閻 雄，張紅賓

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院:1.肝膽外科；2.血液科 400016)

·醫(yī)學教育·

以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學教學模式改革探討*

閻 雄1，張紅賓2△

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院:1.肝膽外科；2.血液科 400016)

人類是一個復雜的整體，由各個器官組成的系統(tǒng)有機的結合而成，而現(xiàn)階段的生物-社會-心理醫(yī)學模式更多的是針對一個整體的學科，健康與疾病的概念也被重新定義。醫(yī)學教育的過程中更加強調(diào)各個系統(tǒng)的整體性及全面性。而傳統(tǒng)的“以學科為中心”的醫(yī)學教育模式并不能滿足現(xiàn)在的臨床醫(yī)師培養(yǎng)計劃，而“以器官系統(tǒng)為中心(organ-system based learning,OBL)”的新型醫(yī)學教學模式越來越被更多的醫(yī)學從業(yè)者所肯定。本文就醫(yī)學教育的改革中新型醫(yī)學模式的演變、醫(yī)學教育的改革、OBL的主要改革內(nèi)容、成效等方面進行分析。

1 醫(yī)學模式的演變

醫(yī)學是實踐科學，不同時期具有不同的醫(yī)學模式來指導醫(yī)學的實踐活動。由于不同時代對疾病與健康的認識具有不同的風格、理念及規(guī)范和體系，造就了不同的疾病及健康概念，導致了“神靈主義醫(yī)學模式、自然哲學醫(yī)學模式、機械論醫(yī)學模式及生物醫(yī)學模式”的演變過程。隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，人類對于自身的健康問題也越來越重視。美國羅徹斯特大學精神病及內(nèi)科學教授恩格爾于1977年發(fā)表在《科學》雜志上的文章中批評了現(xiàn)代醫(yī)學的生物醫(yī)學模式的局限性，并提出了新的醫(yī)學模式，即“生物-心理-社會醫(yī)學模式”，指導醫(yī)學實踐，并建立了新的健康和疾病觀念，促進各個現(xiàn)代醫(yī)學學科間的內(nèi)部融合。

2 醫(yī)學教育的改革

隨著醫(yī)學模式的逐漸演變，醫(yī)學教育也隨之發(fā)生變革。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育中存在明顯的弊端，特別是在由醫(yī)學生到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉變過程中，傳統(tǒng)的“以學科為中心”的醫(yī)學教育培養(yǎng)出來的醫(yī)學生，對不同學科之間分界不清，交叉重復的內(nèi)容較多，學科學習時間跨度較大，導致學生在校學習期間負擔加重。而在臨床工作后，各個學科之間的融會貫通能力較差，造成學習基礎與臨床工作脫節(jié)，不利于臨床工作的開展[1]。因此，在1953年美國西余大學就首次探索并建立了“以器官系統(tǒng)為中心”的新型醫(yī)學教育模式；1985年哈弗大學醫(yī)學院也實施了相類似的課程計劃[2]。1993年愛丁堡召開的“世界醫(yī)學教育高峰會議”，提出并推薦了新型的“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學教育課程模式。此后，美國約翰-霍普金斯大學醫(yī)學院、英國的巴茲倫敦醫(yī)學與牙科學院也相繼提出了相應的醫(yī)學教育改革課程；而國內(nèi)的香港大學醫(yī)學院、華中科技大學同濟醫(yī)學院、浙江大學醫(yī)學院及復旦大學醫(yī)學院、重慶醫(yī)科大學等也都先后的嘗試性提出了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程改革方案?，F(xiàn)在“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學教育課程改革模式，已得到越來越多醫(yī)學從業(yè)者的肯定。

3 OBL的主要改革內(nèi)容

目前國內(nèi)的醫(yī)學院校所采用的醫(yī)學教育方案多數(shù)是“以學科為中心”的教育課程設計。通過傳統(tǒng)的教學模式，產(chǎn)生了眾多的新興學科，一定程度上推動了醫(yī)學科學的前進，但是所培養(yǎng)出來的多數(shù)臨床醫(yī)師實踐能力較差，與臨床工作脫節(jié)，并不能滿足現(xiàn)階段患者對于醫(yī)療服務的需求。因此，《國家教育事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》要求高等院校要“切實把高等教育發(fā)展的重點放到提高質(zhì)量上，著力培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新思維”，故提高教學質(zhì)量，增強實踐能力及就業(yè)能力就成為醫(yī)學教育的重點。而打破學科間的界限，真正的整合各學科，強調(diào)各個課程間的滲透與融合，成為醫(yī)學教學改革中的關鍵[3]?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的教學模式恰恰滿足了醫(yī)學教育改革的需要，該教學模式打破以往各個學科間的界限，以各器官系統(tǒng)為主體，將醫(yī)學教學主要內(nèi)容整合到一起，對一個系統(tǒng)的各種醫(yī)學知識進行系統(tǒng)的學習，并結合臨床實踐，使學生在一個時間建一個系統(tǒng)的、完整的和立體的知識結構框架，充分淡化學科意識，使知識成為一個整體，并最大限度地減少醫(yī)學生在各個學科學習中的知識點的重復，減輕醫(yī)學生學習時的負擔，并充分地與臨床相結合，讓每個醫(yī)學生對于基礎學習到臨床實踐有一個充分的認識，讓學生真正進入自己所在的臨床科室后，快速適應臨床工作，滿足廣大群眾對醫(yī)療服務的要求。目前，在醫(yī)學課程設置改革方面，很多學者提出了不同的主張和觀點[4]：(1)以課程為中心建立模塊式綜合課程，培養(yǎng)學生交叉學科、綜合學科、創(chuàng)新能力；(2)學科課程內(nèi)實現(xiàn)課程內(nèi)容的綜合化、知識整合；(3)拼盤式綜合課程；(4)整合式的綜合課程。課程設置是教學改革的一項重要內(nèi)容，必須把握教學“知識、能力、素質(zhì)”主線，讓課程設置更加科學化、合理化、人性化。體現(xiàn)出醫(yī)學課程設置體系的協(xié)調(diào)性、連貫性、動態(tài)性、實踐性。

4 OBL改革的成效

針對醫(yī)學教育的改革，2012年5月，教育部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》后國內(nèi)多家醫(yī)學院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程改革，嘗試進行卓越班醫(yī)師培養(yǎng)計劃和研究，并取得了良好的反應。OBL的教學模式符合學生的學習規(guī)律，并有效地增強了學生的綜合分析能力和解決問題的能力。大連醫(yī)科大學經(jīng)過兩年的卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃的教學實踐，學生臨床問題解決能力、自主學習能力及科研能力都得到了有效的提高[5]。杜華等[6]對比兩種教學模式發(fā)現(xiàn)，OBL組的學生對提出問題的綜合分析及相關指數(shù)的應用方面明顯優(yōu)于對照組的學生；并且98%的學生傾向于選擇OBL的教學模式[6]。李倩等[7]對60名學生進行分析，對比“以授課為基礎的學習”模式和“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式的教學結果，考試結果并沒有顯著的差異，但其OBL教學模式增強了學生的學習積極性，并幫助學生實現(xiàn)了基礎醫(yī)學課程和臨床課程之間的整合，有效的提高了教學質(zhì)量。其他醫(yī)科大學等也都從各個不同的方面對教學模式的改革進行了相應的探索，均取得了不錯的成果[8-9]。本校自2000年開始以器官系統(tǒng)為中心的課設置體系進行初步探索。建立了專門的師資隊伍和管理制度、評價體系，整合課程主要包含兩個階段，第一階段為“人體結構與功能基礎部分”，主要包括三大板塊：(1)人體形態(tài)學概論(整合了系統(tǒng)解剖學、局部解剖學、細胞生物學、組織胚胎學、病理學總論部分)；(2)人體機能學概論(整合了生理學、病理生理學、藥理學總論部分)；(3)分子與細胞(整合了生物化學、分子生物學、細胞生物學、病理學分論部分)。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結構功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結構“9+1整合課程體系”。節(jié)約了授課時間，減少了理論課課時，增加了實驗操作時間，深化了對理論的理解和掌握，增加了PBL和SP教學經(jīng)驗，受到學生和老師的一致好評。目前本校編撰的由人民衛(wèi)生出版社出版的一套器官系統(tǒng)為中心的教材已經(jīng)接近尾聲，相信對促進我國器官系統(tǒng)教學起到積極的作用。

5 小 結

與傳統(tǒng)的教學模式相比，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式，打破傳統(tǒng)學科間界限，增強各學科間的交叉聯(lián)系，對資源進行有效的整合，降低學生的學習負擔；提高學生知識的系統(tǒng)性及全面性，增強其適應臨床實踐工作的能力。但目前國內(nèi)的醫(yī)學教育改革仍處于起步階段，醫(yī)學課程整合也僅僅局限于單個器官系統(tǒng)的整合，還需要積極的探索，實現(xiàn)各個器官系統(tǒng)間的有機整合，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，滿足越來越復雜的醫(yī)療服務要求。

[1]司道文，張宇新，楊林，等．“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學基礎課程整合“三步走”的改革探索及設想[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(14)：2238-2240．

[2]Dienstag JL.Volution of the new pathway curriculum at harvard medical school:the new integrated curriculum[J].Perspect Biol Med,2011,54(1):36-54.

[3]吳末生，殷朝陽，陳富韜．引入醫(yī)學教育國際標準,深化課程體系改革[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(16)：2554-2555．

[4]朱慧芳，劉先俊，張瑩，等．以器官系統(tǒng)為中心的基礎醫(yī)學課程改革初探[J]．基礎醫(yī)學教育，2013，15(7)：682-685．

[5]張宏穎，李華，郝立宏，等．以器官-系統(tǒng)為導向的基礎醫(yī)學循環(huán)系統(tǒng)整合課程模式的構建[J]．中國高等醫(yī)學教育，2016(1)：75-76．

[6]杜華，施琳，師永紅，等．“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式在病理學教學中的構建及應用[J]．中國高等醫(yī)學教育，2015(11)：54-55．

[7]李倩，寇育榮，潘亞萍．以器官系統(tǒng)為中心課程整合模式在口腔生物教學中的應用[J]．中國高等醫(yī)學教育，2015(11)：52-53．

[8]易雪．以器官系統(tǒng)為主線的臨床技能課程整合實踐研究[D]．重慶：第三軍醫(yī)大學，2014．

[9]關曉偉，李敏，謝桂琴，等．以“運動系統(tǒng)”為例探討基礎醫(yī)學課程整合[J]．基礎醫(yī)學教育，2016，18(4)：278-280．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.046

重慶市研究生教育教學改革研究項目(yjg20163031)。 作者簡介：閻雄(1964-)，博士，副教授，主要從事肝膽疾病的研究?！?/p>

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