jī)械穩(wěn)定性，并能夠?yàn)楣钦蹟喽说墓趋澜Y(jié)構(gòu)起到重建作用。大量的臨床實(shí)踐表明，行人工雙極頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折能夠更好地早期功能鍛煉，并發(fā)癥少，值得推廣。綜上所述，對于小轉(zhuǎn)子的固定復(fù)位，目前臨床上還沒有行之有效的固定模式與方法，臨床的有效性、安全性、評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步深究[24]。

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(本文編輯： 秦 楠)

Advances in clinical treatment of lesser trochantersin comminuted intertrochanteric fractures

ZHANGMing1，LIBai-tong2，YAOMeng1

(1.Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China;2.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

With the rapid development of social economy,high energy injury and osteoporosis associated with population aging causes the increased osteopsathyrosis,and the incidence of intertrochanteric fractures increases year by year,especially unstable fractures between femoral trochanters. The reduction and fixation of lesser trochanters in unstable femoral fractures are of great significance for the stability of postoperative fracture and the decrease of varus and complication. For the fixation of lesser trochanters,no effective method has been found in clinical practice. This paper summarizes the domestic and foreign literatures,mainly focusing on the fixation of lesser trochanter fractures,and provides some reference for the clinicians.

intertrochanteric fractures； lesser trochanters； fixation； reduction

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(張明，姚猛)； 150040 哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(李百通)

1009-4237(2017)04-0315-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.026

2016-01-31；

2016-03-03)