王 茜,游 越,紀(jì)昌娥

(湖北醫(yī)藥學(xué)院:1.衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心；2.醫(yī)學(xué)人文研究中心，湖北十堰 442000)

·衛(wèi)生管理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.045

我國(guó)醫(yī)生身份建構(gòu)的研究路徑和方法

王 茜1，2,游 越1，2,紀(jì)昌娥1，2

(湖北醫(yī)藥學(xué)院:1.衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心；2.醫(yī)學(xué)人文研究中心，湖北十堰 442000)

社會(huì)學(xué)認(rèn)為，身份是人際交往過(guò)程中主體對(duì)社會(huì)角色內(nèi)涵的凸顯和實(shí)踐?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)生的角色內(nèi)涵包括：醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)者、醫(yī)學(xué)道德踐行者、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)管理者、醫(yī)療服務(wù)實(shí)施者及健康教育者[1]。豐富的角色內(nèi)涵賦予了醫(yī)生多元身份，使得醫(yī)生的職業(yè)化過(guò)程受到前所未有的挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐中，因醫(yī)生無(wú)法建構(gòu)凸顯身份，實(shí)現(xiàn)角色內(nèi)涵已帶來(lái)了一系列的問(wèn)題：(1)群體層面上，道德身份的不凸顯使得醫(yī)生的社會(huì)地位降低，職業(yè)地位受到質(zhì)疑；(2)醫(yī)療層面上，責(zé)任身份的乏力使得患者的依從性差，直接影響醫(yī)療效果；(3)個(gè)體交際層面上，溝通身份的不作為直接導(dǎo)致醫(yī)患糾紛等。身份建構(gòu)是指在特定的文化和環(huán)境中一系列自我定義和自我修正的過(guò)程，是話語(yǔ)建構(gòu)的結(jié)果[2]。大量醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料的整理發(fā)現(xiàn),話語(yǔ)是建構(gòu)醫(yī)者身份的重要工具，而醫(yī)者多元身份的轉(zhuǎn)換是影響醫(yī)患溝通有效性的重要因素。

1 醫(yī)生身份建構(gòu)研究進(jìn)展

1.1國(guó)外研究概述 20世紀(jì)60年代，身份理論成為國(guó)外微觀社會(huì)學(xué)研究的重要內(nèi)容，研究主要有以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)生身份的多元性研究。認(rèn)為醫(yī)生是門診溝通、醫(yī)學(xué)檢查、疾病醫(yī)治、健康影響評(píng)估(health impact assessment，HIA)、成本控制等系列功能的綜合執(zhí)行者，患者的性別、性格、氣質(zhì)、性取向心理等對(duì)醫(yī)生醫(yī)療信息搜集、診斷用藥有重要影響，醫(yī)生必須構(gòu)建起多重身份。(2)醫(yī)生與患者所扮演的社會(huì)角色關(guān)系，以及這種角色關(guān)系在醫(yī)療服務(wù)中的影響力研究。認(rèn)為醫(yī)生在溝通中需要呈現(xiàn)多種身份以達(dá)到不同的交際目的。如分析醫(yī)生運(yùn)用非語(yǔ)言方式建立的醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者病情的揭示作用。Barone等[3]的研究還證明了醫(yī)生在幫助患者敘事的同時(shí)可建構(gòu)起自身的身份認(rèn)同。(3)關(guān)于醫(yī)生職業(yè)化形成(professional identity formation,PIF)過(guò)程和方式的研究。如幫助醫(yī)學(xué)生完成醫(yī)學(xué)PIF過(guò)程，讓學(xué)生在批判性的反思學(xué)習(xí)中獲得技能，并建構(gòu)所期望的職業(yè)身份?？傊瑖?guó)外關(guān)于醫(yī)生多元身份建構(gòu)的研究非常細(xì)致，深入到醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)生職業(yè)化培養(yǎng)有著重要的指導(dǎo)意義。

1.2國(guó)內(nèi)研究概述 醫(yī)生身份建構(gòu)的研究國(guó)內(nèi)主要有三個(gè)方面：(1)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)關(guān)于現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)生角色身份內(nèi)涵的研究。認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)生角色身份多元復(fù)雜，醫(yī)生對(duì)自己多元角色身份認(rèn)識(shí)不夠，角色實(shí)踐差。如《醫(yī)生的角色定位》《論醫(yī)療制度變革時(shí)期的醫(yī)生角色沖突》。(2)從敘事學(xué)角度，借助文學(xué)分析方法，引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)療情景，轉(zhuǎn)換構(gòu)建身份進(jìn)行疾病敘事，提高醫(yī)生傾聽、訴說(shuō)疾病的醫(yī)學(xué)敘事能力研究。如《從“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”到“敘事醫(yī)學(xué)”》《臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路---兼談敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義》《以敘事醫(yī)學(xué)提高臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力》。(3)從語(yǔ)用學(xué)角度研究醫(yī)生如何策略性地運(yùn)用語(yǔ)言，建構(gòu)凸顯醫(yī)者身份特征，實(shí)現(xiàn)交際需要。如《和諧管理模式下醫(yī)生多元身份的建構(gòu)》《醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生身份對(duì)醫(yī)患關(guān)系的管理》。但總體研究成果少，深度不夠，多偏向語(yǔ)言本體分析，缺乏對(duì)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)性。

2 我國(guó)醫(yī)生身份建構(gòu)研究的路徑

2.1醫(yī)生語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換和語(yǔ)言變異方式的研究 語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換和語(yǔ)言變異是建構(gòu)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)者身份的重要方式。大量的會(huì)話語(yǔ)料分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的診斷治療主要有以下四個(gè)環(huán)節(jié)：醫(yī)生對(duì)患者的病痛敘事進(jìn)行理解(敘事感知)，醫(yī)生將患者的病痛敘事轉(zhuǎn)換成醫(yī)學(xué)敘事(敘事建構(gòu))，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)敘事(病例)基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷分類(敘事分類)，醫(yī)生在患者醫(yī)學(xué)敘事基礎(chǔ)上分析得出診斷結(jié)論(敘事實(shí)踐)。因此，醫(yī)生的敘事本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)社會(huì)中不同知識(shí)間的(至少)3次語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換：(1)將患者疾病陳述轉(zhuǎn)寫成醫(yī)學(xué)主訴的語(yǔ)體轉(zhuǎn)換語(yǔ)碼；(2)將主訴轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)理論知識(shí)運(yùn)行的疾病診斷語(yǔ)碼；(3)將疾病原因與診斷治療方案告知給患者的解釋說(shuō)明語(yǔ)碼。在不同的階段，醫(yī)生是如何通過(guò)語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換將醫(yī)學(xué)語(yǔ)言進(jìn)行變異，3次語(yǔ)碼轉(zhuǎn)換的表現(xiàn)形式是否有規(guī)律可循，值得進(jìn)一步探究。

2.2理解闡釋患者疾病意義的敘事研究 理解闡釋患者的疾病敘事是建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)者身份的主要途徑。醫(yī)療服務(wù)者是患者對(duì)醫(yī)生的基本要求，也是最難得到患者認(rèn)同的身份。醫(yī)患會(huì)話具有多元交際目的，以患者語(yǔ)言為關(guān)注點(diǎn)，分析患者病痛敘事方式的選擇及其目的；患者對(duì)不同生活事件的解釋和意義；患者的經(jīng)驗(yàn)、文化與敘事間的關(guān)系；患者家屬等相關(guān)社會(huì)關(guān)系人對(duì)患者疾病的闡釋；患者正常社會(huì)生活被檢查和治療的醫(yī)療生活取代后的認(rèn)知和理解等。醫(yī)者只有明確患者話語(yǔ)行為的目的，將醫(yī)學(xué)敘事與患者疾病敘事對(duì)接，才能建構(gòu)起醫(yī)療服務(wù)者的身份。

2.3禮貌性原則的語(yǔ)用學(xué)研究視角 道德是醫(yī)學(xué)不可分割的部分，道德者身份可視為醫(yī)者預(yù)存身份。禮貌性話語(yǔ)是構(gòu)建和凸顯這一身份的重要語(yǔ)言技巧。如醫(yī)生對(duì)患者身份的順應(yīng)方式，委婉語(yǔ)的使用場(chǎng)合，否定句的倫理表達(dá)，醫(yī)生如何將篩選抉擇有效告知患者，醫(yī)生對(duì)患者尊重的言語(yǔ)和非言語(yǔ)行為方式等。當(dāng)然，禮貌不僅僅反映在語(yǔ)言層面，它還是社會(huì)實(shí)踐的體現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)于禮貌的理解及自我反思在醫(yī)患會(huì)話的建構(gòu)中也起著重要的作用[4]。因此，在分析禮貌話語(yǔ)時(shí)，要結(jié)合文化背景和語(yǔ)境，分析如性別、階層等社會(huì)因素對(duì)于禮貌實(shí)踐有什么樣的影響，對(duì)醫(yī)生身份的建構(gòu)有什么重要意義[5]。

2.4修辭性話語(yǔ)的社會(huì)語(yǔ)言學(xué)研究視角 修辭性話語(yǔ)是建構(gòu)醫(yī)生健康教育者和管理者身份的技巧。醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和我國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)化進(jìn)程的推進(jìn)，給醫(yī)生的身份建構(gòu)帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料顯示，在心血管內(nèi)科、糖尿病?？?、產(chǎn)前診斷等，醫(yī)生健康教育者和管理者的身份尤為重要，甚至與醫(yī)療者身份重合，但語(yǔ)言表現(xiàn)卻不相同。醫(yī)生經(jīng)受著患者從網(wǎng)絡(luò)、電視、書籍、電話醫(yī)療咨詢等非專業(yè)渠道獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)的挑戰(zhàn)。如何根據(jù)環(huán)境選擇表述方式，用通俗的話語(yǔ)進(jìn)行健康指導(dǎo)；如何策略性地選擇話語(yǔ)解釋疾病，糾正患者理解偏差，是醫(yī)患會(huì)話模塊中不可缺少的部分，也是醫(yī)學(xué)職業(yè)化過(guò)程中必須掌握的內(nèi)容。

3 醫(yī)生身份建構(gòu)研究的方法

3.1會(huì)話分析法 會(huì)話分析法是一種社會(huì)學(xué)研究方法，其基本原則是“下一話輪證明程序”，即利用交談?wù)叩南乱粋€(gè)話輪找出他對(duì)前一個(gè)話輪的理解。運(yùn)用該方法必須搜集一定數(shù)量的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料。需要提醒的是，在搜集醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料時(shí)，要有相關(guān)的倫理審核，獲得醫(yī)生和患者的知情同意書。

3.2敘事研究法 敘事研究法是文學(xué)、符號(hào)學(xué)等領(lǐng)域的重要研究方法，致力于研究敘事表征的邏輯、原理和實(shí)踐[6]。在醫(yī)生身份建構(gòu)研究中，把醫(yī)患會(huì)話看做一個(gè)個(gè)故事，分析患者和醫(yī)生關(guān)于病痛故事是如何通過(guò)敘事被組織起來(lái)，目的是解釋醫(yī)生的話語(yǔ)與身份建構(gòu)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

3.3語(yǔ)用學(xué)研究方法 語(yǔ)用學(xué)研究方法研究語(yǔ)言使用者將語(yǔ)句和恰當(dāng)?shù)厥褂迷撜Z(yǔ)句的語(yǔ)境結(jié)合起來(lái)的能力的新興學(xué)科[7]。語(yǔ)用學(xué)有相當(dāng)成熟豐富的理論，是醫(yī)生身份建構(gòu)研究的重要視角。如有學(xué)者提出從5個(gè)方面開展身份建構(gòu)研究，對(duì)醫(yī)生身份建構(gòu)研究非常具有指導(dǎo)性，值得借鑒。除了以上常規(guī)的研究方法外，還可以從建構(gòu)主義、符號(hào)互動(dòng)理論、文化人類學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、傳播學(xué)等學(xué)科角度進(jìn)行研究，如Karen[8]闡述了交際者運(yùn)用話語(yǔ)行為，呈現(xiàn)自我，建構(gòu)情景身份，解決人際交往問(wèn)題的研究方法，都值得嘗試。

4 我國(guó)醫(yī)生身份建構(gòu)的考量指標(biāo)

目前我國(guó)醫(yī)生身份建構(gòu)存在的主要問(wèn)題：(1)臨床醫(yī)生對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)生的角色內(nèi)涵不理解，還停留在單一的技術(shù)角色實(shí)踐上；(2)醫(yī)療管理部門在進(jìn)行繼續(xù)教育時(shí)缺少對(duì)醫(yī)生關(guān)于醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；(3)缺少對(duì)醫(yī)生身份建構(gòu)方式方法的深入研究，無(wú)可指導(dǎo)、可操作的指南。醫(yī)生身份建構(gòu)需要貫穿于醫(yī)學(xué)職業(yè)化的全過(guò)程，依據(jù)我國(guó)社會(huì)文化特點(diǎn)，我國(guó)醫(yī)生身份建構(gòu)可以從以下幾個(gè)方面考量：(1)醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)屬性的認(rèn)識(shí)水平。如對(duì)醫(yī)學(xué)史的掌握程度，對(duì)醫(yī)學(xué)與社會(huì)、環(huán)境關(guān)系的辯證認(rèn)識(shí)能力，對(duì)醫(yī)學(xué)目的再認(rèn)識(shí)等。(2)對(duì)醫(yī)生職業(yè)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)水平。如對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)價(jià)值、醫(yī)生品質(zhì)、醫(yī)生職業(yè)精神的認(rèn)識(shí)程度等。(3)對(duì)醫(yī)學(xué)本元概念的認(rèn)識(shí)水平。如對(duì)生命、疾病、健康、治療等概念的理解程度。(4)對(duì)醫(yī)療技術(shù)掌握和熟練水平。(5)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理原則的理解和運(yùn)用水平。(6)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的處理水平。如對(duì)患者疾病痛苦的感受程度及與患者溝通時(shí)語(yǔ)言的準(zhǔn)確程度等。

新的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的運(yùn)行，使得我國(guó)醫(yī)生在醫(yī)患交際過(guò)程中，既要全力塑造醫(yī)療技術(shù)專家的身份，還必須通過(guò)言語(yǔ)行為建構(gòu)呈現(xiàn)出道德者、服務(wù)者、教育者、管理者等多重身份，才能滿足患者對(duì)職業(yè)化醫(yī)生的角色期待。尤其是2015年我國(guó)全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，目的是提高醫(yī)生的職業(yè)化水平，在職業(yè)化培訓(xùn)過(guò)程中，醫(yī)生如何通過(guò)話語(yǔ)實(shí)踐，建構(gòu)不同身份，呈現(xiàn)行為動(dòng)機(jī)、精神態(tài)度、價(jià)值信仰， 實(shí)現(xiàn)有效溝通，實(shí)踐角色內(nèi)涵是必須解決的一個(gè)問(wèn)題，因此，醫(yī)生身份建構(gòu)研究必須得到重視和加強(qiáng)。

[1]王茜，隆娟．從查房會(huì)話語(yǔ)料看醫(yī)生角色特點(diǎn)[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(21)：46-49,65．

[2]凌海衡．何為身份認(rèn)同研究?[J]．文化研究，2014，1(2)：60-72．

[3]Barone SM，Lazzaro-Salazar M．'Forty bucks is forty bucks':an analysis of a medical Doctor′s professional identity[J]．Language Communication，2015，43：27-34．

[5]Schneider KP，Barron A，任育新，等．《變異語(yǔ)用學(xué)》介紹[J]．當(dāng)代語(yǔ)言學(xué)，2012，14(2)：190-193．

[6]Huhn P，Meister JC，Pier J，et al．Handbook of narratology[M]．2ed．New York:De Gruyte，2009：329．

[7]何自然，冉永平．新編語(yǔ)用學(xué)概論[M]．長(zhǎng)沙：湖南教育出版社，2009：9．

[8]Karen T．Everyday talk:building and reflecting identities[M]．2nd ed．NY：Guilford Press，2013．

2016年教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金資助項(xiàng)目 (16YJAZH056)；2015年湖北省教育廳人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基金資助項(xiàng)目(15D080)。

王茜(1968-)，教授，碩士，主要從事醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究。

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B

1671-8348(2017)29-4169-02

2017-03-24

2017-06-23)

統(tǒng)計(jì)資料類型

統(tǒng)計(jì)資料共有三種類型：計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料。按變量值性質(zhì)可將統(tǒng)計(jì)資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計(jì)量資料，指通過(guò)度量衡的方法，測(cè)量每一個(gè)觀察單位的某項(xiàng)研究指標(biāo)的量的大小，得到的一系列數(shù)據(jù)資料，其特點(diǎn)為具有度量衡單位、多為連續(xù)性資料、可通過(guò)測(cè)量得到，如身高、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、某一物質(zhì)在人體內(nèi)的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料。計(jì)數(shù)資料為將全體觀測(cè)單位(受試對(duì)象)按某種性質(zhì)或特征分組，然后分別清點(diǎn)各組觀察單位(受試對(duì)象)的個(gè)數(shù)，其特點(diǎn)是沒(méi)有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據(jù)患者性別將受試對(duì)象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計(jì)數(shù)資料。等級(jí)資料是介于計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料之間的一種資料，可通過(guò)半定量的方法測(cè)量，其特點(diǎn)是每一個(gè)觀察單位(受試對(duì)象)沒(méi)有確切值，各組之間僅有性質(zhì)上的差別或程度上的不同，如根據(jù)某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效或死亡。