湯麗霞 王慧萍

臨床資料

病例1，女，29歲，G3P0孕 39＋1周，枕左前位，于2015年3月6日1：00因陰道流水1小時入院。入院查體：T 37℃，P 80次／分，R 20次／分，BP 125／80 mmHg。骨盆外測量無異常，宮高34 cm，腹圍98 cm，宮口開1 cm，先露 －2，胎心148次／分，不規(guī)則宮縮，羊水Ⅰ°混，量中，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量氧氣吸入?；颊?月6日6：30開始正規(guī)宮縮，11：50宮口開全，13：20自然分娩一活女嬰，出生體重3 180g，Apgar評分8～10分，羊水胎糞，臍帶長50 cm。胎兒娩出后即刻常規(guī)肌肉注射縮宮素20 U。13：25一陣約200 ml鮮紅色血液自陰道流出，助產者嘗試牽拉臍帶，發(fā)現胎盤還未剝離，于是匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察等待。13：35胎盤剝離，按壓宮底，稍用力牽拉臍帶，順時針旋轉胎盤使胎兒面娩出，發(fā)現胎盤部分粘連，隨及患者主訴下腹劇痛，同時伴大量鮮紅色陰血流出，立即雙合診探查宮腔，觸及陰道內有一6 cm×7 cm的腫物，腹部未及宮底，診斷為子宮內翻。匯報醫(yī)生后助產者隨即予人工剝離粘連的胎盤。并立即開放兩路靜脈，準備輸血，心電監(jiān)護，吸氧保暖，予杜冷丁100 mg、阿托品05 mg肌注后行徒手子宮復位。多次復位失敗后立即入手術室在靜脈麻醉下經陰道行子宮復位，手術順利。產時產后共失血1 200 ml，輸紅細胞懸液4個單位，血漿100 ml，予心電監(jiān)護，預防感染，促進宮縮，糾正貧血等治療。6天后痊愈出院。

病例2，女，26歲，G2P0孕 40＋2周，枕左前位，于2015年12月13日14：08因腹痛3小時入院，孕期產檢5次，無異常病史。入院查體：T 37℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 110／70 mmHg；骨盆外測量無異常，宮高35 cm，腹圍96 cm，宮口擴張1 cm，先露－2，胎心140次／分，宮頸100%容受，胎膜未破?；颊?2月13日17：30臨產，產程進展順利，22：30宮口開全，22：40胎膜自破，羊水清、量中。23：00在會陰神經阻滯麻醉＋會陰側切術后，自然分娩一活女嬰，出生體重3 380 g，Apgar評分10分，臍帶長60 cm，繞頸1圈，23：05常規(guī)縮宮素20 U肌肉注射，23：15胎盤娩出，檢查胎盤完整，形態(tài)正常，胎膜缺損，進宮腔探查，未取出胎膜組織，常規(guī)縫合EP傷口。23：30出現持續(xù)性鮮紅色陰道流血，匯報醫(yī)生，并立即腹部按摩子宮，未明顯觸及宮底，23：35配合醫(yī)生檢查產道無撕裂傷，陰道內見一8 cm×9 cm的塊狀腫物，物體表面活動性出血，隨及診斷“急性子宮內翻”，至23：50總計失血500 ml，即刻開放二路靜脈通道，肌注杜冷丁、阿托品后積極經陰道行子宮復位，多次嘗試失敗，立即手術準備及輸血，入手術室在靜脈麻醉下經陰道子宮復位術。此時患者煩躁，面色蒼白，大汗淋漓，BP 85／55 mmHg，HR 100次／分，血紅蛋白 35 g。12月14日0：50復位手術成功，予催產素、欣母沛促進子宮收縮，輸紅細胞6個單位、血漿600 ml，術前術中共計出血2 200 ml。術后加強預防感染，促進宮縮，糾正貧血等治療和護理，患者恢復良好，于12月20日康復出院。產后42天檢查子宮復舊良好。

討論

急性子宮內翻是產科嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生在第三產程或產后不久。它是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出，一旦發(fā)生，如急救處理不及時，往往因大出血、休克、感染等導致產婦在3～4小時內死亡［1］，死亡率高達 62%左右［2］。本文 2例自然分娩后急性子宮內翻患者，經積極搶救和精心護理后，康復出院。具體措施如下。

1急救配合及時復位內翻子宮：一旦發(fā)生子宮內翻，醫(yī)務人員應迅速判斷產婦情況，爭分奪秒展開搶救：迅速建立兩條快速有效的靜脈通路，補充血容量，盡量選擇淺表大靜脈，如上肢肘部正中靜脈等；吸氧保暖，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度的變化；加強輸血的護理，嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血先慢后快，注意輸血反應；規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑，正確及時地使用杜冷丁、阿托品等鎮(zhèn)靜、松弛子宮的藥物，以盡早行子宮回納術。

2防止子宮再度內翻的護理：行子宮回納術后，正確的護理是手術成功的關鍵，如護理不到位，有再次發(fā)生子宮內翻的可能［3］。觀察子宮收縮按壓宮底時動作要輕柔，避免對子宮造成強烈的刺激；術后絕對臥床休息，避免增加腹壓，如咳嗽、便秘、下蹲等，指導患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢，積極治療呼吸道疾病。

3疼痛的護理：由于輸卵管、卵巢、子宮各韌帶及腹膜突然被強力牽拉，患者的神經末梢可受到強烈刺激而導致疼痛性休克。正確評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑使用杜冷丁、阿托品等鎮(zhèn)痛肌松藥，緩解疼痛，以盡早行子宮回納術。術后指導產婦母乳喂養(yǎng)，撫摸嬰兒，分散注意力緩解疼痛。

4預防感染：術后遵醫(yī)囑使用抗生素補液治療；觀察體溫，血象；觀察惡露的量、顏色、性狀、氣味及會陰傷口情況，每日用碘伏外陰擦洗2次；注意個人衛(wèi)生，便后清洗外陰，勤換會陰墊，保持外陰清潔干燥。指導患者取會陰切口對側臥位。

5心理護理：由于分娩意外，產婦會產生恐懼、焦慮、緊張等心理，醫(yī)務人員在搶救的同時應及時地做好心理疏導，讓產婦盡量放松，配合操作。術后恢復期更是要耐心做好健康宣教，告知疾病的相關知識，與之講解一些產婦感興趣的信息，如產后康復體操、育兒知識等，使之能盡快進入母親的角色。

6出院指導：加強營養(yǎng)，合理飲食，保持大便通暢；注意休息，禁止性生活2個月；指導盆底組織鍛煉，方法為縮肛運動，每個收緊不少于3秒，然后放松，連續(xù)做15～30分鐘，6～8周為一療程［4］。堅持母乳喂養(yǎng)，新生兒吸吮能促進產婦子宮收縮，有利于子宮復舊。產后42天門診復查。

現代產科中子宮內翻已極為罕見，其發(fā)生率為1：（10 000～20 000）［5］，本院近 20年來僅發(fā)生此 2例。子宮內翻發(fā)病急，病情重，一旦發(fā)生要迅速判斷，快速反應，分秒必爭，果斷處理，切忌慌亂。醫(yī)護緊密配合，分工明確，一面輸液、輸血、鎮(zhèn)痛，一面行子宮復位。合理的人員分工，嫻熟的搶救技能和良好的心理素質是搶救成功的基礎。通過這2例子宮內翻患者的成功搶救，體會如下。（1）子宮內翻重在預防，及時地觀察、評估患者至關重要。子宮內翻的病因很復雜，很多年輕的助產士往往缺乏對它的認識。本報道中例1患者，胎盤部分粘連未完全剝離前，助產者急于牽拉臍帶，按壓宮底，致使胎盤娩出時導致宮體隨尚未完全剝離的胎盤翻出。助產者缺乏經驗，在第三產程的處理中明顯存在過早干預行為，最終導致子宮內翻的發(fā)生；而例2患者產程進展順利，胎盤娩出無異常，則考慮為產婦第二產程用力屏氣，腹壓升高而致子宮內翻。因此，加強醫(yī)務人員對子宮內翻這一并發(fā)癥的認識，接生時對產婦要有一個正確的評估，特別是對低年資助產士的?？浦R培訓尤為重要。（2）掌握子宮內翻的處理原則，迅速搶救及早手術復位，保證良好的妊娠結局。子宮內翻導致的休克非常嚴重，出血較多，應在糾正休克，輸液輸血治療低血容量的同時，盡快行子宮復位，復位時間越早，保留子宮的可能性越大，預后越好［6］。由此可見，搶救團隊緊密配合，爭分奪秒展開搶救，盡早完成復位手術是搶救成功的必要條件。（3）嚴格遵守接產操作規(guī)范處理第三產程，是避免發(fā)生子宮內翻的重要環(huán)節(jié)。有研究認為，急性子宮內翻50%與第三產程處理不當有關［7］。分娩時正確處理第三產程，嚴格掌握胎盤剝離指征，不可在胎盤剝離前強行牽拉臍帶，下推按壓子宮；若胎盤未完全剝離而出血多時或胎兒娩出30分鐘后，胎盤仍未排出，則應行手取胎盤術［8］；在此，特別值得注意的是，在行人工剝離胎盤時也應避免強行牽動子宮壁。本報道中的病例1患者，胎兒娩出5分鐘后，出現一陣鮮紅色陰道流血200 ml時，醫(yī)生沒有及時查明原因后采取人工剝離胎盤術，之后助產者又在胎盤粘連的情況下牽拉臍帶而發(fā)生了子宮內翻。通過上述2例子宮內翻患者的報道，不難看出，正確處理第三產程非常重要。

子宮內翻臨床罕見，一旦發(fā)生病死率很高，醫(yī)務人員應加強對本病的認識，嚴格按規(guī)范操作，把意外發(fā)生的可能降至最低。如果發(fā)生子宮內翻，應在緊急搶救休克，控制出血和預防感染的同時，盡早將內翻的子宮復位，爭取獲得最佳的治療效果。

1 胡娟，徐敏，許敏．完全性子宮內翻1例搶救體會．實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9：202．

2 陶楊，潘濤．7例子宮內翻病例的回顧性分析．貴陽中醫(yī)學院學報，2011，33：7980．

3 李峻．1例子宮內翻病人的搶救及護理．護理研究，2008，22：184．

4 孫琴，朱凌怡．1例產后急性子宮內翻的臨床護理體會．醫(yī)藥與保健，2015，183．

5 孫敏，楊棟．產后急性子宮內翻的預防和搶救．中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12：110．

6 朱偉英，李小薇．產后急性子宮內翻2例．人民軍醫(yī)，2013，56：752．

7 方紅霞，周萍．1例急性子宮內翻的原因分析及經驗教訓．臨床護理雜志，2012，11：3436．

8 王秀東，劉麗華，賀春萍．6例子宮內翻原因分析及處理．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16：68．