楊婷婷，Anne F.Fish,孔維敏 綜述,樓青青 審校

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023；2.College of Nursing(ISP Program),University of Missouri-St.Louis,St.Louis 63121;3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 224005； 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科，南京 210028)

·綜 述·

睡眠不足與心血管代謝性疾病相關(guān)性研究進(jìn)展

楊婷婷1，Anne F.Fish2,孔維敏3綜述,樓青青4△審校

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023；2.College of Nursing(ISP Program),University of Missouri-St.Louis,St.Louis 63121;3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 224005； 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科，南京 210028)

睡眠；糖尿?。环逝?；心血管疾病

睡眠是一個重要和復(fù)雜的生理過程，是維持代謝平衡的關(guān)鍵。代謝平衡紊亂會增加心血管代謝性危險因素的發(fā)生風(fēng)險。慢性睡眠不足及睡眠質(zhì)量下降在現(xiàn)代社會非常普遍[1-2]。越來越多的研究表明，睡眠不足可能是心血管及代謝性疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素，并且心血管及代謝性疾病與睡眠調(diào)節(jié)代謝途徑相互重疊和交織[3]。心血管代謝性危險因素主要包括肥胖、糖尿病和心血管疾病等，這些疾病具有非常緊密的相關(guān)性且發(fā)生疾病的危險因素也相互作用[4]。這些疾病越來越常見，帶來嚴(yán)重后果，睡眠改善可以一定程度減輕疾病的進(jìn)展。本綜述旨在闡述不同人群睡眠時間與心血管及代謝性疾病的交互影響聯(lián)系，提高公眾關(guān)注睡眠的意識，針對不同人群采取不同的解決措施。

1 睡眠與肥胖的關(guān)系

流行病學(xué)研究指出，睡眠時間不足的成人[5]和兒童[6](成人小于6小時/晚和兒童小于10小時/晚)和平均睡眠時間(成人7～8小時/晚和兒童10小時/晚)相比往往出現(xiàn)明顯的體質(zhì)量增加及更大的體質(zhì)量指數(shù)、脂肪比例和腹圍。此外，睡眠時間短和體質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)在兒童中表現(xiàn)更明顯，似乎隨著年齡的增長這種關(guān)聯(lián)會減小[7]。這些結(jié)果表明，兒童身體狀況可能更容易受睡眠時間短影響。然而，這可能是由于兒童需要更多的睡眠時間(國際睡眠組織推薦兒童睡眠時間為10 h或更長時間，推薦成年人7～9 h睡眠時間[8])。

研究顯示，近20年來，兒童青少年發(fā)生肥胖概率顯著增加，而在這些肥胖和超重兒童中其代謝綜合征流行率又高達(dá)60%[9]。兒童青少年發(fā)生肥胖概率顯著增加，與睡眠有關(guān)。一個關(guān)于中國8 760名6～18歲城市青少年橫斷面研究表明,睡眠時間與肥胖之間存在關(guān)聯(lián)，且與年齡和性別均相關(guān)[10]。該研究發(fā)現(xiàn)肥胖的患病率總體是8.4%(男生9.8%和女生5.7%)。在校正了年齡，飲食和身體活動及久坐行為后，睡眠時間少于7 h發(fā)生肥胖的風(fēng)險在男生中是0.70(95%CI0.69～0.72)，女生中為1.73(95%CI1.71～1.74)。按年齡分層，6～12歲男孩睡眠時間小于7 h者對比于睡眠時間大于9 h者，肥胖發(fā)生的風(fēng)險是0.60(95%CI0.55～0.66);相比之下，男孩年齡在13～18歲其肥胖發(fā)生風(fēng)險為1.33(95%CI：1.30～1.37)。睡眠時間不足會是增加女孩和13～18歲男孩發(fā)生肥胖的風(fēng)險，反而會降低6～12歲男孩發(fā)生肥胖的概率。因此，年齡和性別應(yīng)視為短睡眠對肥胖的影響具體特點。一項2008年的Meta分析指出，兒童年齡小于10歲且睡眠時間短，發(fā)生超重或肥胖的風(fēng)險是那些睡眠時間較長孩子的58%[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),如果試驗人群每晚睡覺4 h連續(xù)2 d，這會增加他們饑餓感和食欲，尤其是對碳水化合物含量高的食品，如甜食和咸味小吃的需求[12]。因此，應(yīng)該更加關(guān)注不同年齡段及性別的兒童睡眠時間，分析其原因給予切實可行的建議。

2 睡眠與糖尿病關(guān)系

睡眠不足參與下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)活化的應(yīng)答。睡眠不足激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，下丘腦釋放腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，作用于垂體，刺激垂體釋放腎上腺皮質(zhì)激素,進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺分泌更多的皮質(zhì)醇和兒茶酚胺。此外，睡眠時間短影響了食欲調(diào)節(jié)激素的分泌和食欲行為，從而導(dǎo)致肥胖的增加和胰島素抵抗[13]。睡眠剝奪引起反調(diào)節(jié)激素如皮質(zhì)醇增加及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的增強，這兩者均會引起胰島素抵抗[14-16]?？傊?，睡眠不足引起體內(nèi)皮質(zhì)醇水平增加，加劇睡眠障礙。皮質(zhì)醇水平越高，胰島素抵抗加重，引起糖代謝紊亂，從而誘發(fā)糖尿病[17-18]。

眾多研究表明，睡眠時間和睡眠質(zhì)量可引起胰島素敏感性降低和葡萄糖量降低。其中睡眠時間短，質(zhì)量差均會引起胰島素敏感性和葡萄糖耐量的下降[19-21]。流行病學(xué)調(diào)查表明，慢性部分睡眠不足及睡眠質(zhì)量差會增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險。

2.1 睡眠與胰島素抵抗 胰島素抵抗是一個公認(rèn)的2型糖尿病危險因素。加拿大魁北克家系研究發(fā)現(xiàn)，與每晚睡眠時間7～8 h相比，睡眠時間為5～6 h或9～10 h的人群有著較高的空腹胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)，且在睡眠時間短的人群中其表現(xiàn)更為顯著[22]。希臘一項平均年齡9～13歲兒童為對象的研究發(fā)現(xiàn)[23]，不良的生活方式如：長時間使用電子產(chǎn)品，攝入更多的含糖飲料會導(dǎo)致睡眠時間縮短以及睡眠時間的減少與胰島素抵抗呈正相關(guān)。此外，Matthews等[24]通過245名非裔美國青少年的研究發(fā)現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)即使在校正年齡、種族、性別、體質(zhì)量指數(shù)這些變量后，其胰島素抵抗僅與睡眠時間不足存在相關(guān)性，與長時間的睡眠無關(guān)。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，睡眠時間與糖尿病的相關(guān)性存在性別差異。有研究僅在男性中發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性，而在女性中未見其統(tǒng)計學(xué)意義[12]。但也有研究顯示此種相關(guān)性僅見于女性人群[25]。然而，來自加拿大魁北克家系研究發(fā)現(xiàn)，不論是在男性還是女性中，睡眠時間較短與糖耐量受損及2型糖尿病患病率均顯著相關(guān)[22]。因此睡眠持續(xù)時間減少與2型糖尿病的相關(guān)性是否存在性別差異仍需更多研究證據(jù)。

另一項關(guān)于1 494名中國農(nóng)村成年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，女性睡眠時間不足與胰島素抵抗存在相關(guān)性(P=0.003)，雖然在校正體質(zhì)量指數(shù)或軀干部體脂百分比后相關(guān)性存在減弱趨勢(P=0.013和P=0.026)，但差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此得出，女性睡眠時間不足與胰島素抵抗獨立相關(guān)，然而這種聯(lián)系并未在男性中發(fā)現(xiàn)[26]。但是在一項為期1周的限制睡眠研究中，先保證受試者有充足睡眠，共5 d且睡眠時間為10 h/d,然后進(jìn)行7 d的每天睡眠5 h，最后發(fā)現(xiàn)這些健康男性的胰島素敏感性均下降[20]。男性人群睡眠時間與胰島素抵抗關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2.2 睡眠與糖代謝異常 糖代謝異常主要包括空腹血糖受損和糖調(diào)節(jié)異常，均是2型糖尿病的危險因素。一項包含15 145名18～75歲中國成年人睡眠時間的橫斷面調(diào)查顯示睡眠不足6 h的人與睡眠時間達(dá)到6～8 h的人比較，其空腹血糖明顯受損[27]。隨后的隨機交叉試證實了睡眠不足對糖代謝的慢性影響，研究者讓11名超體質(zhì)量的健康中年人群連續(xù)2周睡眠5.5 h,2周后睡眠8.5 h，最后發(fā)現(xiàn)睡眠不足與糖耐量減低相關(guān)[28]。

3 睡眠與心血管疾病

睡眠時由于自主神經(jīng)活動、交感神經(jīng)興奮等，這就引起血壓變化、激素分泌和輸出的變化，在臨床上主要表現(xiàn)為冠心病、突發(fā)性高血壓、變異型心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死等甚至引起猝死。而睡眠時間減少不僅與2型糖尿病相關(guān),且也會增加其心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

3．1 睡眠與高血壓 前瞻性流行病學(xué)研究探討了心血管與睡眠時間的關(guān)系。美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHAES)[29]研究發(fā)現(xiàn)，在校正潛在的混雜因素后，每晚睡眠時間小于或等于5 h的人與每晚睡眠時間7～8 h的人群相比，高血壓發(fā)病率的風(fēng)險增加(OR=1.32，95%CI1.02～1.71)。一項關(guān)于英國50歲以上人群的隨訪4年的隊列研究結(jié)果表明，調(diào)整變量影響變量后，睡眠不足會增加人群高血壓的發(fā)病率，男性(發(fā)生風(fēng)險是1.73(95%CI1.08～2.76)和女性發(fā)生風(fēng)險是1.44(95%CI1.00～2.07)[30]。根據(jù)年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡小于60歲人群中睡眠不足預(yù)測其高血壓發(fā)病率，男性發(fā)生風(fēng)險是2.27(95%CI1.01～5.11)和女性發(fā)生風(fēng)險是2.10(95%CI1.08～4.09)，不包括老年人。

另一項日本橫斷面研究指出，睡眠時間少于6 h的日本男性收縮壓和舒張壓均顯著高于睡眠時間為7 h人群，且前者高血壓患病風(fēng)險是后者的1.43倍，睡眠是心血管疾病的獨立危險因素[31]。

3．2 睡眠與心血管事件 研究數(shù)據(jù)表明睡眠時間短與血管損傷相關(guān)聯(lián)。一項來自于芝加哥的CARDIA隊列研究采用活動記錄儀記錄受試人群的睡眠時間，CT掃描的得出冠狀動脈鈣化程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡眠時間短的人群其5年內(nèi)的冠狀動脈鈣化發(fā)生率更高[32]。有學(xué)者根據(jù)是否有糖尿病及以睡眠時間7.5 h為界，將1 255例高血壓患者分為4組，發(fā)現(xiàn)同時患有糖尿病及睡眠時間減少組心血管事件發(fā)生率和嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率明顯增加(風(fēng)險比HR=2.47,95%CI1.37～4.43，P=0.003；HR=2.27,95%CI1.17～4.42，P=0.015)[33]。一項包含24個隊列研究Meta分析發(fā)現(xiàn)隨訪時間超過3年的474 684名受試人群中，睡眠時間短發(fā)生冠心病死亡(RR=1.48,95%CI1.22～1.80,P<0.0001)或卒中(RR=1.15,95%CI1.00～1.31,P=0.047)的風(fēng)險更大[34]。研究數(shù)據(jù)表明睡眠時間短與血管損傷相關(guān)聯(lián)。另一項包括25 025名參與者的研究發(fā)現(xiàn)自我報告睡眠時間與心血管疾病病死率呈“U”型關(guān)系，且睡眠時間是女性發(fā)生心血管死亡的獨立危險因素[35]。睡眠小于5 h或者大于10 h發(fā)生心血管死亡危險最大。也有研究表明將年齡分層，睡眠時間長與心血管疾病發(fā)生有關(guān)，與短時間睡眠無關(guān)[36]。睡眠時間長短及人群性別在心血管疾病發(fā)生還需要進(jìn)一步探索。

4 結(jié) 語

睡眠是人體的一項非常重要的生理過程，越來越多的研究表明睡眠不足可影響糖代謝，出現(xiàn)糖耐量受損，以及瘦素、饑餓激素等代謝激素分泌異常，使食欲亢進(jìn)，耗能減少，體質(zhì)量增加。最新的研究表明，睡眠療法能夠改善腦功能，在癔癥、疑病癥、美尼爾綜合征治療方面取得了非常好的效果，這樣的一個成果使得睡眠療法在肥胖、糖尿病及心血管疾病方面的預(yù)防和治療成為可能[37]。

不斷增加的社會和職業(yè)壓力已經(jīng)導(dǎo)致平均睡眠時間的縮短,同時疾病的發(fā)生也加劇了人們睡眠時間的減少。臨床調(diào)查顯示，由于多種原因，無論兒童,成年人或是老人均未達(dá)到國際睡眠組織推薦的睡眠時間[38-40]。另外，由于人們對睡眠習(xí)慣的忽視，更加劇了睡眠不足的狀況。因而，睡眠作為一項可以改變的生活方式，通過調(diào)查問卷了解人群的睡眠情況，并對其進(jìn)行合理的改善，對實現(xiàn)患者肥胖、糖尿病及心血管疾病的預(yù)防和控制具有重要的意義。

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楊婷婷(1991-)，護(hù)士，在讀碩士，主要從事糖尿病與心血管疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.039

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A

1671-8348(2017)24-3430-04

2017-02-26

2017-04-14)