謝友紅，馮思佳，廖 杰，解孟真，吳 博，竇 焱

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

·衛(wèi)生管理·

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建難點及策略分析*

謝友紅，馮思佳，廖 杰，解孟真，吳 博，竇 焱△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

對公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)管機制進行改革，探索權(quán)責(zé)分明、政事和管辦分開、監(jiān)管有力、富有生機的公立醫(yī)院管理模式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)⑨t(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)進行了積極的探索和實踐。本文旨在通過對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建過程中存在的問題進行總結(jié)歸納，明確難點和關(guān)鍵點，有針對性地提出相應(yīng)的對策，為公立醫(yī)院改革提供一些思路。

1 相關(guān)內(nèi)涵

法人治理結(jié)構(gòu)亦稱為公司治理，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的一種組織架構(gòu)。公司治理就是要解決出資者如何控制經(jīng)理人，以使其能為自己的利益服務(wù)。法人治理結(jié)構(gòu)是為了協(xié)調(diào)股東及利益相關(guān)者之間的關(guān)系，保證公司正常有效地運行，而通過法律規(guī)定的各機構(gòu)間權(quán)利的分配與制衡，以及利益各方權(quán)責(zé)利等規(guī)定所組成的一個制度體系，其一般包括治理結(jié)構(gòu)和治理機制。治理結(jié)構(gòu)包括股權(quán)、資本結(jié)構(gòu)和治理機構(gòu)的設(shè)置；治理機制責(zé)包括用人機制、監(jiān)督機制以及激勵機制等[2]。

公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，即國家出錢辦的醫(yī)院，是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決基本醫(yī)療、緩解人民看病就醫(yī)困難、體現(xiàn)公益性的主體，涉及“政、醫(yī)、患、藥、?！钡炔煌嫒后w，矛盾問題比較集中，隨著看病難看病貴問題的不斷加劇，其改革勢在必行，但又舉步維艱。2010年2月，國務(wù)院《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》出臺，明確提出要探索建立“協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效”的公立醫(yī)院管理體制，探索建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是對政府、公立醫(yī)院、醫(yī)院管理者的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)的制度化安排[3]，是通過醫(yī)院的各種權(quán)力(所有、經(jīng)營、決策和監(jiān)督等)的分配與制衡機制，來確保醫(yī)院的運行效率，實現(xiàn)醫(yī)院的公益性目標。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革是對各方權(quán)、責(zé)、利重新分配和平衡的過程，因此，改革成功與否的關(guān)鍵，在于能否處理好利益相關(guān)者的問題[4]。

2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建的難點及關(guān)鍵點

2.1 利益相關(guān)者關(guān)系的界定 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的實質(zhì)是對各方權(quán)利和責(zé)任的再分配過程。目前，由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)以及各相關(guān)部門的責(zé)任不明確，各部門在不同程度上存在逐利的行為，往往注重對資源的控制，而缺乏對公共利益的關(guān)注，各部門存在難以舍利的心態(tài)，成為了公立醫(yī)院改革的最大障礙[4]。因此，要合理地構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，必須理順各主體的關(guān)系，明確界定醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)等權(quán)力，明確各相關(guān)主體的角色和立場，為醫(yī)院順利改革打下良好的基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)院內(nèi)部激勵、約束機制的建立 醫(yī)院內(nèi)部激勵主要是針對人力資本而建立的機制。主要包括三方面內(nèi)容：一是人力資本的經(jīng)濟利益激勵，主要是為人力資本尋求一種適用于新體系的新的薪酬制度，而不僅僅是完善工資制度。其由崗位工資，崗位對應(yīng)的責(zé)任、權(quán)利和利益，年終獎，福利補貼和職務(wù)消費等五部分構(gòu)成。二是權(quán)利和地位的激勵。三是醫(yī)院文化的激勵[5]。約束機制是醫(yī)院的防火墻，是醫(yī)院的內(nèi)部控制力，通過建立約束機制來提高效率和質(zhì)量。通過激勵和約束機制的建立，以此來界定貨幣資本與人力資本之間的關(guān)系，保持醫(yī)院的生機與活力。因此，構(gòu)建一套有效的激勵約束機制，是法人治理結(jié)構(gòu)建立成功的關(guān)鍵。

2.3 醫(yī)院目標體系的構(gòu)建 公立醫(yī)院的目標體系主要包括經(jīng)營管理目標和公益性目標，而這兩個目標有時既矛盾又統(tǒng)一。政府辦院的目標與醫(yī)院經(jīng)營者的目標不太一致，政府要求醫(yī)院能夠滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，為人民群眾的健康保駕護航；而醫(yī)院的經(jīng)營者更在乎的是醫(yī)院的效益，希望醫(yī)院能不斷地擴大規(guī)模、提升品牌、搶占市場，以獲得更多的經(jīng)濟效益和更大的社會效益。此外，由于目前對公立醫(yī)院管理者的任期績效考核存在一定的導(dǎo)向性和局限性，在一定程度上也導(dǎo)致醫(yī)院管理者所追求的目標與政府舉辦醫(yī)院的目標存在偏差[6]。因此，在醫(yī)院改革中，目標體系的構(gòu)建起著方向性的作用，在構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的過程中，這也是需要審慎研究的一個重要方面。

3 建立公立醫(yī)院法人治理機構(gòu)的策略

3.1 明確政府及其各職能部門的角色和定位 公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)屬于國有，政府作為國有資產(chǎn)的代理人，代表國家行使出資人的權(quán)利，因此，其在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中的角色就是出資人。明確了政府的這一角色定位后，即可參照國有企業(yè)的管理模式，指訂一個資產(chǎn)管理部門代表國家對醫(yī)院資產(chǎn)的增值、保值和安全實施監(jiān)督與管理，處置醫(yī)院的剩余收益，制定考核評價標準和實施細則，并負責(zé)組織實施[6]。

政府作為出資人的角色確定后，政府的各個職能部門應(yīng)在職責(zé)范圍負責(zé)組織落實，如衛(wèi)生行政部門主要進行醫(yī)療業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督，保證公共衛(wèi)生安全；人事部門僅對院長進行資格審查、任命和考核，而不過多干預(yù)其他人員的管理；物價部門主要負責(zé)對醫(yī)療收費進行監(jiān)控與管理；財政部門負責(zé)保證衛(wèi)生經(jīng)費投入的公平性和合理性，使衛(wèi)生資源能夠高效配置；規(guī)劃部門則主要負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和資源的合理規(guī)劃和配置等[7]。各部門應(yīng)明確在各自的職責(zé)范圍內(nèi)履行職責(zé)，不相互干涉，做到不缺位、不越位。

3.2 理清醫(yī)院內(nèi)部主體脈絡(luò) 規(guī)范的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)包括股東會、董事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層，各層次按權(quán)利和義務(wù)劃分，分別代表了醫(yī)院的權(quán)力、決策、監(jiān)督和執(zhí)行機構(gòu)，只有理清醫(yī)院內(nèi)部主體脈絡(luò)，明確各層次機構(gòu)的職責(zé)和定位，使各機構(gòu)在醫(yī)院中相互獨立、相互協(xié)調(diào)和制衡，才能保證醫(yī)院健康有序地發(fā)展[8]。

3.3 建立院長責(zé)任制，實行管辦分離 上級行政主管部門應(yīng)由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變成“管醫(yī)院”，不再全權(quán)監(jiān)辦醫(yī)院的人事、住房、福利待遇等具體事務(wù)，而是牽頭組織一個董事會來管理醫(yī)院，并建立在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。董事會可由衛(wèi)生管理部門、國家資產(chǎn)管理部門、人事部門、院方代表、群眾代表等組成，負責(zé)對醫(yī)院的經(jīng)營狀況進行審查，決定醫(yī)院的兼并、擴建等重大事宜，將醫(yī)院的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)下放，真正實行管辦分離[9]。這樣可以對醫(yī)院的決策和經(jīng)營者開展有效的監(jiān)督和約束，最大限度地保護醫(yī)院、群眾和國家利益，有效彌補公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的缺陷。

3.4 認真調(diào)研，結(jié)合目標體系，建立激勵和約束機制 醫(yī)院應(yīng)認真調(diào)研，明確醫(yī)院目標考核，建立與醫(yī)院目標體系相適應(yīng)的激勵機制和責(zé)任機制，實現(xiàn)獎優(yōu)罰劣?？筛鶕?jù)職工素質(zhì)、實際工作能力和職務(wù)等多因素制定薪資和獎金分配方案，薪酬體系盡量做到層次分明，不同崗級的差距可以適當增大。年終可由董事會根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況和目標完成情況，對院長進行獎懲，院長也可對職工進行綜合考評，落實獎懲，充分調(diào)動職工的勞動積極性。

3.5 堅持公立醫(yī)院的公益性目標 公立醫(yī)院是政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，公益性是其基本屬性，公立醫(yī)院設(shè)立的目的是從事公益性事業(yè)，因此，在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革中，制度設(shè)計和安排應(yīng)當充分考慮公立醫(yī)院公益性的特征。國有企業(yè)改革的目標在于國有資產(chǎn)的保值增值，而“保證公益性、提高健康績效”是公立醫(yī)院改革的目標，因此，在公立醫(yī)院改革中要明確公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革和國有企業(yè)改革存在差異，在改革過程中可以部分借鑒國有企業(yè)的改革經(jīng)驗，但不能全盤照搬，避免公立醫(yī)院公司化、股份化。醫(yī)院在建立內(nèi)部管理機制時，要將公益性目標的實現(xiàn)作為院長激勵約束的一個重要考核指標，促使院長按照公共利益的目標高效管理公立醫(yī)院。

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重慶市教委人文社科一般項目(14SKD04)；重慶市渝中區(qū)科委決策咨詢與創(chuàng)新計劃項目(20140133)。 作者簡介：謝友紅(1966-)，碩士，教授/主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理學(xué)研究?！?/p>

，E-mail：610455237@qq.com。

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