胡潤武

(南陽市第一人民醫(yī)院骨一科,河南南陽 473000)

經(jīng)三角肌+肱肌分離入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)內(nèi)固定治療肱骨干骨折的臨床療效

胡潤武

(南陽市第一人民醫(yī)院骨一科,河南南陽 473000)

肱骨骨折；三角??；肱??；經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板

肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定時，手術(shù)入路通常采用上臂外側(cè)或后方切口，常需要顯露橈神經(jīng)，鋼板也需要置于橈神經(jīng)深層，操作過程容易出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。由于上臂內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)側(cè)切口在臨床上應(yīng)用較少。本研究在上臂前外側(cè)切口基礎(chǔ)上，采用經(jīng)三角肌+肱肌分離入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技術(shù)內(nèi)固定治療肱骨干骨折42例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月至2015年12月本院收治的肱骨干骨折患者42例，其中男27例、女15例，年齡24～67歲，根據(jù)骨折AO分型：A型9例、B型19例、C型14例。11例患者伴有不同程度橈側(cè)手指麻木、拇指背伸乏力等，但均無垂腕、手指感覺缺失等明確橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)?；颊呤軅潦中g(shù)時間2～7 d，術(shù)前均采用臨時固定，并注意觀察患肢末梢循環(huán)，以及手、腕感覺運(yùn)動情況。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，患者取沙灘椅位患肢中立位，在肩峰下至肱骨外上髁畫“7”字弧形線，沿弧線在近端三角肌前外側(cè)行5～7 cm寬切口，切開三角肌筋膜，通過三角肌前側(cè)內(nèi)、中亞部肌縫鈍性分離出腋神經(jīng)前支主干及其伴行的血管束，分離并保護(hù)該神經(jīng)血管束，顯露骨膜，向下分離顯露肱骨三角肌止點(diǎn)上方，充分顯露肱骨干上段。在上臂中段前外側(cè)沿肱肌體表投影，在肱肌正中做5～7 cm縱向切口，從肱肌正中縱行鈍性劈開，至肱骨骨膜層。用骨膜剝離器緊貼肱骨前外側(cè)骨面自上向下經(jīng)三角肌止點(diǎn)剝離出鋼板放置隧道，至肱肌切開處。通過對抗?fàn)恳龔?fù)位，復(fù)位時注意保持肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，并維持肱骨頭后傾角，復(fù)位后臨時克氏針固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，經(jīng)三角肌側(cè)沿制備的隧道插入肱骨接骨板，經(jīng)三角肌止點(diǎn)插入肱肌下，接骨板置于肱骨干前外側(cè)面，根據(jù)骨折固定需要，選擇合適長度的接骨板，近、遠(yuǎn)端選用螺釘間斷固定。C臂機(jī)透視證實(shí)骨折處對位、對線良好，無成角及旋轉(zhuǎn)畸形，檢查肩關(guān)節(jié)活動良好，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患肢懸吊固定，48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)換藥、拆線。記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、平均住院時間、術(shù)后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈伸范圍。手術(shù)2～3 d后開始肩、肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。3周后逐漸開始主動功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)主要行屈伸、旋轉(zhuǎn)等鍛煉。肩關(guān)節(jié)主要做鐘擺樣運(yùn)動及前屈、外旋鍛煉。患者術(shù)后前3個月每月來院隨訪，行X射線檢查，觀察骨折位置情況，患肢功能恢復(fù)情況，記錄術(shù)后6個月肩肘關(guān)節(jié)活動度，按Rodriguez-Merchan標(biāo)準(zhǔn)評定肩肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得6～18個月隨訪，所有患者骨性愈合，愈合時間3～5個月，均無切口感染、骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)屈曲125°～150°，伸直0°～5°，肩關(guān)節(jié)外展均能達(dá)到90°～120°，上舉120°～170°。根據(jù)Rodriguez標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)33例，良9例。

3 討 論

在肱骨骨折手術(shù)治療的過程中，保護(hù)腋神經(jīng)、橈神經(jīng)，避免醫(yī)源性損傷是治療的關(guān)鍵。肱骨干骨折閉合手法復(fù)位橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，長期制動，肩肘關(guān)節(jié)功能差。切開復(fù)位可以較好地顯露橈神經(jīng)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而肱骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端精確鎖定往往需要磁力導(dǎo)航等設(shè)備實(shí)現(xiàn)，由于條件限制，多數(shù)基層醫(yī)院肱骨髓內(nèi)釘開展較少。經(jīng)三角肌+肱肌分離入路治療肱骨骨折既可以有限切開復(fù)位、減少創(chuàng)傷，又能較好地避開橈神經(jīng)、腋神經(jīng)等損傷，可以作為介于傳統(tǒng)切開復(fù)位和髓內(nèi)釘固定技術(shù)之間的補(bǔ)充治療方式。

傳統(tǒng)的上臂前外側(cè)切口肱肌、肱橈肌間隙入路，以及后方切口、劈開肱三頭肌入路，通常需要暴露橈神經(jīng)，且肱骨外側(cè)或后側(cè)植入鋼板時也容易造成橈神經(jīng)壓迫或牽拉[1]。肱肌分離入路在傳統(tǒng)前外側(cè)切口基礎(chǔ)上，避開肱肌和肱橈肌間隙，從肱肌劈開入路，無需解剖橈神經(jīng)，從而避開橈神經(jīng)，為MIPO技術(shù)鋼板植入提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。對于肱骨上段，由于腋神經(jīng)通過三角肌，為避開腋神經(jīng)，以往常規(guī)入路為三角肌胸大肌入路，手術(shù)需將三角肌從肌間隙處向外牽引，廣泛暴露，手術(shù)切口大，術(shù)后功能鍛煉時依從性差，且由于失去外層肌肉的包繞復(fù)位作用，手術(shù)復(fù)位時間長，出血量也多，創(chuàng)傷大[3]。劉百偉等[4]報(bào)道，經(jīng)三角肌分離入路鎖定鋼板微創(chuàng)治療肱骨近端骨折,但未細(xì)述三角肌分離間隙。通過解剖20具成年國人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，在三角肌前側(cè)中、內(nèi)1/3交界處有一肌肉間隙，即三角肌前側(cè)中內(nèi)亞部間隙，腋神經(jīng)在此間隙走行的位置較恒定，神經(jīng)干較為粗大，無明顯分支，肉眼容易辨識，且此間隙內(nèi)無其他重要血管神經(jīng)通過；通過模擬三角肌前中亞部間隙入路植入鋼板，經(jīng)此間隙向下擴(kuò)展至上臂前外側(cè)時，保護(hù)好此神經(jīng)分支后，可以避免其他進(jìn)入三角肌腋神經(jīng)分支損傷，為三角肌切開入路植入鋼板提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]。

本研究采用三角肌前中亞部肌縫入路，分離保護(hù)好腋神經(jīng)前支主干及其伴行的血管束后，向下分離顯露肱骨三角肌止點(diǎn)，鋼板遠(yuǎn)端通過三角肌止點(diǎn)與肱肌交界處插入肱肌下，即可以到達(dá)遠(yuǎn)端肱肌分離切口。Gardner等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干下緣有53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)的距離，在手術(shù)過程中微創(chuàng)復(fù)位及經(jīng)皮鋼板置入有可操作的空間。并且肱骨干前側(cè)骨面平整，表面覆蓋三角肌和肱二頭肌，沒有重要的血管和神經(jīng)通過，適合鋼板放置[7]。Korkmaz等[8]報(bào)道，肱骨近端骨折治療與傳統(tǒng)三角肌胸大肌入路相比，三角肌分離入路獲得較好的早期臨床效果和內(nèi)固定穩(wěn)定性。Edwards等[9]通過生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，肱骨鎖定鋼板具有較好的生物力學(xué)特性，在側(cè)方應(yīng)力、軸向旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、固定強(qiáng)度等方面鎖定鋼板是最穩(wěn)定的固定措施。利用鎖定鋼板優(yōu)勢，可在最少干預(yù)骨折端血供的前提下達(dá)到骨折復(fù)位和穩(wěn)定固定的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過三角肌止點(diǎn)處通道植入的鎖定鋼板與肱骨皮質(zhì)形態(tài)貼敷較好，鋼板近段被三角肌覆蓋，遠(yuǎn)段埋在肱肌肌纖維下，與橈神經(jīng)無直接接觸。鋼板放置長度有較大的選擇性，螺釘?shù)闹踩雲(yún)^(qū)域亦比較安全。采用鎖定鋼板可在較少剝離，較好的骨膜保護(hù)前提下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定。在具體手術(shù)中沿三角肌肌纖維方向縱行鈍性分離時，需注意腋神經(jīng)在三角肌下內(nèi)側(cè)的解剖走行特點(diǎn)。內(nèi)固定近端放置時不宜超過肱骨大結(jié)節(jié)，應(yīng)在肩峰2～3 cm以下放置，避免肩關(guān)節(jié)外展時發(fā)生肩峰撞擊[10]。注意維持肱骨正常的頸干角、肱骨頭高度和適度外旋位置。用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折，可減少骨折斷端血供的進(jìn)一步破壞，促進(jìn)早期愈合，但在技術(shù)上要求較高。橈神經(jīng)臂段卡壓征中，神經(jīng)在肱三頭肌外側(cè)頭和外側(cè)肌間隔處被卡壓者居多[11]。肱骨干中上段骨折采用三角肌+肱肌分離技術(shù)，由于鋼板置于肱肌深面，對前臂屈肌群的影響較小，本研究隨訪顯示患者肩、肘關(guān)節(jié)功能良好。

對于肱骨中下1/3段骨折，特別是移位嚴(yán)重者，橈神經(jīng)被近端骨片上的外側(cè)肌間隔所固定，活動度很小，橈神經(jīng)大多位于兩骨折端之間，或被骨折遠(yuǎn)端的移位直接頂壓[12]。對于伴有橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折或單純肱骨干中、下1/3段粉碎性骨折，不建議采用MIPO技術(shù)治療。

[1]馬維虎，徐榮明，馮樂玲．不同手術(shù)人路對肱骨中下段骨折治療的影響[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(2)：152-153．

[2]湯艷，黃立新，徐杰．上臂前正中切口前側(cè)入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折16例[J]．中華解剖與臨床雜志，2014，19(1)： 64-66．

[3]張巖，楊鐵毅，劉樹義，等．應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步分析[J]．中國矯形外科雜志，2009，17(12)：898-900．

[4]劉百偉，王暉，李云峰，等．經(jīng)三角肌分離人路鎖定鋼板微創(chuàng)治療肱骨近端骨折[J]．臨床骨科雜志，2010，13(6)：664-665．

[5]周國新，侯之啟，譚平先，等．模擬肩峰下前外側(cè)擴(kuò)展入路肱骨近端骨折復(fù)位內(nèi)固定的解剖學(xué)特點(diǎn)[J]．中國組織工程研究，2011，15(35)：6461-6465．

[6]Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS，et al．The exterded anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J]．Clin Orthop Relat Res，2005(434)：123-129．

[7]Livani B，Belangero WD．Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures[J]．Injury，2004，35(6)：587-595．

[8]Korkmaz MF，Erdem MN，Karakaplan M，et al．Comparison of lateral deltoid splitting and deltopectoral approaches in the treatment of proximal humerus fractures[J]．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2015，21(2)：113-118．

[9]Edwards SL，Wilson NA，Zhang LQ，et al．Two-part surgical neck fracture of the proximal part of the humerus.A biomechanical evaluation of two fixation techniques[J]．J Bone Joint Surg Am，2006，88(10)：2258-2264．

[10]陳拓，騰立初，溫科偉，等．鎖定鋼板與普通鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較[J]．臨床骨科雜志，2012，15(2)：176-178．

[11]林浩東，彭峰，陳德松．橈神經(jīng)臂段卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J]．中華手外科雜志，2004，20(4)：244-245．

[12]唐存貴，單云官，張玉和，等．橈神經(jīng)在肱骨中下段的損傷及應(yīng)用解剖學(xué)研究進(jìn)展[J]．解剖學(xué)研究，2003，25(3)：227-229.

胡潤武(1972-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.039

目的觀察經(jīng)三角肌+肱肌分離入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(MIPO)技術(shù)內(nèi)固定治療肱骨干骨折的臨床療效。方法選取2011年7月至2015年12月該院收治的肱骨干骨折患者42例，均采用經(jīng)三角肌+肱肌劈開入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后隨訪，X射線觀察骨折位置情況，同時觀察患肢功能恢復(fù)情況，記錄術(shù)后6個月肩肘關(guān)節(jié)活動度，并按Rodriguez-Merchan標(biāo)準(zhǔn)評定肩肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果42例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合。所有患者均隨訪6～18個月，均無切口感染、骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月根據(jù)Rodriguez標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)33例，良9例。結(jié)論三角肌+肱肌分離入路治療肱骨干骨折可較好地避免橈神經(jīng)和腋神經(jīng)損傷，且顯露方便、易于鋼板置入，臨床效果滿意。

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1671-8348(2017)29-4155-03

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2017-06-13)